Home » Туберкулёз » Алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину
Алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину

Алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину

С целью совершенствования диагностики малых форм внутригрудного туберкулёза у пациентов с гиперергической чувстви­тельностью к туберкулину было проведено кли ни ко-лабораторное и рентгенологическое обследование (компьютерная томогра­фия органов грудной клетки) 147 детей и подростков. В результате обследования локальный туберкулёз выявлен в 42,2% случа­ев, инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину установлено в 49,6%, парааллергическая реакция на туберкулин — в 8,2%.

Полученные результаты позволили разработать алгоритм обследования пациентов с гиперергической реакцией, который даёт возможность дифференцированного подхода к обследованию детей и подростков с гиперергической чувствительностью к тубер­кулину и способствует более ранней диагностике малых форм внутригрудного туберкулёза и более чёткому формированию групп диспансерного учёта (VI-Б, 0 группы), в том числе помогает из числа детей с аллергопатологией выделить пациентов с парааллергической реакцией на туберкулин.

В период ухудшения эпидемической ситуации по туберкулёзу значительно увеличилась доля гиперергических реакций при туберкулиновых пробах у детей и подростков [1-4, 6, 7, 9]. На фоне превентивной химиотерапии снижение чувстви­тельности к туберкулину стало происходить более медленными темпами (за 6, а не за 3 мес.). Как отмечают авторы, это связано с наличием малых форм туберкулёза, не диагностированного на момент обследования [3, 9]. При тщательном кли­нико-рентгенологическом обследовании детей с гиперергической чувствительностью к туберкули­ну активный туберкулёз органов дыхания выяв­ляют в 66,4-79,2% случаев, в том числе туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов в 75,5-89,9% [2,5, 6, 7,8].

Цель исследования — совершенствование диаг­ностики малых форм внутригрудного туберкулёза у пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Материалы и методы

В исследование были включены 147 пациен­тов в возрасте от 4 до 17 лет с гиперергической чувствительностью к туберкулину как уже наб­людающихся в противотуберкулёзных диспансе­рах (ПТД) г. Москвы по VI-Б (22 человека) или

IV группе (27 человек) диспансерного учёта, так и впервые направленных (98 человек) из общей лечебной сети после проведения массовой тубер- кулинодиагностики.

Распределение пациентов по возрастным кате­гориям было следующим: 4-6 лет — 41 (27,9%) чело­век, 7-9 лет — 46 (31,3%), 10-12 лет — 36 (24,6%), 13-14 лет — 12 (8,1%), 15-17 лет — 12 (8,1%). Соотно­шение мальчиков и девочек было равное: 77 (52,4%) мальчиков, 70 (47,6%) девочек.

У 118 (80,3%) пациентов впервые выявили гиперергическую реакцию: вираж туберкули­новых проб — у 22 (15%) человек; усиление туберкулиновой чувствительности до гиперер­гической за последний год — у 96 (65,3%). У 29 (19,7%) человек наблюдали сохранение ги­перергической реакции к туберкулину в течение

1-     3 лет подряд.

Все дети и подростки имели результаты тради­ционного рентгенологического исследования (об­зорная рентгенограмма, томограммы через про­екции корней лёгких, 3 среза). Достоверных пато­логических изменений на рентгенотомограммах не выявлено.

Поводами для направления на обследование служили наличие 1-2 косвенных рентгенологиче­ских признаков увеличения внутригрудных лим­фатических узлов (1-й поток — 116 человек) и подозрение на парааллергическую реакцию на туберкулин (ПАА) (2-й поток — 31 человек). При этом основной целью обследования являлось выявление больных туберкулёзом из общей груп­пы пациентов.

Все пациенты обследованы по одному плану. Проводили тщательный сбор анамнеза жизни и болезни, уточняли сведения о регулярности проведения и результатах массовой туберкули- нодиагностики. Большое внимание уделяли сбору эпиданамнеза. У пациентов, имеющих контакт с больным туберкулёзом, уточняли дав­ность контакта, тип контакта. Проводили оцен­ку клинической симптоматики и степени её выраженности.

Лабораторная диагностика включала проведе­ние клинического анализа периферической крови, мочи, определение уровня содержания в крови белков острой фазы воспаления (альфа-1 — проте- азный ингибитор, гаптоглобин), микробиологиче­ские методы исследования диагностического материала на обнаружение микобактерий тубер­кулёза (МБТ).

Всем пациентам проводили компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки. Этот метод был выбран как наиболее информативный для диагностики малых форм внутригрудного туберкулёза.

Пациенты с аллергическими заболеваниями (31 человек) были дополнительно обследованы у аллерголога с проведением иммунологического исследования венозной крови на аллергены и определение уровня иммуноглобулина IgE.

Статистическую обработку материала про­водили с помощью компьютерной программы для статистического анализа «Биостатистика». При статистической обработке материала учи­тывали средние величины и их ошибки. Дос­товерность разницы средних величин и показа­телей оценивали с помощью /-критерия, учи­тывая различия с достоверностью 95% и выше (р < 0,05).

Результаты и обсуждение

Результаты проведённого исследования пока­зали, что из 147 пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину у 62 (42,2%) выявлен локальный туберкулёз (из 1-го потока — 51 человек, из 2-го потока — 11), у 85 (57,8%) пациентов туберкулёз был исключён.

Дети с установленным диагнозом туберкулёза были госпитализированы для проведения лече­ния в детское отделение ГУ ЦНИИТ РАМН. При этом на момент выявления локального туберку­лёза в ПТД г. Москвы наблюдались: по VI-Б груп­пе — 10 человек, по IV группе — 12.

Среди клинических форм у 43 (69,4 ± 7,0%) больных преобладал туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, несколько реже встречался очаговый туберкулёз — у 12 (19,3 ± 5,0%) и первич­ный туберкулёзный комплекс — у 7 (11,3 ± 4,0%) человек.

Очаговые изменения в лёгочной ткани имели первичный генез и представляли собой наличие лёгочного компонента без поражения внутри­грудных лимфатических узлов (по типу непол­ного первичного комплекса). У 29 (67,4%) боль­ных туберкулёзом внутригрудных лимфатиче­ских узлов процессы носили односторонний характер, у 33 (76,7%) отмечалось поражение более 2 групп ВГЛУ. Благодаря высокой разре­шающей способности метода компьютерной томографии удалось выявить туберкулёзные изменения, которые не визуализировались при традиционном рентгенологическом исследова­нии за счёт малых размеров (от 4-5 до 8-10 мм) внутригрудных лимфатических узлов (парааор- тальная, бифуркационная, парапищеводная, рет- рокавальная, паравазальная группы). Компью­терная томография позволила оценить структу­ру лимфатических узлов и состояние периноду- лярной клетчатки. Благодаря КТ нам удалось выявить очаги в лёгочной ткани размерами менее 5 мм и расположенные в труднодоступных для визуализации зонах при линейном рентгенологи­ческом исследовании (расположенные субпле- врально, вблизи срединной тени, в наддиафраг- мальных отделах).

У 40 (64,5 ±6,1%) человек туберкулёзные про­цессы во внутригрудных лимфатических узлах и лёгочной ткани были выявлены на этапе обратного развития туберкулёзных изменений (фаза уплот­нения и неполной кальцинации). У 22 (35,5 ±6,1%) больных (каждого третьего) процесс носил ин- фильтративный характер. Бактериовыделителей среди больных туберкулёзом не было (методом бактериоскопии и посева).

У 20 пациентов из числа здоровых инфициро­ванных МБТ (85 человек) сохранялось подозре­ние на наличие парааллергической реакции на туберкулин. Этим детям по назначению аллерго­лога проводили необходимую терапию (антигиста- минные, мембраностабилизирующие препараты, противовоспалительная терапия, пациентам с бронхиальной астмой — ингаляционные глюкокор- тикоиды). Повторную туберкулинодиагностику осуществляли в индивидуальном порядке и с предварительной подготовкой, включающей гипо- аллергенную диету, назначение сорбентов за 5 дней до проведения пробы и антигистаминных препаратов за 3 дня до пробы и 3 дня после прове­дения пробы. Наряду с этим учитывали сезон вре­мени года, период последнего обострения аллерги­ческого заболевания, эффект от проводимой базо­вой терапии. В результате у 12 пациентов отмечали снижение туберкулиновой чувствительности в среднем с 19,8 ± 2,8 до 10,5 ± 1,5 мм (р < 0,05), что позволило подтвердить парааллергическую реак­цию на туберкулин.

Необходимо отметить, что доля лиц с пара- аллергическими реакциями на туберкулин в целом была невелика (12 человек из 147; 8,2%), но среди пациентов с аллергическими заболева­ниями оказалась в 4,7 раз выше (12 человек из 31; 38,7%).

В 8 случаях характер туберкулиновой пробы не изменился (до подготовки 19,7 ± 3,5 мм, после — 18,8 ± 2,3 мм), а у 3 детей появилась экс­судативная реакция на месте введения туберку­лина. Данные пациенты имели аллергические заболевания лёгкой степени с нормальными показателями иммунологического исследова­ния (нормальный уровень содержания IgE и отсутствие аллергенов в венозной крови). Последнее обострение аллергического заболева­ния отмечалось за 8-10 мес. до постановки про­бы Манту с 2 ТЕ. Ранее превентивную химиоте­рапию этим детям не проводили. Опираясь на эти факты, гиперчувствительность к туберкули­ну у данных пациентов была расценена как инфекционная. Эти дети включены в группу инфицированных МВТ с гиперергической чув­ствительностью к туберкулину.

Инфицирование МВТ с гиперергической чув­ствительностью к туберкулину было установлено у 73 человек: у 8 пациентов с аллергопатологией из 2-го потока и у 65 — из 1-го потока. Данным пациентам была проведена превентивная химио­терапия в течение 3 мес. двумя противотуберку­лёзными препаратами (изониазид + пиразинамид). Во всех случаях отмечали снижение туберкулино­вой чувствительности. Данные пациенты были сняты с учёта через 12 мес. наблюдения.

Таким образом, результаты исследования показали, что из 147 пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину у 62 (42,2%) выявлен локальный туберкулёз, у 73 (49,6%) уста­новлено инфицирование МВТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, у 12 пациентов (8,2%) — парааллергическая реакция на туберку­лин. Результаты обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберку­лину представлены на рис. 1.

 

 

 

 

Установлена парааллергическая реакция на туберкулин — 12 чел. (8,2%)

Рис. 1. Результаты обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину


 

 

Обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов с предполагаемой парааллергической реакцией на туберкулин (31 человек) локальный туберкулёзный процесс был выявлен в 35,5% слу­чаев, установлен специфический характер гиперер­гической чувствительности у 25,8% пациентов.

Для определения показаний к проведению КТ органов грудной клетки были оценены кли­нико-лабораторные проявления у больных ту­беркулёзом, инфицированных МВТ, и пациентов с ПАА (см. таблицу).

Так, симптомы интоксикации достоверно ча­ще определяли у больных (83,9 ± 4,7%) по сравне­нию с инфицированными МВТ (42,5 ± 5,8%) и с пациентами с ПАА (33,3 ± 13,6%), р < 0,001. Ин­токсикационный синдром был выражен незначи­тельно, имел смешанный характер и проявлялся астеноневротическими реакциями (раздражитель­ность, утомляемость, снижение аппетита).

Изменения в гемограмме чаще отмечали у пациентов с ПАА (75,0 ± 12,5%), чем у больных туберкулёзом (22,6 ± 5,3%) и инфицированных МВТ (10,9 ± 3,6%), р < 0,002; р < 0,001. Это свя­зано с наличием эозинофилии у большинства па­циентов с ПАА.

Повышение уровня оц-АТ достоверно чаще отмечено у больных туберкулёзом (90,3 ± 3,8%) и пациентов с ПАА (66,7 ± 13,6%), чем у инфициро­ванных МВТ (19,2 ± 4,6%),/?< 0,004. Данный био­химический показатель является неспецифичным

 

i не может служить абсолютным диагностическим дению КТ органов грудной клетки, фитерием туберкулёза.                                                      Мы  провели  сравнительный  анализ                                                                                      частоты

Таким образом, полученные различия клини- встречаемости ведущих факторов риска заболевания

со-лабораторных показателей не позволили их туберкулёзом (эпидемические, социальные, медико-

юпользовать для определения показаний к прове- биологические). Данные представлены в таблице.

Таблица

Клинико-лабораторные проявления у больных туберкулёзом, инфицированных МБТ и пациентов с ПАА

 

Обследованные пациенты с гиперергической чувствительностью к туберкулину

Параметры

Больные туберкулёзом, 62 человека

Инфицированные МБТ, 73 человека

Пациенты с парааллергичес­кой реакцией на туберкулин, 12 человек

Эпидемические и социальные факторы риска заболевания туберкулёзом

Наличие социальных факторов

23

37,1 ±6,1%

17

23,3 ±4,9%

1

8,3 ± 8,0%

Наличие контакта с больным

20

18

 
туберкулёзом

32,2 ± 5,9%

24,6 ± 5,0%

 

Медико-биологические факторы

риска заболевания туберкулёзом
Наличие аллергических заболеваний

12

19,4 ±5,0%

18

24,6 ±5,0%

12

100%

Наличие соматической

41

40

6

патологии

66,1 ± 6,0%

54,8 ± 5,8%

50,0 ± 14,4%

Динамика туберкулиновых проб

Вираж туберкулиновых проб

13

21,0 ±5,2%

9

12,3 ±3,8%

-

Нарастание

чувствительности

38

61,3 ±6,2%

51

69,9 ±5,4%

7

58,3 ± 14,2%

Монотонная

11

13

5

чувствительность

17,7 ±4,8%

17,8 ±4,5%

41,7 ±14,2%

Клинико-лабораторные изменения

Наличие интоксикации

52

83,9 ±4,7%

31

42,5 ± 5,8%

4

33,3 ± 13,6%

Изменения в гемограмме

14

22,6 ± 5,3%

8

10,9 ±3,6%

9

75,0 ±12,5%

Повышение уровня агАТ

56

90,3 ± 3,8%

14

19,2 ±4,6%

8

66,7 ±13,6%

 

 

 

 

Как больные туберкулёзом, так и инфициро­ванные МБТ в равных соотношениях имели соци­альные (37,1 ± 6,1 и 23,3 ± 4,9% соответственно) и эпидемические (32,2 ± 5,9 и 24,6 ± 5,0% соответ­ственно) факторы риска. У пациентов с ПАА в единичных случаях отмечали социальные факто­ры (8,3 ± 8,0%) и ни в одном случае не был уста­новлен контакт с больным туберкулёзом.

У всех детей и подростков с ПАА (100%) и зна­чительно реже у больных туберкулёзом (19,4 ± 5,0%) и инфицированных МБТ (24,6 ± 5,0%) имели место аллергические заболевания, р < 0,001. Соматичес­кая патология встречалась в равном соотношении как у больных туберкулёзом (66,1 ± 6,0%), так и у инфицированных МБТ (54,8 ± 5,8%) и у пациентов с ПАА (50,0 ± 14,4%).

Оценка динамики туберкулиновых проб показа­ла, что пациенты с ПАА в 2,5 раза чаще (41,7 ± 14,2%) имели монотонную гиперергическую чувствитель­ность к туберкулину на протяжении 2-3 лет подряд, чем больные туберкулёзом (17,7 ± 4,8%) и инфици­рованные МБТ (17,8 ± 4,5%), различия не досто­верны, р = 0,1.

Таким образом, ведущие факторы риска заболе­вания туберкулёзом с одинаковой частотой встреча­лись среди пациентов с локальным туберкулёзом и среди здоровых инфицированных МБТ. Объяс­няется это тем, что включённые в исследование пациенты изначально составляли группу повышен­ного риска развития заболевания туберкулёзом.

В то же время у пациентов с ПАА обнаружен ряд различий по сравнению с больными туберку­лёзом и здоровыми инфицированными МБТ: отсутствие контакта с больным туберкулёзом и социальных факторов риска, наличие аллергиче­ских заболеваний в 100% случаев и в 2,3 раза ча­ще (42%) наличие монотонной гиперергической чувствительности к туберкулину. Это позволило считать сочетание данных факторов определяю­щим при прогнозировании парааллергической реакции на туберкулин.

Полученные результаты исследования позво­лили предложить алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину (рис. 2).

Данный алгоритм составлен с учётом выяв­ленных различий в сравниваемых группах (боль­ные туберкулёзом, здоровые инфицированные МБТ, пациенты с ПАА) и направлен, в первую очередь, на выявление локального туберкулёза у пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Заключение

Применение разработанного алгоритма даёт возможность дифференцированного подхода к об­следованию детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину и способствует более ранней диагностике малых форм внутригруд- ного туберкулёза и более чёткому формированию групп диспансерного учета (VI-Б, 0 группы), в том числе помогает из числа детей с аллергопатологией выделить пациентов с парааллергической реакцией на туберкулин.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Кузьмина Инна Камильевна

ЦНИИ туберкулёза РАМН, детско-подростковый отдел.

107564, Москва, Яузская аллея, д. 2.

Тел.: 8 (499) 785-90-27.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Бекембаева Г. С., Серикбаева К. С., Утепкалиев М. М. и др. Анализ инфицированности и заболевания детей туберкулёзом в регионе с неблагополучной эпидемической ситуацией в период с 2001 по 2006 г. // Пробл. туб. — 2009. — № 1. — С. 27-30.
  2.  Бутыльченко О. В, Мастерова А. В. Частота локальных форм туберкулёза у детей и подростков с гиперергической реакцией на туберкулин в современных условиях // Противотуберкулёзная работа в Уральском и Волго-Вятском регионах. — Мат-лы научной сессии. — Екатеринбург, 2000. — С. 23-24.
  3.  Зоркалъцева Е. Ю. Дифференцированный подход к ранне­му выявлению и профилактике туберкулёза у детей и подро­стков в условиях патоморфоза его клинических форм: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. — Иркутск. — 2006.
  4.  Копылова И. Ф., Скороходова В. Д. Динамика инфицирован­ности туберкулёзом детского населения за 10 лет (1992-2001 гг.) // Медицина в Кузбассе. — 2002. — № 3. — С. 34-35.
  5.  Максимова Н. М. О гиперергической чувствительности к тубер­кулину детей и подростков // Пробл. туб. — 1983. — № 9. — С. 13-15.
  6.  Митинская Л. А. Туберкулёз у детей. — М. 2004. — 196 с.
  7.  Овсянкина Е. С. Проблемы туберкулёза у детей и подро­стков в условиях роста эндемии заболевания // Рус. мед. журнал. — 2002. — № 18. — С. 47-49.
  8.  Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Петракова И. Ю. и др. Клиническая и рентгенологическая характеристика впервые выявленного туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Пробл. туб. — 2007. — № 1. — С. 3-5.
  9.  Пискунова Н. Н. Состав детей с гиперергической чувстви­тельностью к туберкулину в динамике за 15 лет // Медицина в Кузбассе. — 2002. — № 3. — С. 36-37.

Comments are closed.

Scroll To Top