Home » Туберкулёз » БЦЖ-хондрит эпифиза большеберцовой кости у ребёнка в возрасте одного года
БЦЖ-хондрит эпифиза большеберцовой кости у ребёнка в возрасте одного года

БЦЖ-хондрит эпифиза большеберцовой кости у ребёнка в возрасте одного года

Представлены особенности клиники, лучевой диагностики и хирургического лечения поражения хрящевой части эпифиза большеберцовой кости, вызванного вакцинным штаммом микобактерий и не сопровождавшегося деструкцией собственно кост­ных структур у ребёнка в возрасте одного года.

Начальным звеном патогенеза костного тубер­кулёза является образование в кости специфиче­ской туберкулёзной гранулёмы в результате сли­яния специфических эпителиоидных бугорков в продуктивные конгломератные, подвергающиеся творожистому некрозу Образованию гранулёмы способствуют особенности местной микроцирку­ляции — обширность микроциркуляторного бас­сейна, замедленный кровоток и интимный контакт кровеносного русла с тканями, именно поэтому типичные очаги туберкулёзного поражения фор­мируются в тканях, хорошо кровоснабжаемых и богатых миелоидным красным костным мозгом — в телах позвонков, метафизах и эпифизах длинных трубчатых костей [1].

Традиционно считается, что хрящевая ткань эпифизов длинных трубчатых костей при тубер­кулёзе поражается вторично — в результате рас­пространения гранулёмы с подлежащей костной ткани ядра окостенения эпифиза либо со сторо­ны синовиальной оболочки суставов, что обычно подтверждается ретроспективной оценкой кли­нических и рентгенологических данных. Однако внедрение в клиническую практику современных методов лучевой диагностики позволяет усом­ниться в том, что указанные механизмы являются единственно возможными, что подтверждает наше наблюдение.

Ребёнок М. Н., 1 год 8 месяцев, заболел в сентя­бре 2011 г., когда появилась боль в правой нижней конечности, затем — хромота с последующим появ­лением отёка в области правого коленного суста­ва. Заболевание не сопровождалось повышением температуры. Клинический и биохимический ана­лизы крови, общий анализ мочи — без отклонений от возрастной нормы. При рентгенологическом исследовании коленных суставов патология не вы­явлена, данные проведённого через 2 нед. заболе­вания ультразвукового исследования (УЗИ) рас­ценены как «гонит» (выполнена пункция сустава, выпот не получен), ещё через 4 дня при повторном УЗИ была описана «деструкция проксимально­го эпифиза большеберцовой кости» (особенности деструкции в заключении не уточнены). К этому времени в верхней трети правой голени сформи­ровался абсцесс, при пункции которого получен жидкий гной, после чего проведено его вскрытие, что в совокупности расценено как атипичное тече­ние остеомиелита, хотя в посеве из гноя неспеци­фическая микрофлора не выделена.

Формирование свища на месте кожного разре­за послужило поводом к консультации фтизиатров по месту жительства ребёнка и последующей его госпитализации в отделение детской фтизиоосте- ологии и ортопедии Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии.

При поступлении — соматический статус ре­бёнка без особенностей. Местно — инфильтрация мягких тканей по переднемедиальной поверхно­сти верхней трети правой голени с наличием в цен­тре свища со скудным гноевидным отделяемым. Функция правого коленного сустава не нарушена.

Данные кожных и специфических серологи­ческих тестов с ППД свидетельствуют о нормер- гической поствакцинальной реакции: реакция на пробу Манту (ПМ) с 2 ТЕ — папула 10 мм, ПМУ, ПМУ1 — отр., отр., градуированная кожная про­ба — папула 5 мм, папула 3 мм, отр., отр., реакция на пробу с Диаскинтестом (22.11.2011 г.) — отр., РИГА ‘/4, РПК 4,0, РПГ 2,0, ИФА-туб — 0,194. При микроскопии отделяемого из свища микобактерии не обнаружены.

Анализ проведённых в клинике и представ­ленного архива рентгенограмм коленных суставов патологии костной ткани не выявил. Вместе с тем по данным УЗИ отмечены наличие мягкотканого образования по переднемедиальной поверхно­сти голени и поражение хряща проксимального эпифиза правой большеберцовой кости. Более чётко патология оценена по результатам магнит­но-резонансной томографии (МРТ), проведённой 24.11.2011 г., на которой поражение хрящевой ча­сти эпифиза визуализируется в виде узкого хода (рис. а, б, в; тонкая стрелка) глубиной 0,8 см в его переднем отделе, подходящего, но не затрагиваю­щего костное ядро окостенения и открывающегося в полость мягкотканого абсцесса (рис. а; толстая стрелка).

30.11.2011   г. провели оперативное вмешатель­ство: фистулоабсцессэктомию верхней трети пра­вой голени, резекцию хрящевого отдела прокси­мального эпифиза правой большеберцовой кости. При операции, выполненной из переднемедиаль­ного доступа с иссечением свища, обнаружен со­державший грануляционно-некротические ткани абсцесс, по удалении которого выявлен дефект хряща проксимального эпифиза большеберцовой кости в виде цилиндрического хода диаметром до 2 мм и глубиной до 1,0 см, заполненный патологи­ческими грануляциями. Резекция хряща проведе­на в пределах здоровой ткани.

Послеоперационный период протекал гладко, шов зажил первичным натяжением. Продолжили противотуберкулёзную терапию в режиме 2HRS с переходом на фазу продолжения HR.

По данным молекулярно-генетического иссле­дования (ПЦР) в операционном материале обна­ружили ДНК микобактерий туберкулёзного ком­плекса, идентифицированных как М. bovis — BCG. При микроскопии операционного материала кис­лотоустойчивые микобактерии не обнаружены; посевы на неспецифическую флору роста не дали. В посеве на микобактерии туберкулёза выделена культура микобактерий, принадлежащая к виду М. bovis — BCG. Гистологическое исследование операционного материала: фиброзная ткань с эпи- телиоидно-клеточными гранулёмами на разных этапах развития, лимфоидной инфильтрацией; грануляционная ткань с очагами казеозного не­кроза, единичными клетками Лангханса, воспали­тельной инфильтрацией.

Рис. Сагиттальный (а), фронтальный (б) и коронарные (ву г) МРТ — срезы коленных суставов.

Очаг в переднем отделе хрящевой части эпифиза правой большеберцовой кости, распространяющийся кпереди (тонкие стрелки) в обширное мягкотканое образование, открывающееся на коже по передневнутренней поверх­ности голени (толстые стрелки).

Срок послеоперационного наблюдения — 6 мес. без признаков обострения процесса.

Интерес представленного клинического на­блюдения обусловлен, на наш взгляд, нескольки­ми факторами:

1) нетипичное для туберкулёза длинной труб­чатой кости поражение хрящевой ткани эпифиза без деструкции костных структур свидетельствует о возможности отличного от «классического» ме­ханизма формирования первичного туберкулёз­ного очага в плоховаскуляризованном хрящевом отделе эпифиза;

2) ранее наблюдали 5 детей, первоначально оперированных по поводу изолированных по­ражений мягких тканей конечностей, у которых через 2-4 мес. после операции формировались ти­пичные костные очаги деструкции, при этом ре­троспективный анализ рентгенограмм подтверж­дал их отсутствие во время первой операции. Эти ситуации объясняли низкой чувствительностью рентгенографии для диагностики мелких костных очагов. Анализируемое наблюдение позволяет ре­комендовать при «изолированном» туберкулёзе мягких тканей проведение магнитно-резонансной томографии как метода, оптимального для визу­ализации мягких тканей и хряща (УЗИ остаётся методом скринингового исследования скелета). Компьютерная томография при этом является методом выбора в тех случаях, когда необходима оценка структурных изменений собственно кост­ной ткани.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Беллендир Э. Н. Патогенетические предпосылки к разра­ботке эволюционной классификации гематогенных («метастати­ческих») форм внелёгочного туберкулёза // Пробл. туб. — 1986. — № 8. — С. 64-68.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Першин Андрей Александрович

Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения детской фтизиоостеологии и ортопедии. 194223, г. Санкт-Петербург, 2-й Мичуринский пр., д. 12, корп. 3.

Тел./факс: 8 (812) 552-09-40,8 (812) 550-18-88.

Comments are closed.

Scroll To Top