Home » Туберкулёз » Чувствительность нового кожного теста (диаскинтеста®) при туберкулёзной инфекции у детей и подростков
Чувствительность нового кожного теста (диаскинтеста®) при туберкулёзной инфекции у детей и подростков

Чувствительность нового кожного теста (диаскинтеста®) при туберкулёзной инфекции у детей и подростков

В России был создан препарат для внутрикожной пробы Диаскинтест® — аллерген туберкулёзный рекомбинантный на основе специфичных для М. tuberculosis белков: ESAT-6 и CFP-10, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli. С целью определения чувствительности нового кожного теста при активной туберкулёзной инфекции были параллельно поставлены тесты с Диаскинтестом® и Манту с 2 ТЕ ППД-Л 300 детям и подросткам, больным туберкулёзом и наблюдаемым в группах риска в противотуберкулёзном диспансере.

Диаскинтест® показал высокую чувствительность не только при активном туберкулёзе, но и при скрытой, т. н. латентной тубер­кулёзной инфекции. Об этом свидетельствуют следующие данные. У больных туберкулёзом детей и подростков, получивших интенсивный курс химиотерапии, отмечают высокий процент (83,8%) положительных реакций на Диаскинтест®. Отрицательные тесты наблюдали только при наличии малых форм в стадии рассасывания. У детей, закончивших лечение, положительные реакции отмечали в 78,3%, причём у лиц, перенёсших туберкулёз внутригрудных лимфоузлов, отрицательные реакции наблюдали не ранее 18 мес. лечения. Наиболее высокая чувствительность Диаскинтеста® отмечена у детей в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции и при наличии семейного контакта с бактериовы делителям и (91,7%). У этих детей с наибольшей достоверностью можно судить о наличии латентной туберкулёзной инфекции, популяция которой в момент исследования находится в активном состоянии. У детей в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции, но без наличия семейного контакта с бактериовыделителями отме­чен более низкий процент положительных реакций на Диаскинтест® как до лечения (37,5%), так и после (10%), что свидетельству­ет, очевидно, о меньшей бактериальной нагрузке в организме ребёнка. У лиц с гиперергическими пробами на туберкулин выявлен высокий процент положительных реакций на Диаскинтест® (76,2%). В группе больных, получивших превентивную терапию, — только в 16,7%. У детей и подростков с длительной положительной реакцией на пробу Манту (в течение более 3 лет) в большин­стве случаев (97%) реакция на Диаскинтест® была отрицательной, поскольку в ранний период инфицирования, когда происходит размножение микобактерий в организме ребёнка, реакция на Диаскинтест® бывает положительной, но по прошествии 3 лет велика вероятность перехода инфекции в стадию персистирования — в это время реакция на Диаскинтест® становится отрицательной. Диаскинтест® не вызывает гиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ, что свидетельствует о его высокой специфичности. Не было положительных реакций и у лиц с неспецифическими заболеваниями лёгких.

Получение надёжного инструмента для ничена в своих возможностях, поскольку: выявления и диагностики туберкулёзной инфекции у детей является важнейшей задачей. нированных детей — с её помощью нельзя отличить Существующая туберкулинодиагностика огра- поствакцинальную от инфекционной аллергии,  причём поствакцинальная аллергия сохраняется после прививки в течение 10 лет и более [1,4,17];

2)       нельзя отличить активную туберкулёзную инфекцию от перенесённого в прошлом инфици­рования или локального туберкулёзного процесса — положительная реакция сохраняется многие годы [4, 19, 24, 32];

3)       обладает низкой чувствительностью при активном туберкулёзе — до 15-50% отрицательных реакций [20, 38, 40].

Результаты ряда исследований указывают на то, что при инфицировании заболевание развивается в течение первых 2 лет у 5% инфицированных, у остальных микобактерии переходят в стадию перси- стирования и сохраняются в организме в течение десятков лет [6,19,26]. М. tuberculosis кодирует около 4000 белков и меняет профиль генов, экспрессируе­мых для адаптации к окружающей среде, на разных стадиях инфекции и прогрессирования заболевания [6, И, 12, 14]. Два из наиболее полно описанных антигенов, пригодных для использования в диагно­стических целях (ESAT-6 и CFP-10), кодируются в зоне RD1 М. tuberculosis при размножении микобак­терий [5, 13, 39, 41]. В связи с их отсутствием в М. bovis BCG и большинстве микобактерий окру­жающей среды [21, 28] эти два белка использовали при разработке специфического диагностического теста, дифференцирующего инфекцию и вакцина­цию BCG [7,9,27]. Реакции Т-лимфоцитов пациен­тов на ESAT-6 и CFP-10 оказались высокочувстви­тельными и специфичными с точки зрения диффе­ренциации между больными туберкулёзом и неин- фицированными испытуемыми [6,9,17,18, 29]. Это нашло применение в новых тестах in vitro — IGRA (Interferon-gamma release assay), в частности в 2 ком­мерческих версиях: QuantiFERON и ELISPOT. Они основаны на измерении продукции гамма-интерферо­на (ИНФ-у) Т-лимфоцитами в ответ на стимуляцию специфическими антигенами [7,16,29,34,35,36].

Как показывают обобщённые аналитические данные последних лет, тесты обладают высокой специфичностью, что особенно важно, у вакци­нированных лиц (до 99%), но гораздо более низ­кой чувствительностью у больных туберкулёзом (до 78%) [30, 35].

Тесты обладают прогностическим значением, пос­кольку лица с положительной реакцией на эти тесты заболевают в течение 2 последующих лет значитель­но чаще, чем туберкулиноположительные [15].

На животных были испытаны кожные тесты на основе ESAT-6 и показано прогностическое значе­ние положительных реакций — животные заболева­ли туберкулёзом значительно чаще [41,42].

Если доказательство специфичности тестов не вызывает сомнения, то доказательства чувстви­тельности тестов при скрытой, но активной тубер­кулёзной инфекции, именуемой в зарубежной литературе латентной, требуют дальнейших иссле­дований. Наибольшей проблемой при определе­нии чувствительности является отсутствие соот­ветствующего «золотого стандарта» для её диагно­стики [20]. В некоторых исследованиях для заме­ны латентной туберкулёзной инфекции наиболее часто используют случаи вновь диагностированно­го активного туберкулёза. Однако он является плохим заменителем из-за снижения клеточного иммунитета у этих больных [10, 22, 23].

Некоторые авторы считают, что идеальным «золотым стандартом» в профильных исследова­ниях были бы лица, лечившиеся по поводу актив­ного туберкулёза и клинически выздоровевшие. Но результаты таких исследований не были опуб­ликованы [30, 35]. А вопрос чувствительности тестов при латентной инфекции особенно важен, поскольку только это позволит решить вопрос о необходимости проведения превентивной тера­пии лицам с положительными реакциями.

Несмотря на все достоинства этих тестов, они оказались дорогостоящими и трудновыполнимы­ми в полевых условиях, поскольку требуют лабо­раторного оснащения и квалифицированного пер­сонала для их проведения. Тест должен быть уско­ренным, недорогостоящим, однозначным, ста­бильным и пригодным для широкомасштабного производства, а также требовать минимальной лабораторной инфраструктуры и минимального обучения персонала.

В связи с этим в России на основе белков ESAT-6 и CFP-10 был создан препарат для внутрикожной пробы Диаскинтест® — аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении, проду­цируемый генетически модифицированной культу­рой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT для постановки внутрикожной пробы для выявления гиперчувствительности замедленного типа.

Нами впервые были проведены исследования специфичности и чувствительности нового кожно­го теста с применением препарата Диаскинтест® в клинических испытаниях в 1-3-й фазах, результаты которых показали его специфичность и чувстви­тельность у больных туберкулёзом [2,3].

После того как препарат был зарегистрирован, его начали использовать в широкой практике.

Цель данного исследования — оценить возмож­ности идентификации скрытой активной (латент­ной) туберкулёзной инфекции с помощью внутри­кожной пробы с препаратом Диаскинтест®.

Задачи:

  1.  Уточнить чувствительность препарата Диас­кинтест® у лиц, инфицированных микобактерия­ми туберкулёза.
  2.  Уточнить специфичность препарата Диас­кинтест® у вакцинированных (ревакцинирован- ных) БЦЖ; у лиц, имеющих заболевания лёгких нетуберкулёзной этиологии.
  3.  Уточнить возможность препарата Диаскин­тест® служить маркёром активности туберкулёз­ной инфекции: у больных туберкулёзом органов дыхания — в процессе и после завершения химио­терапии; у лиц, наблюдаемых в группах повышен­ного риска заболевания туберкулёзом — до и после проведения превентивной терапии.

В соответствии с существующими стандарта­ми обследованы 300 детей и подростков, наблю­даемых: 1) в стационаре детского реабилитацион­ного отделения МНПЦБТ; 2) в противотуберку­лёзных диспансерах г. Москвы.

Для решения поставленных задач детей разде­лили на группы: дети с локальными формами тубер­кулёза — после завершения интенсивной фазы лече­ния и после завершения курса химиотерапии; дети из диспансерных групп риска — получавших и не получавших превентивную химиотерапию.

Параллельно были поставлены кожные тесты: Манту с 2 ТЕ ППД-Л и препаратом Диаскинтест®. Результаты представлены в таблице.

Таблица

 

 

 

Сравнительная частота положительных реакций на ДИАСКИНТЕСТ® и 2ТЕ ППД-Л у детей и подростков различных групп

Характеристика групп

Число пациентов в подгруппах

Положительные реакции на:
ДИАСКИНТЕСТ® 2ТЕ ППД-Л

п

%

п

%

Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (VI-B группа диспансерного учёта)

Пролечены — 8

2

25

8

100

Не пролечены -14

4

28,6

14

100

Дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин (VI-Б группа диспансерного учёта)

Пролечены — 12

2

16,7

12

100

Не пролечены — 21

16

76,2

21

100

Дети и подростки, длительно наблюдаемые с положительными реакциями на туберкулин

Пролечены — 24

0

0

24

100

Не пролечены — 31

1

3

31

100

Дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы (VI-A группа диспансерного учёта) без указания контакта с больным туберкулёзом

Пролечены -10

1

10

10

100

Не пролечены — 8

3

37,5

8

100

Дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы (VI-A группа диспансерного учёта) из контакта с больным туберкулёзом с МБТ+

Пролечены -15

6

40

14

93,3

Не пролечены -12

11

91,7

12

100

Дети и подростки, наблюдаемые по поводу контакта с больными туберкулёзом без бактериовыделения или случайным отдалённым контактом

Пролечены -11

0

0

7

63,6

Не пролечены — 12

4

33,3

11

91,7

Дети и подростки с туберкулёзом органов дыхания

Пролечены — 23

18

78,3

22

95,7

Не закончили лечение — 37

31

83,8

37

97,4

Дети и подростки, вакцинированные (ревакцинированные) БЦЖ

Пролечены — 0

-

-

-

-

Не пролечены — 46

0

0

42

91,3

Дети и подростки, наблюдаемые по 0 группе с нетуберкулёзными заболеваниями лёгких

Пролечены — 1

0

0

1

100

Не пролечены -15

0

0

6

40

 

 

 

 

  1. 1.    Дети и подростки, больные туберкулёзом органов дыхания. Обследованы 60 детей, находив­шихся в стационаре детского реабилитационного отделения МНПЦБТ, переведённых на долечива­ние из стационара Центрального НИИ туберкулё­за, где им была проведена интенсивная фаза химио­терапии и получен клинический эффект. Ни у кого на момент исследования не было бактериовыделе- ния; 37 из них на момент постановки теста продол­жали получать химиотерапию. У 31 из 37 (83,8%) наблюдали положительную реакцию на Диаскин­тест®, у 6 — отрицательную (дети с ограниченными очаговыми процессами в фазе рассасывания).

Двадцать три человека закончили основной курс химиотерапии, у 18 (78,3%) отмечали положи­тельную реакцию на ДСТ. У детей с положитель­ными реакциями на Диаскинтест® были распро­странённые и осложнённые формы туберкулёза органов дыхания, такие как эмпиема плевры, диссе­минированный туберкулёз, инфильтративный с распадом и обсеменением и др. Четверо детей были подвергнуты резекционному хирургическому лече­нию. Большинство детей имели семейный контакт с бактериовыделителями.

У 5 из 23 детей (21,7%), закончивших лечение, была отрицательная реакция на Диаскинтест®. Все 5 излечены от туберкулёза внутригрудных лимфати­ческих узлов и наблюдались более 18 мес. от начала лечения, и 2 из них получили неоднократно курс про- тиворецидивной терапии. Все они находились дли­тельное время (более года) в условиях стационара детского реабилитационного отделения и были разобщены с родственниками, больными туберкулё­зом. Реакция на пробу Манту после завершения ле­чения стала отрицательной лишь у 1 из 23 человек.

Результаты тестов на ДСТ у детей, больных туберкулёзом, показали:

1)     высокую чувствительность теста у детей и подростков, имевших локальный туберкулёз, не закончивших лечение (83,8%). Отрицательные реакции наблюдали у детей при наличии малых очаговых форм;

2)     у детей, закончивших лечение, положитель­ные реакции встречались реже (78,3%);

3)     у детей, перенёсших туберкулёз внутригруд­ных лимфоузлов, отрицательные реакции наблю­дали не ранее 18 мес. с начала лечения — после кур­сов противорецидивного лечения, что позволяет предположить длительное сохранение в организме метаболически активных микобактерий.

  1. 2.    Дети и подростки с виражом туберкули­новых проб (ВТП) (VI-A группа). Всего таких детей было 48. Мы сочли целесообразным раз­делить их на 2 группы: из контакта с больными туберкулёзом бактериовыделителями — 30 чело­век, с неустановленным контактом — 18 человек.

2.1.   Дети с ВТП из семейного контакта с бакте­риовыделителями. В группе детей, не получавших превентивную химиотерапию, у И из 12 человек (91,7%) реакция на Диаскинтест® была положитель­ная. В группе получивших превентивную терапию только у 6 из 15 человек (40%) обнаружена положи­тельная реакция на Диаскинтест®, у 9 — отрицатель­ная, в то время как положительная реакция на пробу Манту только у 1 стала отрицательной.

Это демонстрирует:

1)       высокую чувствительность пробы с препара­том Диаскинтест®: у большинства детей (91,7%) реакция на Диаскинтест® была положительной, поскольку у этих детей — с ВТП при наличии семей­ного контакта с бактериовыделителями — с наиболь­шей достоверностью можно судить о наличии тубер­кулёзной инфекции, популяция которой в момент исследования находится в активном состоянии;

2)       возможность оценки эффективности пре­вентивной терапии — после терапии у 60% реакция на Диаскинтест® была отрицательной. Очевидно, достаточно высокий процент положительных реакций у пролеченных пациентов объясняется сохраняющимся контактом с больным туберкулё­зом и/или из-за массивности инфекции. Воз­можно также, что существующие короткие курсы (3 мес.) недостаточны для пациентов с положи­тельной реакцией на него, т. е. для лиц, у которых наблюдается ранний период инфекции с растущей популяцией микобактерий.

2.2.   Дети с ВТП с неустановленным контак­том (18 человек) также были разделены на 2 группы — те, кто не получил превентивную тера­пию (8 человек), и те, кто ее получил (10 человек). Из тех, кто не получил терапии, у 3 из 8 (37,5%) реакция на Диаскинтест® была положительной. Из тех, кто получил терапию, у 9 из 10 реакция на него стала отрицательной, что свидетельствует о меньшей бактериальной нагрузке в этой группе и большей эффективности лечения. В то же время реакция на пробу Манту после лечения у всех сохранилась положительной.

  1. 3.    Дети и подростки с гиперергической реак­цией на пробу Манту (VI-Б группа). Всего таких детей было 33. Из них 21 ребёнок не полу­чил превентивной терапии. У 16 из 21 человека (76,2%) реакция на Диаскинтест® была положи­тельной; 12 детей получили превентивную тера­пию, только у 2 из 12 (16,7%) отмечена положи­тельная реакция на Диаскинтест®. Реакция на пробу Манту у всех, получивших курс терапии, оставалась положительной.

Таким образом, у детей с гиперергическими реак­циями на туберкулин отмечается высокий процент положительных реакций на Диаскинтест® (76,2%). В группе детей, получивших превентивную терапию, у большинства отмечена отрицательная реакция на Диаскинтест® (83,3%), при том что на туберкулин реакции продолжали оставаться положительными.

  1. 4.      Дети и подростки с усиливающейся тубер­кулиновой чувствительностью (VI-B группа). Таких детей было 32. Из них 14 получили превен­тивную терапию, 8 не получили. У 4 из 14 не полу­чивших терапию (28,6%) реакция на Диаскинтест® была положительной. У 2 из 8 получивших тера­пию (25%) реакция на Диаскинтест® была поло­жительной. Реакция на пробу Манту у всех проле­ченных оставалась положительной.
  2. 5.      Дети и подростки, длительно имеющие положительные туберкулиновые реакции. Эту группу (55 человек) составили дети, у которых в течение нескольких лет (более 3 лет) сохраняются монотонно-положительные реакции на туберку­лин. Из них 31 не получил превентивного лече­ния, а 13 получили. Из 31, не получавшего тера­пию, только у 1 (3%) была положительная реак­ция на Диаскинтест®. Из 24 получивших терапию реакция на Диаскинтест® у всех была отрицатель­ной, на пробу Манту — положительной.

Результаты этой группы также подтверждают способность теста служить маркёром туберкулёз­ной инфекции. В ранний период инфицирования, когда происходит размножение микобактерий в организме ребёнка, реакция на Диаскинтест® быва­ет положительной, но по прошествии 3 лет велика вероятность перехода инфекции в стадию перси- стирования — в это время реакция на него стано­вится отрицательной.

  1. 6.      Дети и подростки, наблюдаемые по кон­такту с больными туберкулёзом без бактериовы- деления. Эта группа составила 23 человека. Как правило, это был контакт по классу с ребёнком, больным туберкулёзом, или родственниками.

Среди непролеченных у 4 из 12 (33,3%) была положительная реакция на Диаскинтест®. Реак­ция на пробу Манту — положительная у И из 12. Среди пролеченных ни у кого не было положи­тельных реакций на Диаскинтест®, а реакция на пробу Манту — положительная у 7 из И (63,6%).

  1. 7.      Дети и подростки, вакцинированные (ревак- цинированные) БЦЖ. Таких детей было 46 чело­век. С момента последней вакцинации (ревакцина­ции) прошло 1-3 года. Все они обследованы, ника­ких патологических изменений не отмечено. Положительная реакция на пробу Манту обнаруже­на у 91,3%, реакция на Диаскинтест® у всех — отри­цательная. Таким образом, Диаскинтест® позволяет чётко проводить дифференциальную диагностику поствакцинальной и инфекционной аллергии.
  2.  Дети и подростки, наблюдаемые в 0 группе, с нетуберкулёзными заболеваниями. У 16 человек были диагностированы неспецифические лёгочные заболевания — пневмония, бронхит, у 7 из 16 человек реакция на пробу Манту была положительной, реак­ции на Диаскинтест® были отрицательными у всех.

Выводы

Диаскинтест® показал высокую чувствитель­ность не только при активном туберкулёзе, как было показано ранее, но и при скрытой, т. н. латентной туберкулёзной инфекции. Об этом сви­детельствуют следующие данные:

1)      у лиц, лечившихся по поводу локальных форм туберкулёза, не закончивших лечение, отме­чается высокий процент (83,8%) положительных реакций на Диаскинтест®. Отрицательные тесты наблюдались только при наличии малых форм;

2)      у детей, закончивших лечение, положитель­ные реакции отмечали в 78,3%, причём у лиц, пере­нёсших туберкулёз внутригрудных лимфоузлов, отрицательные реакции наблюдали не ранее 18 мес. лечения — после курсов противорецидивного лече­ния, что позволяет предположить длительное сохранение в организме метаболически активных микобактерий;

3)      наиболее высокая чувствительность Диас- кинтеста® отмечена у детей с ВТП и при наличии семейного контакта с бактериовыделителями (91,7%). У этих детей с наибольшей достовер­ностью можно судить о наличии латентной тубер­кулёзной инфекции, популяция которой в момент исследования находится в активном состоянии. После лечения у 40% детей отмечали положитель­ную реакцию на Диаскинтест®, что, возможно, свидетельствует о необходимости более длитель­ного превентивного лечения в этой группе;

4)      у детей с ВТП, но без наличия семейного контакта с бактериовыделителями отмечен более низкий процент положительных реакций на Диас­кинтест® как до лечения (37,5%), так и после (10%), что свидетельствует, очевидно, о меньшей бактериальной нагрузке в организме ребёнка;

5)      у детей, наблюдаемых в диспансере в связи с контактом без бактериовыделения, реак­ции на Диаскинтест® только в 33,3% были поло­жительными;

6)      у детей с гиперергическими реакциями на туберкулин отмечен высокий процент положи­тельных реакций на Диаскинтест® (76,2%), в груп­пе детей, получивших превентивную терапию, — только в 16,7%, при том что реакция на пробу Манту у всех пролеченных продолжала оставать­ся положительной;

7)      у детей и подростков с длительной положи­тельной реакцией на пробу Манту (в течение более 3 лет) только в 3% реакция на Диаскинтест® была положительной. Результаты этой группы также подтверждают способность теста служить маркё­ром туберкулёзной инфекции. В ранний период инфицирования, когда происходит размножение микобактерий в организме ребёнка, реакция на Диаскинтест® бывает положительной, но по про­шествии 3 лет велика вероятность перехода инфек­ции в стадию персистирования — в это время реак­ция на Диаскинтест® становится отрицательной;

8)      Диаскинтест® не вызывает гиперчувстви­тельности замедленного типа, связанной с вакци­нацией БЦЖ, что свидетельствует о его высокой специфичности. У всех 46 детей была отрицатель­ная реакция. Не было положительных реакций и у лиц с неспецифическими заболеваниями лёгких;

9)      в процессе исследования не выявлено прояв­лений неспецифической аллергии на Диаскинтест®.

Полученные результаты обосновывают пред­назначение препарата Диаскинтест® с целью:

  •  диагностики активной туберкулёзной инфек­ции и уточнения показаний для проведения пре­вентивной химиотерапии у детей и подростков с положительными реакциями на Диаскинтест® в связи с высоким риском развития заболевания;
  •  наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами;
  •  дифференциальной диагностики поствакци- нальной и инфекционной аллергии.

Comments are closed.

Scroll To Top