Home » Туберкулёз » Дефекты профилактики и выявления туберкулёза у детей и подростков на амбулаторном этапе
Дефекты профилактики и выявления туберкулёза у детей и подростков на амбулаторном этапе

Дефекты профилактики и выявления туберкулёза у детей и подростков на амбулаторном этапе

В представленном материале (за восьмилетний период наблюдения, на примере историй болезни 261 ребёнка и 141 под­ростка с впервые выявленным туберкулёзом лёгких) авторы показали дефекты в работе как общей лечебной сети, так и фтизиатрической службы на амбулаторном этапе у больных данной группы, которые способствовали развитию туберку­лёза. Улучшение работы в районах по раннему выявлению туберкулёза и в группах повышенного риска (IV и VI группы диспансерного учёта) будет способствовать снижению заболеваемости туберкулёзом детского и подросткового населения Саратовской области.

Е. Я. АЛЕКСАНДРОВА, Т. И. МОРОЗОВА, Я. Я. ДОКТОРОВА

Цель работы — изучение наиболее частых де­фектов в работе врачей по раннему выявлению и профилактике туберкулёза, которые способству­ют развитию туберкулёза у детей и подростков. У 84,1% детей и 80,4% подростков было установ­лено наличие туберкулёзной инфекции, а у 15,9% детей и 19,6% подростков выявлены локальные изменения туберкулёзной природы. Средний по­казатель «активной диагностики» туберкулёза у детей и подростков в Саратовской области пре­вышал данные показатели по РФ в 2007 г. (дети — 79,9%, подростки — 75,1%) [1]. Среди клиниче­ских форм туберкулёза у детей доля туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов составляла в среднем 65,4%, а первичного туберкулёзного комплекса — в среднем 14,5%. При этом ослож­нённые формы туберкулёза в детском возрасте в среднем выявляли у 13,7% больных, а специфи­ческие процессы в фазе уплотнения и кальцина­ции — у 12,9%. У каждого второго подростка диаг­ностировали инфильтративный туберкулёз лёг­ких. В среднем полости распада имели место у каждого третьего подростка (30,7%). При нали­чии инфильтративных изменений в лёгочной тка­ни полости распада обнаружены у 38,5% пациен­тов. Бактериовыделение отмечали у 23,6% боль­ных туберкулёзом подростков, а при инфильтра- тивном туберкулёзе — у 31,5%. За восьмилетний период наблюдения как среди детей, так и среди подростков не отмечено случаев кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких, от­сутствовал туберкулёз мягких мозговых оболо­чек и ЦНС.

Несмотря на то что у большей части боль­ных детей и подростков с впервые диагности­рованным туберкулёзом специфические измене­ния были выявлены при плановых обследова­ниях, в тактике ведения более чем у 2/3 забо­левших на амбулаторном этапе допущены раз­личные погрешности.

В детском отделении Областного противоту­беркулёзного диспансера каждый случай локаль­ного туберкулёзного поражения у детей и под­ростков анализируется. Результаты проведённого анализа направляются в районы по месту прожи­вания пациентов и разбираются в лечебных учреж­дениях на врачебных конференциях.

Дефекты, допущенные в работе общей лечеб­ной сети по раннему выявлению туберкулёза (низ­кое качество туберкулинодиагностики и рентге­нографического исследования, недостаточный ох­ват контрольными флюорографическими обсле­дованиями подростков, пропуски патологии на флюорограммах/рентгенограммах), а также ошиб­ки в работе фтизиатрической службы при наб­людении за контингентами в группах повышен­ного риска (IV и VI группы диспансерного учёта) способствуют прогрессированию туберкулёзной инфекции и приводят к несвоевременной диаг­ностике заболевания туберкулёзом. У части паци­ентов туберкулёз выявлен при обращении за ме­дицинской помощью к врачам общей лечебной сети. При этом у каждого десятого ребёнка пер­вичный туберкулёз диагностирован на этапе «са­мозаживления» (т. е. в фазе уплотнения и каль­цинации). Нередко это связано с неполноцен­ной работой в очагах туберкулёзной инфекции, что способствует развитию туберкулёза у кон­тактных лиц.

Материалы и методы

Подвергнуты анализу истории болезни больных с впервые установленным туберкулёзом лёгких за восьмилетний период наблюдения (2001-2008 гг.): 261 ребёнок и 141 подросток (я = 402). Возрастная структура больных туберкулёзом детей: дети ран­него возраста (0-2 года) — 34 (8,5%) человека; дети дошкольного возраста (3-6 лет) — 72 (17,9%); школь­ники — 155 (38,5%).

Анализ дефектов ведения пациентов на амбула­торном этапе позволил распределить их на 6 групп:

1-      я группа — некачественная работа с детьми и подростками в очагах туберкулёзной инфекции (IV группа диспансерного учёта);

2-      я группа — дефекты раннего выявления ту­беркулёза (по результатам оценки туберкулино- диагностики/туберкулинограмм за предшествую­щие годы и оценки чувствительности к туберку­лину в настоящее время);

3-      я группа — недостаточная работа с контин­гентами в группах риска, сформированных по ре­зультатам туберкулинодиагностики (VI группа дис­пансерного учёта);

4-      я группа — погрешности рентгенологическо­го/флюорографического обследования;

5-      я группа — недооценка клинической картины и данных рентгенологического обследования при обследовании и лечении в стационарах (нетубер­кулёзного профиля);

6-      я группа — дефекты иммунопрофилактики туберкулёза.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным данным, различные ошиб­ки в ведении больных на амбулаторном этапе были допущены у 67,6% детей первых двух лет жизни, заболевших туберкулёзом, и у 73,0% подростков. В целом, у детей дошкольного возраста ошибки ведения выявлены в 98,6% случаев, а у школьни­ков — в 72,9%. У части детей и подростков было вы­явлено 2 различных дефекта наблюдения и более при проведении мероприятий по раннему выявлению и диагностике туберкулёза, а также в период их наблюдения в группах риска.

Среди заболевших туберкулёзом у 30,6% де­тей и у 49,5% подростков выявлены нарушения, связанные с необходимостю их наблюдения как контактных по туберкулёзу. При этом оказалось, что 26,3% детей и 33,3% подростков не состояли на учёте у фтизиатра. Среди лиц, наблюдавших­ся в IV группе диспансерного учёта, полноценное обследование не было проведено у 22,5% детей и у 28,8% подростков. Профилактическое лечение отсутствовало у 32,5% детей и у 37,7% подро­стков. Превентивную терапию проводили без учё­та лекарственной устойчивости микобактерий ту­беркулёза к противотуберкулёзным препаратам у источника инфекции у 16,3% детей и у 8,8% подростков.

Анализ проводимой в амбулаторных усло­виях массовой туберкулинодиагностики у забо­левших туберкулёзом детей и подростков пока­зал, что у каждого второго обследуемого имелись погрешности при проведении туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ — туберкулинодиагностику проводили не ежегодно, допускали ошибки при оценке и трактовке результатов пробы. Нерегу­лярная постановка туберкулиновых проб отме­чена у 31,8% детей и у 46,9% подростков. Де­фекты при постановке и оценке результатов про­бы Манту с 2ТЕ были выявлены у 22,4% детей и у 42,8% подростков. Среди детей с медико-со­циальными факторами риска двукратную ту­беркулинодиагностику не проводили у каждого третьего ребёнка, что свидетельствовало о не­выполнении положений приказа М3 РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании про­тивотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

Дефекты наблюдения в группах риска по за­болеванию туберкулёзом, сформированных по результатам туберкулинодиагностики (VI груп­па диспансерного учёта) отмечены у 70,5% детей и у 65,0% подростков. При этом каждый второй ребёнок и 94,0% подростков, несмотря на имею­щиеся основания, не состояли на учёте у фти­зиатра. Среди наблюдавшихся в группах риска не было полноценно обследовано и привлечено к профилактическому лечению 26,7% детей и 16,0% подростков.

Погрешности рентгенологического обследо­вания выявлены у 43,0% детей и у 80,6% подро­стков. При этом затягивались сроки дообследова­ния после выявления патологии на рентгенограм­мах или флюорограммах у каждого третьего ре­бёнка и у 46,9% подростков, отмечались пропуски патологии у 31,5% детей и 19,7% подростков. Низ­кое качество материалов рентгенологического об­следования имело место у 44,9% детей и у 2,4% подростков. Особенно часто (83,7%) недостаточно качественные рентгенограммы были у детей пер­вых шести лет жизни, что, по-видимому, связано с техническими трудностями выполнения рентге­нологического обследования. У 28,9% подростков в возрасте 15-16 лет отсутствовали контрольные флюорографические обследования.

Недооценка клинической картины заболевания врачами общей лечебной сети отмечена у 7,2% детей и у 11,6% подростков. Сроки госпитализации были затянуты у 6,3% детей и у 5,8% подростков.

Дефекты вакцинопрофилактики установлены у 7,2% пациентов.

Заключение

Таким образом, в работе общей лечебной сети и фтизиатрической службы выявлены определён­ные недостатки при проведении противотуберку­лёзных мероприятий среди детей и подростков. Важно отметить, что дефекты наблюдения за кон­тингентами в группах риска по заболеванию ту­беркулёзом нередко связаны с отсутствием спе- циалистов-фтизиатров на местах. В Саратовской области из 39 районов в 20 детские фтизиатры работают на 0,5 или 0,25 ставки, из них в 9 рай­онах — совместители, не имеющие специальной подготовки по фтизиатрии у детей и подростков. С нашей точки зрения, назрела необходимость решения кадрового вопроса не только путём при­влечения выпускников медицинских вузов во фти­зиатрическую службу через интернатуру по фти­зиатрии. Важное значение может иметь первичная специализация по туберкулёзу на соответствующих кафедрах вузов и профессиональная переподго­товка специалистов на местах.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Шилова М. В. Туберкулёз в России в 2007 г.: монография. М., 2008. — 152 с.
  2.  Приказ М3 РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствова­нии противотуберкулёзных мероприятий в РФ» (Приложение 4).

Comments are closed.

Scroll To Top