Home » Психиатрия » Эвтаназия, самоубийство при участии врача и психиатрия: ящик Пандоры
Эвтаназия, самоубийство при участии врача и психиатрия: ящик Пандоры

Эвтаназия, самоубийство при участии врача и психиатрия: ящик Пандоры

Brendan D. Kelly and Declan McLoughlin
Адрес для корреспонденции: Dr. Brendan D. Kelly, Stanley Research Center, Newtownpark Avenue,
Blackrock Co. Dublin, Ireland.
Euthanasia, assisted suicide and psychiatry: a Pandora’s box
© 2002 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Эвтаназия определяется как «содействие наступлению спокойной и легкой смерти для людей, страдающих неизлечимыми и мучительными заболеваниями или находящихся в необратимом коматозном состоянии» (Pcarsall & Trumble, 1996). В Нидерландах около 2% смертей наступает в результате эвтаназии. Показание для этой процедуры — мучительные неизлечимые страдания (Huyse & van Tilburg, 1993). В апреле 2001 года это государство первым полностью узаконило подобную практику. Со времени принятия Закона о достойном уходе из жизни (впервые в 1994 году, а затем в 1997 году) в штате Орегон (США) было разрешено прибегать к самоубийству при участии врача, который может снабдить пациента препаратом, вызывающим смерть, но не вправе этот препарат вводить. Генеральный прокурор США недавно попытался прекратить эту практику, однако против этого выступила Медицинская ассоциация штата Орегон. Законы, разрешающие эвтаназию, были приняты в Северной территории Австралии в 1995 году, но были отменены парламентом этой страны два года спустя. Перед психиатрами все чаще встают вопросы об их роли в принятии решения об умышленном ускорении наступления смерти.

Несколько важных вопросов к психиатрам связано с появлением такой процедуры, как «самоубийство в присутствии врача», которая заключается в преднамеренном прописывании лекарственных препаратов пациентам, или в их инструктировании по поводу того, как их использовать, или в предоставлении информации о том, как ускорить наступление собственной смерти (Cohen et al., 1994).

Если психиатры, специализирующиеся по гериатрической или консультативной психиатрии, постоянно занимаются пациентами с терминальной стадией деменции или с другими предсмертными состояниями, то у большинства специалистов общей психиатрии мало опыта в решении вопросов, имеющих отношение к эвтаназии.

Обязательное психиатрическое обследование

В некоторых регионах, но не во всех, психиатрическое обследование является обязательным для пациентов, которые просят разрешить совершить самоубийство при участии врача. В Северной территории Австралии в 1995-1997 годах каждый такой пациент в обязательном порядке проходил психиатрическое обследование (Kissane et al., 1998). В штате Орегон лечащий врач направляет пациента к психиатру или к психологу только при подозрении на наличие психического расстройства. Такой же порядок существует и в Нидерландах, где психиатрическому обследованию подвергаются только 3% пациентов, обращающихся за разрешением совершить самоубийство при участии врача (Groenewoud et al., 1997), что не исключает возможность гиподиагностики психических расстройств в этой группе.

При обследовании пациентов основная задача психиатра — выявление и лечение психических расстройств. Возможно, он должен будет оценить способность пациента принимать решения, а также помочь медицинским работникам определиться в отношении их участия в этом процессе (Bannink et al., 2000). Перечисленные вопросы имеют большое значение, учитывая распространенность депрессивных расстройств в этой группе пациентов (Chochinov et al., 1995), а также возможность развития явлений дистресса и разногласий среди медицинского персонала.

Однако различные роли психиатра в этой ситуации могут плохо сочетаться между собой. В частности, идея содействия самоубийству вместо его предотвращения противоречит основным целям работы психиатра. Смещение терапевтической роли — вместо облегчения чувства безнадежности помощь в уходе из жизни — является проклятием для многих психиатров. Психиатр может оказаться в положении посредника между пациентом, семьей и медицинским персоналом.

Обязательное психиатрическое обследование также ставит психиатра в сложное положение «контролера» при санкционировании самоубийства при участии врача. Известно, что на заключения некоторых психиатров влияют их личные моральные убеждения по этому вопросу, и только 6% из них уверены, что однократное обследование позволяет им выяснить, влияет ли психическое расстройство на решение человека прибегнуть к такой форме самоубийства (Ganzini et al., 1996). Действительно, хотя 64% британских психиатров считают психиатрическое обследование важным, проводить его готовы лишь 35% (Shah et al., 1998).

Самоубийство при участии врача в случаях психических расстройств

В большинстве стран запрещено совершать самоубийство при участии врача, если у человека диагностируется тяжелое психическое расстройство и отсутствуют соматические заболевания. Однако Верховный суд Нидерландов постановил, что в некоторых случаях оно может быть оправданным, если человек испытывает невыносимые страдания, обусловленные психическим расстройством, и без сопутствующих соматических болезней. В 1994 году Суд указывал, что необходима особая осторожность, когда рассматривается вопрос о том, разрешать ли совершать самоубийство при участии врача, если отсутствуют соматические заболевания, и что просьба пациента не должна удовлетворяться, если он преднамеренно отказывается от доступных альтернативных возможностей лечения. В таких случаях требуется также заключение независимого эксперта.

В Нидерландах только около 2% пациентам с психическими расстройствами разрешают совершить самоубийство при участии врача по сравнению с 37% тех, кто имеет соматические заболевания (Groenewoud et al., 1997). В этой стране в текущей психиатрической практике самоубийство при участии врача совершается не чаще пяти раз в год, при этом в большинстве случаев отмечается сочетание соматического и психического заболеваний. Можно утверждать, что отказ человеку в совершении такого самоубийства на основании того, что его заболевание психическое, а не соматическое, — это проявление дискриминации. Является ли это тем «скользким моментом», которого всегда боялись противники самоубийства при участии врача? Кроме того, не будет ли на психиатров возлагаться обязанность оказывать такие услуги по мере повышения роли пользователей в обществе?

Просьбы пациентов, страдающих только психическим заболеванием, ускорить их смерть путем самоубийства при участии врача появились после того, как такая форма самоубийства была разрешена при соматических заболеваниях и мы стали лучше понимать биологические основы некоторых психических болезней. Однако сходство между соматическими и психическими заболеваниями не является абсолютным, хотя оно и значительное. Все еще мало известно о биологических причинах распространенных психических расстройств, в частности депрессии и шизофрении. В каждом конкретном случае очень трудно предсказать, окажет ли лечение быстрый либо отдаленный эффект или будет безуспешным (Schoеvers et al., 1998). Невозможно предвидеть, у какого пациента наступит спонтанная ремиссия и когда это произойдет. Такие сомнения характерны в большей степени в отношении психических расстройств, чем соматических заболеваний, причем настолько, что практически невозможно назвать неподдающимся лечению какое-либо психическое заболевание, за исключением далеко зашедшей патологии мозга при прогрессирующих нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альц­геймера и болезнь Гентингтона.

Существуют и другие клинические, юридические и правовые проблемы, которые делают более сложным санкционирование самоубийства при участии врача в психиатрической практике, чем в случаях исключительно соматической патологии. Пациенты с терминальными стадиями заболеваний при сопутствующей депрессии чаще меняют свое отношение к такому самоубийству, чем пациенты, у которых нет депрессивных расстройств (Emanuel et al., 2000). В этой связи возникает вопрос о целесообразности заблаговременных указаний или «прижизненных распоряжений» в отношении самоубийства при участии врача в случае развития психического расстройства и снижения качества жизни. С точки зрения этики принцип двойного эффекта неприменим к большинству психических расстройств (например, назначение лекарственных препаратов для купирования не только физической боли, но и связанных с нею психических нарушений, даже если это может ускорить наступление смерти). С точки зрения права в Великобритании суицид уже не считается преступлением, однако помощь другому человеку в самоубийстве может повлечь за собой уголовное наказание, включая лишение свободы на срок до 14 лет.

Рекомендации

Последние изменения в законодательстве Нидерландов свидетельствуют об изменении отношения к этому вопросу в некоторых других странах. В Бельгии проводится серьезная работа по изменению законов с тем, чтобы расширить возможности санкционирования самоубийства при участии врача. В Великобритании интерес к такой форме самоубийства возобновился после случая, когда палата лордов отказала 42-летней женщине, находившейся в терминальном состоянии, в просьбе о том, чтобы ее муж помог ей совершить самоубийство (Dyer, 2001).

Некоторые психиатры считают, что они не должны быть причастны к самоубийству пациента. Тем не менее психиатры выполняют важную роль в диагностике и лечении психических расстройств у пациентов с терминальными стадиями заболеваний, включая тех, которые просят разрешения на самоубийство при участии врача. Однако продолжаются споры о том, должны ли все пациенты, обращающиеся с просьбой разрешить им совершить самоубийство при участии врача, подвергаться психиатрическому обследованию и можно ли его санкционировать только на основании психического заболевания при отсутствии соматического.

Остается много неясностей в отношении целей обязательного психиатрического освидетельствования пациентов, которые просят разрешить им самоубийство при участии врача. Больше всего беспокоит то, что отсутствуют клинические критерии для проведения такого освидетельствования, так же как и критерии для оценки адекватности решения любого человека совершить самоубийство. Разработка стандартизованных критериев затруднена из-за различий в определениях психических заболеваний в разных культурах, продолжающихся споров о возможности оправданного самоубийства и о неизбежной сложности каждого конкретного случая.
В терминальной стадии болезни способность пациента принимать решения может быть нарушена как психическими, так и соматическими расстройствами, включая стойкий болевой синдром.

Необходимо организовать профессиональную поддержку и подготовку врачей, которые постоянно занимаются пациентами в терминальной стадии болезни, по вопросам психиатрии. В случаях, когда пациенты просят разрешить им самоубийство при участии врача, выявление психологических аспектов помогает врачам оценить психологическую подоплеку тягостных переживаний пациентов и может напомнить о необходимости направления на психиатрическое освидетельствование. После разъяснения психологических проблем пациент может отозвать свое прошение разрешить ему совершить самоубийство при участии врача (Bannink et al., 2000). Наличие психических расстройств, сопутствующих соматическим заболеваниям, не обязательно должно служить основанием для запрещения такого самоубийства. Но разрешение совершить его исключительно в связи с психическими расстройствами представляется нецелесообразным.

Декларация интересов

Внешние интересы отсутствуют. Взгляды авторов этой статьи не обязательно отражают позицию Научно-исследовательского фонда Стенли.

ЛИТЕРАТУРА

  • Bannink, M., van Gool, A. R., van der Heide. A., et al (2000) Psychiatric consultation and quality of decision making in euthanasia. Lancet, 356, 2067-2068.
  • Chochinov, H. M., Wilson, K. G., Enns, M., et al (1995) Desire for death in the terminally ill. American Journal of Psyc­hiatry, 152, 1185-1191.
  • Cohen, J. S., Finn, S. D., Boyko, E. J., et al (1994) Attitudes toward assisted suicide and euthanasia among physicians in Washington State. New England Journal of Medicine, 331, 516-519.
  • Dyer, C. (2001) Law lords reject right to die plea. The Guardian, 30 November (available at http: // www.guardian.co.uk).
  • Emanuel, E.J., Fairclough, D. L. & Emanuel, L. L. (2000) Attitudes and desires related to euthanasia and physician-assisted suicide among terminally ill patients and their care givers. JAMA, 284, 2460-2468.
  • Ganzini, L., Fenn, D. S., Lee, M. A., et al (1996) Attitudes or Oregon psychiatrists toward physician assisted suicide. American Journal of Psychiatry, 153, 1469-1475.
  • Groenewoud, J. H., van der Maas, P. J., van der Wal, G., et al (1997) Physician-assisted death in psychiatric practice in The Netherlands. New England Journal of Medicine, 336, 1795-1801.
  • Huyse, F.J. & vanTilburg, W. (1993) Euthanasia policy in The Netherlands: the role of consultation — liaison psychiatrists. Hospital and Community Psychiatry, 44, 733-738.
  • Kissane, D.W., Street, A. & Nitschke, P. (1998) Seven deaths in Darwin: case studies under the Rights of the Terminally Ill Act. Northern Territory, Australia. Lancet, 352, 1097-1102.
  • Pearsall, J. &Trumble, B (eds) (1996) Oxford English Reference Dictionary. Oxford: Oxford University Press.
  • Schoevers, R. A., Asmus, F. P. & van Tilburg, W. (1998) Physician-assisted suicide in psychiatry in The Netherlands. Psychiatric Services, 49, 1475-1480.
  • Shah, N., Warner, J., Blizard, B., et al (1998) National survey of UK psychiatrists’ attitudes to euthanasia. Lancet, 352, 1360.

Comments are closed.

Scroll To Top