Home » Туберкулёз » Функциональные нарушения внешнего дыхания у больных с туберкулёмой лёгких
Функциональные нарушения внешнего дыхания у больных с туберкулёмой лёгких

Функциональные нарушения внешнего дыхания у больных с туберкулёмой лёгких

С целыо оценить функциональные возможности пациентов с ограниченным туберкулёзным процессом, нуждающихся в резекции лёгочной ткани, 28 пациентам с туберкулёмой лёгких были проведены спирометрия, бодиплетизмография, иссле­дование диффузионной способности лёгких (ДСЛ), спиральная компьютерная томография и 10 пациентам — перфузионная сцинтиграфия лёгких. Выявили лёгкие нарушения проходимости дыхательных путей (ПДП) у 10 пациентов и снижение ДСЛ у всех больных. Корреляционный анализ показал зависимость ДСЛ от стажа курения и максимального размера очагов (р < 0,05). У пациентов без нарушений ПДП и со стажем курения меньше 5 лет ДСЛ значительно коррелировала с количе­ством и максимальным размером туберкулём (р < 0,05). У пациентов с туберкулёмой лёгких, даже не имеющих вентиляцион­ных нарушений, выявляется снижение лёгочного газообмена, связанное с нарушениями капиллярного лёгочного кровотока.

Туберкулёмы представляют собой инкапсули­рованные казеозно-некротические фокусы, чётко отграниченные от окружающей лёгочной ткани [3]. Поражение лёгких при туберкулёмах пред­ставляет собой ограниченный процесс, поэтому такие больные, как правило, не имеют жалоб, свя­занных с работой системы дыхания, и заболевание выявляют только при профилактическом флюоро­графическом обследовании. Стандартно применя­емое исследование функции внешнего дыхания в виде спирометрии часто также не выявляет пато­логических изменений у больных с туберкулёма- ми лёгких. Формирование туберкулёмы является прямым показанием для хирургического лечения [3]. При недостаточной эффективности химиоте­рапии и формировании крупных и конгломерат­ных туберкулём своевременная резекция лёгкого предупреждает прогрессирование туберкулёзного процесса, сокращает срок лечения, при этом объ­ём удаления лёгочной ткани может быть от эко­номной прецезионной резекции до лобэктомии [3, 7]. Тщательное предоперационное обследование больных необходимо для улучшения результатов хирургического лечения туберкулёза лёгких, так как возникновение послеоперационных осложне­ний часто связано с недооценкой клинико-функ­ционального состояния больного в дооперацион- ном периоде, поэтому своевременное обнаружение не только морфологических, но и функциональ­ных нарушений работы системы дыхания помо­жет сделать более целенаправленной лечебную тактику и быть залогом коррекции возможных по­слеоперационных осложнений. Функциональное состояние системы внешнего дыхания при тубер­кулёзе лёгких в основном оценивают по данным спирометрии, даже у больных с отягощёнными формами заболевания [2, 7]. В немногочисленных публикациях, посвящённых исследованию функ­ции внешнего дыхания у больных с ограничен­ными формами туберкулёза лёгких, оценивали только вентиляционную способность лёгких с по­мощью метода спирометрии [1, 2, 4]. В единичных работах изучали также биомеханику дыхания [6].

Такое важное звено в системе внешнего дыха­ния, как лёгочный газообмен, у больных туберку­лёзом лёгких изучено недостаточно. Диффузион­ная способность лёгких рассматривается лишь в единичных исследованиях [5, 8]. У больных с туберкулёмами лёгких диффузионную способность лёгких не изучали, хотя она является одним из наиболее важных параметров при оценке функци­ональных возможностей пациента, нуждающегося в резекции лёгочной ткани.

Цель исследования — изучить функциональ­ное состояние системы внешнего дыхания у паци­ентов с туберкулёмами и сопоставить полученные данные с результатами исследования структурных изменений лёгких с помощью спиральной ком­пьютерной томографии (СКТ) и перфузионной сцинтиграфии лёгких.

Материалы и методы

Обследовали 28 больных с туберкулёмой лёг­ких (16 мужчин, 12 женщин) от 15 до 58 лет (сред­ний возраст 32,6 ± 2,2 года), 19 пациентов были ку­рящими [индекс курящего человека (ИК) - от 1,5 до 40 пачек/лет (7,9 ± 2,0 пачек/лет)]. С помощью рентгеновского компьютерного томографа Toshiba Aquilion 32 (Toshiba, Япония) у 14 пациентов об­наружили одиночную туберкулёму, у остальных

- множественные с поражением от 2 до 7 сегмен­тов, в среднем у больных по группе было поражено 2,1 ± 0,3 сегмента. Максимальный диаметр тубер- кулём варьировал от 1,0 до 6,2 см (3,0 ± 0,2 см). Всем больным было проведено комплексное иссле­дование функции внешнего дыхания (КИФВД), включающее спирометрию, бодиплетизмографию и измерение диффузионной способности лёгких по угарному газу при задержке дыхания. Исследо­вание выполняли на комплексной установке экс­пертной диагностики ФВД «MasterScreen Body Diffusion» (VIASYS Healthcare, Германия) в соот­ветствии с критериями корректности выполнения лёгочных функциональных тестов, предложенных совместной группой экспертов Американского то­ракального общества и Европейского респиратор­ного общества (ATS/ERS) [9,10,12].

Анализировали общую ёмкость лёгких (ОЕЛ), её структуру — жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ), остаточный объём лёгких (ООЛ) и параметры, ха­рактеризующие проходимость дыхательных путей,

- объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), отношение ОФВ1 к форсированной ЖЕЛ выдо­ха (ОФВ1/ФЖЕЛ), среднюю объёмную скорость выдоха между 25 и 75% ФЖЕЛ (СОС 25-75), бронхиальное сопротивление (Raw). Лёгочный газообмен оценивали по диффузионной способно­сти лёгких (ДСЛ) с коррекцией по гемоглобину и трансфер-коэффициенту по угарному газу — отно­шению ДСЛ к альвеолярному объёму (ДСЛ/АО). Полученные параметры оценивали согласно реко­мендациям по интерпретации лёгочных функцио­нальных тестов ATS/ERS [11].

Для оценки капиллярного лёгочного кровотока (КЛК) 10 пациентам была выполнена перфузион- ная сцинтиграфия лёгких (ПСЛ) по стандартной методике в 4 проекциях с модификацией обработ­ки изображения с использованием гамма-камеры МВ-9100 (Гамма, ВНР). Оценку сцинтиграмм проводили по степени нарушения кровотока в лёгочных капиллярах, локализации и распро­странённости этих нарушений. Были выделены 3 градации потери КЛК в регионарных зонах и во всём лёгком: незначительные нарушения (потеря кровотока до 30%); выраженные нарушения (по­теря кровотока от 30 до 60%); резко выраженные нарушения (потеря кровотока от 60 до 100%).

Для анализа полученных данных использо­вали методы описательной статистики и непара­метрический корреляционный анализ Спирмена (Statistica 6,0).

Результаты и обсуждение

Анализ данных КИФВД показал, что средние значения параметров проходимости дыхательных путей и лёгочные объёмы находились в пределах физиологической нормы (табл. 1). Индивидуаль­ный анализ значительных вентиляционных на­рушений не выявил: у 3 пациентов проходимость дыхательных путей была на нижней границе нор­мы, у 7 (25%) обследованных обнаружили лёгкие нарушения проходимости периферических дыха­тельных путей, обратимость обструкции за счёт коррекции бронхоспазма выявили у 2 пациентов. У 6 (21%) обследованных отмечена умеренная гиперинфляция лёгких, при которой ООЛ был повышен от 140 до 177% должной величины. Все пациенты (10 человек) с вентиляционными нару­шениями были курильщиками. Признаки рестрик­тивной патологии у больных с туберкулёмами лёг­ких не выявлены. Несмотря на то что параметры механики дыхания у большинства обследованных (75%) находились в пределах нормы, средние зна­чения диффузионной способности лёгких (ДСЛ) и трансфер-коэффициента в группе были сниже-

Таблица 1

Взаимосвязь сочетания осложнений ТС и типа формирования блока

Осложнения ТС

Группа раннего блока, п — 28

Группа поздне­го блока, п = 46

абс.

%

абс.

%

Свищи и абсцессы, в т.ч.

з**

10.7

18**

39,1

Спинно-мозговые ослож­нения и абсцессы, в т.ч.

7

25,0

15

32,6

Корешковый синдром и абсцессы, в т.ч.

5

17,9

4

8,7

Паравертебральные абсцессы, всего

15*

53,6

37*

80,4

Не было абсцессов

13*

46,4

9*

19,6

 

Примечание: различия статистически значимые * -р < 0,05; **р < 0,01, х2, ТТФ.

 

 

ны. При индивидуальном анализе у всех обследо­ванных были обнаружены нарушения лёгочного газообмена различной степени выраженности: у подавляющего большинства (82%) — умеренное снижение ДСЛ от 63,4 до 78,6% от должной вели­чины, у одного пациента снижение ДСЛ было зна­чительным (58,9% от должной величины) и у 1-го — резким (47,7% от должной величины). У 3 паци­ентов с нормальными значениями ДСЛ наблюда­ли умеренное снижение трансфер-коэффициента.

При проведении корреляционного анализа обнаружили достоверную связь изменений ДСЛ (г = -0,48, р < 0,01) и ДСЛ/AO (г = -0,42, р < 0,02) со стажем курения, то есть даже в группе с мало- выраженными вентиляционными нарушениями с увеличением стажа курения нарастают изменения лёгочного газообмена. Также была выявлена до­стоверная зависимость изменений ДСЛ с макси­мальным размером туберкулём (г = -0,37, р < 0,05). Достоверной зависимости ДСЛ с количеством по­ражённых сегментов и количеством туберкулём в данной группе не было.

Для оценки влияния ограниченного специ­фического процесса на диффузионную способ­ность лёгких обследованные были разделены на две группы: 1-я группа — 18 больных без призна­ков вентиляционных нарушений по данным спи­рометрии и со стажем курения не более 5 лет; 2-я группа — 10 человек с выявленными нарушениями проходимости дыхательных путей и со стажем ку­рения от 7 до 40 лет. При сравнительном анализе полученных значений с помощью метода U-теста Манна — Уитни были выявлены достоверно более низкие значения параметров лёгочного газообме­на у пациентов 2-й группы (табл. 2). Однако даже в группе пациентов без вентиляционных нарушений и значимого стажа курения наблюдали умеренное снижение ДСЛ. При проведении корреляционно­го анализа в этой группе больных связи наруше­ний лёгочного газообмена со стажем курения не было, но была выявлена достоверная зависимость ДСЛ и ДСЛ/AO с количеством очагов (г = -0,49

Таблица 2

Влияние телосложения больных ТС на формирование костного блока

Тип костного блока

Тип телосложения больных ТС

эндоморфный

мезоморфный

эктоморфный

абс.

« = 22

%

абс.

« = 29

%

абс.

« = 20

%

Группа ран­него блока, « = 28

2**

7,1

11

39,3

15**

53,6

Группа позд­него блока,

« = 43

20**

46,5

18

41,9

5**

11,6

р**

<0,01

>0,05

<0,001

 

Примечание:** — различия статистически значимые (X2 = 16,66, ri=2,p = 0,00025), х2, ТТФ.

 

 

и -0,46 соответственно, р < 0,05), а также с макси­мальным размером туберкулём (г = -0,47 и -0,58 соответственно, р < 0,05).

Учитывая, что в данной группе больных нет снижения активно функционирующей поверхно­сти лёгких, по данным СКТ выявляются ограни­ченные специфические фокусы и окружающая лё­гочная ткань без значимых изменений, влияющих на физические свойства альвеолярно-капилляр­ной мембраны, а также отсутствуют вентиляци­онные нарушения, наиболее вероятной причиной ухудшения лёгочного газообмена является сниже­ние капиллярного кровотока в лёгких.

Оценка капиллярного лёгочного кровотока по данным перфузионной сцинтиграфии лёгких была проведена у 10 пациентов и выявила патологию ка­пиллярного русла у всех обследованных. Умерен­ные двусторонние изменения капилляров наблю­дали у всех пациентов, в то же время по данным СКТ двусторонние изменения обнаружены только у 4 пациентов, то есть зоны гипорадиоактивности были отмечены в непоражённых, по данным СКТ, участках лёгких. У большинства пациентов (8 слу­чаев) также были выявлены зоны со значитель­ным нарушением КЛК, которые соответствовали локализации туберкулём, у 2 пациентов наблю­дали резкое снижение капиллярного кровотока не только в зоне туберкулёмы, но и выраженное поражение сосудистого русла во всём лёгком. На рисунке представлен пример СКТ и ПСЛ паци­ента с одиночной туберкулёмой. Таким образом, перфузионная сцинтиграфия показала снижение лёгочного капиллярного кровотока в зонах, пре­вышающих фокус туберкулёмы, в том числе и в контралатеральном лёгком.

Выводы

  1.  У пациентов с туберкулёмой лёгких, даже не имеющих вентиляционных нарушений, было вы­явлено значимое снижение лёгочного газообмена, связанное с нарушениями лёгочного капиллярно­го кровотока и зависящее от количества и макси­мального размера туберкулём.
  2.  Курение увеличивает интенсивность сниже­ния лёгочного газообмена у пациентов с туберкулёмами лёгких.
  3.  Диффузионная способность лёгких явля­ется неинвазивным и безопасным методом ис­следования лёгочного газообмена, позволяющим получить информацию о лёгочной микроциркуля­ции. Целесообразно использовать этот метод при предоперационной оценке функционального со­стояния больных, нуждающихся в резекции лёгоч­ной ткани.
  4.  Капиллярный лёгочный кровоток у больных туберкулёмой лёгких снижается не только в зоне туберкулёмы, но и в контралатеральном лёгком, что требует дальнейшего изучения.

Comments are closed.

Scroll To Top