Home » Туберкулёз » Химиотерапия туберкулёза лёгких у детей и подростков
Химиотерапия туберкулёза лёгких у детей и подростков

Химиотерапия туберкулёза лёгких у детей и подростков

Попытки этиотропной терапии туберкулёза предпринимали с момента открытия Р. Кохом в 1882 г. возбудителя туберкулёза. В качестве хи­миопрепаратов были предложены соли кальция, тяжёлых металлов, меди, золота и др. Наиболь­шую популярность в конце XIX — начале XX в. приобрели препараты золота [49]. Мельгард в 1924 г. предложил препарат санокризин (AuS203) Na3 содержащий 37,3% золота. Отечественные специалисты модифицировали применение пре­паратов золота (лечение значительно меньшими дозами) и получили в своё распоряжение препарат кризанол. Детям кризанол назначали в виде инъ­екций повторными курсами, однако ввиду низкой эффективности препарат не нашёл широкого при­менения [48].

История современной этиологической тера­пии туберкулёза началась с открытия в 1944 г. аме­риканским бактериологом С. Ваксманом стреп­томицина (S) [20, 23]. Стрептомицинотерапию назначали детям с первого года жизни. Были раз­работаны показания для назначения стрептомици­на при различных формах туберкулёза. Препарат назначали на 2-3 мес. при первичном туберкулёз­ном комплексе, до 5 мес. при генерализованных процессах. Первые успехи в лечении туберкулёза были омрачены формированием устойчивости микобактерий к стрептомицину. Клинические на­блюдения показали, что при монотерапии стреп­томицином в дозе 0,5-1,0 грамм уже через 2 мес. в половине случаев развивается устойчивость к препарату, а через 3-4 мес. — в 75% [49]. Пятилет­няя выживаемость после стрептомицинотерапии была не лучше, чем при санаторном лечении [35]. Было также отмечено, что длительное применение стрептомицина, особенно в больших дозах, вы­зывает развитие токсико-аллергических реакций (дерматиты, конъюнктивиты, значительная эози- нофилия, поражение слухового и вестибулярного аппарата) [23].

В 1948 г. Леман представил первые данные о применении ПАСК (парааминосалициловая кислота) у больных туберкулёзом, показавшие лечебную ценность препарата. Комбинирован­ная терапия стрептомицин + ПАСК позволила предупредить развитие лекарственной устой­чивости и эффективно излечивать туберкулёз [34, 35]. ПАСК (Ps) оказалась менее токсична, чем стрептомицин. У детей отмечали хорошую переносимость препарата. ПАСК назначали по­сле еды и рекомендовали запивать молоком [23, 48].

В 1952 г. была обнаружена противотуберку­лёзная активность изониазида (Н), хотя сам пре­парат впервые был синтезирован ещё в 1912 г. в Праге. За десятилетний период (1950-196(Те годы) появилось много противотуберкулёзных препаратов: фтивазид, аминогликозиды, капре- омицин (Са), пиразинамид (Z), этионамид (Et), циклосерин (Cs) и этамбутол (Е). Крупным успе­хом было открытие рифампицина (R), который впервые клинически испытали в 1967 г. Послед­ними в практику врача-фтизиатра вошли препа­раты группы фторхинолонов (Fq) (1990-е годы) [31,34, 35].

Классификации противотуберкулёзных препаратов

Классификация противотуберкулёзных пре­паратов изменялась по мере открытия и внедре­ния в практику новых лекарственных средств. Наиболее эффективные, обладающие бактери­цидным воздействием на микобактерии тубер­кулёза (МБТ) препараты всегда относились к основным (препараты 1-го ряда, группы А). Препараты, обладающие бактериостатическим действием, относились к резервным (препараты 2-го ряда, группы В и С). Резервные препараты назначают в случае лекарственной устойчиво­сти МБТ к основным препаратам, при развитии неустранимых побочных реакций на основные препараты, а также при наличии у больных ту­беркулёзом сопутствующих заболеваний, не позволяющих применять препараты основного ряда.

Классификации противотуберкулёзных препа­ратов, которые применяли в России:

Методические указания М3 СССР от 1967 г.

[39]

Основные противотуберкулёзные препараты (1-го ряда):

  •  изониазид (фтивазид, метазид, салюзид),
  •  стрептомицин,
  •  ПАСК.

Резервные противотуберкулёзные препараты (2-го ряда):

  •  этионамид (протионамид),
  •  циклосерин,
  •  биомицин (флоримицин),
  •  канамицин,
  •  пиразинамид,
  •  тиацетазон.

Методические указания М3 СССР от 1972 г.

[40]

Основные противотуберкулёзные препараты (1-го ряда):

  •  изониазид (фтивазид, метазид, салюзид, ларусан),
  •  стрептомицин,
  •  ПАСК,
  •  комбинированные препараты: пасомицин, стрептосолюзид.

Резервные противотуберкулёзные препараты (2-го ряда):

  •  этионамид (протионамид),
  •  циклосерин,
  •  биомицин (флоримицин),
  •  канамицин,
  •  пиразинамид (морфазинамид),
  •  тиацетазон (солютизон).

«Новые» противотуберкулёзные препараты:

  •  рифампицин,
  •  этамбутол.

Международным противотуберкулёзным союзом в 1975 г. было предложено классифи­цировать противотуберкулёзные средства по трём категориям: А, В и С. Категория А вклю­чает наиболее эффективные препараты, к ко­торым относятся изониазид и рифампицин, С — наименее эффективные — ПАСК и тибон (ти­ацетазон). К категории В относятся остальные противотуберкулёзные средства, в различной степени уступающие в эффективности изониа­зиду и рифампицину, но превосходящие препа­раты группы С.

Методические указания М3 СССР от 1983 г. [45]

I         группа — препараты наиболее эффективные: изониазид и рифампицин;

II       группа — препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этиона­мид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, фло­римицин (биомицин);

III группа — препараты умеренной эффектив­ности: ПАСК, тибон (тиоацетазон).

Классификация ВОЗ от 1998 г.

Основные противотуберкулёзные препараты (препараты 1-го ряда)

  •  изониазид,
  •  рифампицин,
  •  пиразинамид, этамбутол,
  •  стрептомицин.

Резервные противотуберкулёзные препараты:

  •  канамицин (амикацин),
  •  капреомицин,
  •  этионамид (протионамид),
  •  циклосерин,
  •  ПАСК,
  •  фторхинолоны.

Резервные препараты 3-го ряда*:

  •  кларитромицин,
  •  амоксиклав/клаву нат,
  •  клофамизин,
  •  линезолид.

Приказ М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109 (приложение № 1.6) [24]

Основные противотуберкулёзные препараты:

  •  изониазид (феназид, фтивазид, метазид),
  •  рифампицин,
  •  пиразинамид, этамбутол,
  •  стрептомицин.

Резервные противотуберкулёзные препараты:

  •  протионамид (этионамид),
  •  канамицин (амикацин),
  •  капреомицин,
  •  циклосерин, рифабутин,
  •  ПАСК,
  •  фторхинолоны.

Общие принципы химиотерапии

Химиотерапия является специфическим эти- отропным методом лечения, направленным на подавление размножения МБТ (бактериостатиче- ский эффект) или их уничтожение (бактерицид­ный эффект) в организме больного [47].

С середины 50-х годов отечественные и зару­бежные фтизиатры пришли к выводу о том, что химиотерапия туберкулёза должна быть комбини­рованной, длительной и непрерывной [23, 34, 39, 48, 49, 50, 53]. Неправильная бессистемная и кра­ткосрочная химиотерапия оказывается неэффек­тивной, увеличивая возможность развития лекар­ственной устойчивости МБТ.

В методических документах по химиотерапии туберкулёза были выделены две основные группы больных: вновь выявленные и ранее лечившиеся [39,40,45,46].

С середины 50-х годов до 1983 г. всем вновь выявленным больным назначали комбинацию из трёх противотуберкулёзных препаратов: изони- азид (Н) + стрептомицин (S) + ПАСК (Ps). При деструктивном туберкулёзе с остропрогрессирую­щим течением данную схему назначали на 4-8 мес., далее два препарата — 6-10 мес.

В категорию ранее леченных больных чаще всего попадали пациенты с фиброзно-каверноз­ным туберкулёзом лёгких, которым в прошлом применяли лечение теми или иными препаратами, особенно бессистемно и недостаточно длительно. Сюда же относились обострения недолеченного туберкулёза и рецидивы, иногда поздние, на года затихшего процесса [39,40].

При отсутствии данных об устойчивости ми­кобактерий химиотерапию начинали проводить тремя препаратами 1-го ряда (Н + S + Ps). В слу­чае сохранения чувствительности МБТ к препара­там 1-го ряда данную схему лечения продолжали в течение 1,5-2 лет. При выявлении устойчивости к препаратам 1-го ряда их заменяли препаратами 2-го ряда.

Если лечение препаратами 1-го ряда применя­лось неоднократно и не давало уже клинического эффекта, сразу назначали препараты 2-го ряда. Наиболее принятым было следующее сочетание: Et + Cs + Z. Лечение проводили длительно, до по­лучения клинического эффекта. В случае обнару­жения устойчивости к одному из этих препаратов его отменяли, и лечение продолжали двумя препа­ратами или (при прогрессирующем течении) до­бавляли третий резервный препарат — канамицин (К) или биомицин (флоримицин). С 1972 г. для лечения больных хроническим кавернозным ту­беркулёзом лёгких после исчерпания терапевтиче­ских возможностей туберкулостатических средств 1-го и 2-го рядов было показано назначение «но­вых» препаратов — рифампицина и этамбутола, которые назначали с большой осторожностью и не рекомендовали включать в одну схему [40]. Чёт­ких обоснований данному подходу в литературе не описано.

«Новые» препараты педиатры используют в практике с конца 70-х годов. В отличие от взрос­лых, детям и подросткам рифампицин и этамбутол включают в одну комбинацию. Показания к их назначению определены следующим образом: 1) отсутствие или недостаточная выраженность те­рапевтического эффекта от лечения препаратами 1-го и 2-го рядов; 2) распространённость и значи­тельная давность туберкулёзного процесса; 3) пло­хая переносимость препаратов 1-го и 2-го рядов и бактериологическая устойчивость к ним [41].

К началу 80-х годов накоплен большой опыт по применению химиотерапевтических препара­тов. Изучена клиническая эффективность проти­вотуберкулёзных средств, определяемая такими факторами, как создаваемая бактериостатическая активность крови, взаимодействие с другими препаратами, проницаемость в зоны поражения, способность действовать внутриклеточно (на фа­гоцитированные МБТ), способность индуциро­вать лекарственную устойчивость возбудителя, а также переносимость больными. В связи с выше­изложенным предыдущая классификация проти­вотуберкулёзных препаратов, а также подходы к назначению химиотерапии требовали пересмотра [45].

В методических указаниях по химиотерапии больных туберкулёзом лёгких от 1983 г. введено понятие «режим химиотерапии». Под этим под­разумеваются выбор определённой комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа при­менения в виде однократной суточной дозы или разделённой на 2-3 приёма, а также путь введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, ректаль- но) и оптимальная продолжительность химиоте­рапии при ежедневном или интермиттирующем приёме.

Основным отличием от предыдущих норма­тивных документов является изменение класси­фикации противотуберкулёзных препаратов и подхода к химиотерапии впервые выявленных больных. Признанные наиболее эффективными препаратами (1-я группа) изониазид и рифам­пицин включены в комбинацию химиотерапии впервые выявленных больных с наличием де­структивных изменений в лёгких: Н + R + S/Pt/E. Химиотерапию по стартовым схемам продолжают в течение 3 мес. Если к этому сроку была достиг­нута положительная динамика процесса (прекра­щение бактериовыделения, закрытие полости рас­пада, значительное рассасывание воспалительных изменений), то лечение продолжали 2 препара­тами в течение 4-6 мес. В случаях обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, развития неу­странимых побочных реакций, отсутствия эффек­та от проводимой терапии рекомендовали индиви­дуальный подбор комбинации химиопрепаратов.

В исследовании, проведённом Р. Ш. Надыр- шиной (1984), доказано, что рифампицин в ком­плексной химиотерапии подростков, больных деструктивным туберкулёзом лёгких, следует на­значать с начала лечения длительностью не менее 6 мес. [15].

Кардинальным образом изменены подходы к организации химиотерапии Приказом М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109: определена стандартная (базовая) химиотерапия туберкулёза для всех воз­растных групп, в том числе для детей и подрост­ков, которая предусматривает 4 режима лечения. Пациентам с деструктивными процессами в зави­симости от давности выявления, предшествующе­го лечения (впервые выявленный случай, повтор­ное лечение), риска лекарственной устойчивости МБТ химиотерапия может быть проведена по I, Па, Нб или IV режиму:

- I режим назначают больным с впервые вы­явленным туберкулёзом без риска лекарственной устойчивости МБТ (в фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: HRZS/E);

-         Па режим — при повторном курсе химиоте­рапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости МБТ (в фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: HRZES);

-         Пб режим — больным с высоким риском ле­карственной устойчивости микобактерий до полу­чения результатов микробиологического иссле­дования [в фазе интенсивной терапии назначают комбинацию из 4 основных и 2-3 резервных препа­ратов: HRZE + (Pt; Сар/К/А; PAS/ Fq)]: больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирова­ние процесса на фоне лечения; больные, не полу­чавшие ранее противотуберкулёзных препара­тов, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим дан­ным (контакт с больными, выделяющими МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), остропрогрессирующее течение);

-         III режим — больным с впервые выявленным ограниченным туберкулёзом органов дыхания и ограниченными внелёгочными формами с отсут­ствием бактериовыделения;

-         IV режим — больным хроническим туберку­лёзом с МЛУ возбудителя и больным туберкулё­зом с МЛУ МБТ, переведённым из групп лечения по I или II режиму (в фазе интенсивной терапии назначают комбинацию минимум из 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ).

Следует отметить существенное расхождение в оценке эффективности проводимой химиотера­пии туберкулёза отечественными и зарубежными специалистами. Практически во всех зарубежных работах, в том числе методических документах, изданных Всемирной организацией здравоохране­ния (ВОЗ), приоритетным методом диагностики и оценки эффективности лечения лёгочного ту­беркулёза является микроскопия мазка мокроты. Рентгенологическое обследование органов груд­ной клетки и проведение бактериологического исследования мокроты считаются экономически не оправданными, поэтому у больных лёгочным туберкулёзом без бактериовыделения решить вопрос о выздоровлении не представляется воз­можным. Эффективность их лечения оценивают с помощью клинических обследований [10, И, 28]. В отечественной фтизиатрии всегда ставилась задача добиться не только прекращения бакте­риовыделения, но и полной ликвидации клиниче­ских проявлений болезни и стойкого заживления туберкулёзных изменений в поражённом органе, а также максимального восстановления нарушен­ных функций организма [20, 47]. Подобный под­ход очень важен, так как детям и подросткам при переходе во взрослую жизнь необходимо дать возможность выбора любой профессии и постро­ения жизни в соответствии с имеющимися у них амбициями [42]. Педиатрами предложены ори­гинальные методы лимфотропного введения хи­миопрепаратов [4] и сочетанной магнитолазерной и лимфотропной терапии [8], позволившие значи­тельно повысить эффективность противотуберку­лёзного лечения.

По данным официальной статистики [33], эф­фективность лечения впервые выявленных боль­ных туберкулёзом органов дыхания по показате­лю прекращения бактериовыделения составила 66,2%, по закрытию полостей распада — 56,0%, при этом информация об эффективности лечения ту­беркулёза у детей и подростков представлена не­достаточно.

Туберкулёз с лекарственной устойчивостью МБТ

Среди причин, препятствующих снижению за­болеваемости туберкулёзом, как во многих стра­нах мира, так и в России, называют рост числа слу­чаев туберкулёза с лекарственной устойчивостью возбудителя [5,14,16,17, 22, 25, 29,35,44].

По классификации ВОЗ выделяют следующие виды лекарственной устойчивости МБТ: моноре­зистентность — устойчивость к одному противо­туберкулёзному препарату; полирезистентность — устойчивость к двум противотуберкулёзным препаратам и более, за исключением случаев одно­временной устойчивости к изониазиду и рифам- пицину; МЛУ — устойчивость к сочетанию изо- ниазида и рифампицина; широкая лекарственная устойчивость — устойчивость к изониазиду, ри- фампицину, препарату фторхинолонового ряда, одному из трёх инъекционных аминогликозидов (канамицину, амикацину, капреомицину) и пол­ностью лекарственно-устойчивый туберкулёз — устойчивость ко всем противотуберкулёзным препаратам. Помимо этого выделяют первичную лекарственную устойчивость — выявление устой­чивых штаммов МБТ у больного, который ранее от туберкулёза не лечился либо получал препара­ты не более 1 мес., и приобретённую лекарствен­ную устойчивость — устойчивость, выявленную у больного, получавшего до этого противотуберку­лёзное лечение в течение по меньшей мере 1 мес. [16, 29, 30].

С 1994 г. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулёзом и болезнями лёгких ведут проект по надзору за устойчивостью к противотубер­кулёзным препаратам. Однако в этот проект не включены дети и подростки, так как туберкулёз в этих возрастных группах не считался значимой проблемой [30]. В российской системе федераль­ного статистического наблюдения с 1999 г. нача­ли регистрировать данные по туберкулёзу с МЛУ МБТ среди постоянного населения. Информации по другим видам и спектру лекарственной устой­чивости МБТ нет. Достоверность данных за 1999- 2005 гг. можно считать неудовлетворительной в связи с низким качеством работы лабораторий. Наиболее достоверная информация регистриру­ется с 2009 г. [33, 38]. Следует отметить, что этот показатель отражает уровень туберкулёза с МЛУ МБТ среди всех возрастных групп. Данные по туберкулёзу с МЛУ возбудителя среди детей и подростков в официальной статистике не отра­жены. По опубликованным в печати данным, у впервые выявленных больных детско-подростко- вой группы лекарственная устойчивость опреде­лена в 50,0-75,0% случаев [6, 21, 26]. Доля детей, больных туберкулёзом с МЛУ возбудителя (по Российской Федерации), составляет 16,8%, под­ростков — 17,4% среди бактериовыделителей [1]. Работ, отражающих спектр лекарственной устой­чивости МБТ среди впервые выявленных больных детско-подростковой группы, мало. В основном они посвящены изучению лекарственной устойчи­вости к препаратам 1-го ряда: S — 78,0-94,0%, изо­ниазиду — 62,0-73,0%, рифампицину — 37,9-65,6%, пиразинамиду — 34,5-45,0% , этамбутолу — 31,0%, МЛУ — 12,3 -30,0% [3, 21, 26,32,37].

Проблемы, связанные с лечением туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ, вызывают интерес, и в литературе встречается много публи­каций на эту тему [2, 7, 9, 11-13, 16, 22, 29, 30, 31, 35, 36, 51, 52, 54, 55]. По данным А. Г. Хоменко [9], у впервые выявленных больных лекарствен­ная устойчивость наблюдается в 50,1% случаев, при рецидивах — в 81,2%, у больных с хронически активным туберкулёзом — в 90,2%. Однако все приведённые работы касаются взрослых, у детей и подростков эта проблема мало изучена [16, 18, 21,43].

Единичные работы посвящены изучению устойчивости МБТ к препаратам резервного ряда в детско-подростковой группе, а также изуче­нию эффективности и переносимости режимов с включением резервных препаратов [19, 21, 30]. Потребность в препаратах резерва при лечении детей, больных туберкулёзом, составила 24,0%, подростков — 48,6% (от числа поступивших за год). Основная причина назначения препаратов резерва у детей — непереносимость противоту­беркулёзных препаратов основного ряда, у под­ростков — наличие устойчивости к основным пре­паратам [19].

В результате проведённых исследований у впервые выявленных больных туберкулёзом лёг­ких взрослых с высоким риском первичной лекар­ственной устойчивости доказана высокая эффек­тивность Иб режима химиотерапии, состоящего из 4 основных и 2 резервных препаратов: канамицина (амикацина) и фторхинолона (офлоксацин, ле- вофлоксацин) [13]. Выполненные во многих ре­гионах РФ исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность фторхинолонов при лечении больных туберкулёзом взрослых [27]. В России назначение фторхинолонов противо­показано детям и подросткам в связи с влиянием этой группы препаратов на рост хрящевой ткани. Замедление роста хрящевой ткани прослежено в экспериментах на щенках гончих собак, но у че­ловека подобного действия не наблюдали [30]. В документах ВОЗ по лечению туберкулёза у де­тей приведены суточные (из расчёта на 1 кг мас­сы тела) и максимальные суточные дозировки фторхинолонов, рекомендованные детям [28, 30]. Отечественные фтизиатры назначают фторхино­лоны детям и подросткам, больным туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ, когда поль­за от их применения превышает риск неблагопри­ятного развития заболевания [19, 21,42].

Заключение

Таким образом, проведённый литературный поиск показал, что классификация противотубер­кулёзных препаратов претерпевает изменения по мере появления новых, более эффективных лекар­ственных средств, переходящих из ранга резерв­ных в основные. Очевидно, назрела необходимость пересмотра классификации с целью исключения стрептомицина из препаратов 1-го ряда в связи с высокой устойчивостью к нему МБТ и включе­нием в эту линейку фторхинолонов и амикацина как наиболее эффективных (обладающих бактери­цидным действием) и безопасных препаратов. Не­обходимо также проведение исследований среди впервые выявленных больных туберкулёзом детей и подростков с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ по изучению эффективности Пб режима химиотерапии с включением в него амикацина и фторхинолонов.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Аксёнова В. А., Клеено Н. И., Севостъянова Т. А. Эпидеми­ческая ситуация по туберкулёзу у детей и подростков в России // Туб.-2011.-№4.-С. 22.
  2.  Васильева И. А. Эффективность химиотерапии больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2002. — 40 с.
  3.  Вычугжанина Е. Ю., Валова Н. В. Лекарственно-устойчивый туберкулёз у подростков Кировской области // Актуал. вопр. леч. туб. различных локализаций. — Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. 29-31 октября 2008 г. — СПб., 2008. — С. 211-213.
  4.  Губкина М. Ф. Химиотерапия туберкулёза лёгких у под­ростков с применением регионального лимфотропного метода ле­чения: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1996. — 25 с.
  5.  Емельянова Н. А., Кривонос Я. С., Кривошеева Ж. И. Лекар­ственная устойчивость возбудителя к противотуберкулёзным пре­паратам у подростков с туберкулёзом органов дыхания // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.-практ. конф. 17-18 де­кабря 2009 г. — М., 2009. — С. 53-56.
  6.  Золотарёва Н. А. Лекарственно-устойчивый туберкулёз у детей и подростков // Туб. у детей и подростков. — Сб. мате­риалов науч.-практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М., 2009. -С.    173-176.
  1.  Кильдюшева Е. И. Эффективность комбинированной хи­миотерапии деструктивного туберкулёза лёгких в сочетании с краткосрочным искусственным пневмотораксом: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2001. — 15 с.
  2.  Кобулашвили М. Г. Эффективность химиотерапии тубер­кулёза лёгких у подростков с применением сочетанной магни­толазерной и лимфотропной терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000. — 22 с.
  3.  Лечение больных туберкулёзом лёгких. — Учебно-ме­тодическое пособие для врачей / Под ред. В. Ю. Мишина. — М.,
  4. - 120 с.
  5.  Лечение туберкулёза. Рекомендации для национальных программ (пер. с англ.). — ВОЗ. — 1998. — 77 с.
  6.  Лечение туберкулёза. Рекомендации (четвёртое изда­ние). — ВОЗ. — 2011. — 177 с.
  7. Мишин В. Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёг­ких: Уч. пособие для врачей. — М.: МГМСУ, 2005.
  8.  Мишин В. Ю., Григорьев Ю. Г., Завражнов С. П. Сравнитель­ная эффективность ПБ и I режимов химиотерапии у впервые вы­явленных больных туберкулёзом лёгких с высоким риском разви­тия первичной лекарственной устойчивости с позиций медицины доказательств // Туб. — 2011. — № 5. — С. 50.
  9.  Мотанова Л. Н., Кузнецов Е. А., Зубова Е. Д. Динамика и структура заболеваемости туберкулёзом детей и подростков в Приморском крае за 2005-2009 гг. // Туб. — 2011. — № 5. — С. 59-60.
  10.  Надыршина Р. Ш. Деструктивный туберкулёз лёгких у под­ростков — особенности клинического течения и эффективность комплексной химиотерапии с использованием рифампицина: Ав­тореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1984. — 24 с.
  11.  Новый профиль лекарственно-устойчивого туберкулёза в России. Взгляд снаружи и изнутри // Резюме совместного семи­нара Института медицины (США) и Российской академии меди­цинских наук. — Вашингтон, 2011. — 144 с.
  12.  Овсянкина Е. С. Актуальные проблемы противотуберкулёз­ной помощи детям и подросткам // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.-практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М.,
  13. -С. 11-15.
  14.  Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Кобулашвили М. Г. и др. Хи­миотерапия туберкулёза у детей и подростков: проблемы и пути их решения // Пробл. туб. — 2006. — № 8. — С. 26-29.
  15.  ПановаЛ. В., Овсянкина Е. С. Препараты резерва — безопас­ность применения у детей и подростков // Пробл. туб. — 2005. — № 1. — С. 27-28.
  16.  Перельман М. И., Корякин В. А. Фтизиатрия. — М., 1996. — 334 с.
  17.  Полуэктова Ф. Г. Особенности течения и эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких у подрост­ков: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2004. — 19 с.
  18.  Попов С. А., Пузанов В. А., Сабгайда Т. П. и др. Пробле­мы мониторинга туберкулёза с лекарственной устойчивостью // Туб.-2011.-№5.-С. 120.
  19.  Похитонова М. П. Клиника, лечение и профилактика ту­беркулёза у детей. — М., 1965. — 302 с.
  20.  Приказ М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершен­ствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Фе­дерации». — Приложение 6. «Инструкция по химиотерапии боль­ных туберкулёзом». М., 2003.
    1.  Пунга В. В., Русакова Л. И., Якимова М. А. и др. Распростра­нённость и спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных и больных с рециди­вом туберкулёза на территориях зоны курации ЦНИИТ РАМН // Туб.-2011.-№5.-С. 128.
    2.  Пухальская Н. С., Чернышова Л. И. Характер лекарствен­ной устойчивости микобактерий туберкулёза у подростков, боль­ных туберкулёзом // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.-практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М., 2009. — С. 224-227.
    3.  Рабочее совещание ведущих фтизиатров России «Роль и место фторхинолонов в лечении больных туберкулёзом» // Пробл. туб. — 2008. — № 6. — С. 38-42.
    4.  Руководство по лечению туберкулёза у детей, для нацио­нальных программ борьбы с туберкулёзом: ВОЗ. — 2006.
    5.  Руководство по лечению туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью / Под ред. А. Пасечникова, МЛ. Рич. — США, 2003. — «Партнеры во имя здоровья».
    6.  Руководство по программному ведению лекарственно­устойчивого туберкулёза. — ВОЗ. — 2007. — 208 с.
    7.  Сборник статей по химиотерапии туберкулёза в современ­ных эпидемиологических условиях / Под ред. М. И. Перельма­на. — М., 2008. — 104 с.
    8.  Тарасова Л. Г., Стрельцова Е. Н., Мещерекова Н. В. Лекар­ственно-устойчивый туберкулёз у детей Астраханской области // Туб. — 2011. — № 5. — С. 182-183.
    9.  Туберкулёз в Российской Федерации в 2009 г.: Аналитиче­ский обзор основных статистических показателей по туберкулёзу, используемых в Российской Федерации. — М., 2010.
    10.  Туберкулёз. Выявление, лечение и мониторинг по К. Тома­ну / Под ред. Т. Фридена. — ВОЗ, Женева, 2004. — 387 с.
    11.  Туберкулёз с множественной лекарственной устойчиво­стью / Под ред. И. Бастиана, Ф. Портале. — М.: Медицина и жизнь, 2003.
    12.  Устюжанина Е. С., Кибрик Б. С., Соснина О. Ю. Критически нарастающая химиорезистентность микобактерий туберкулёза и возможные перспективы повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёг­ких // Туб. — 2011. — № 5. — С. 196.
    13.  Шилова Е. П., Поддубная Л. В., Кононенко В. Г. Остропро­грессирующий туберкулёз лёгких у детей старшего возраста и подростков // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.- практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М., 2009. — С. 246-249.
    14.  Шилова М. В. Туберкулёз в России в 2008 г. — М., 2009. — 152 с.
    15.  Шмелёв Н. А. Химиотерапия при туберкулёзе лёгких // Метод, указания М3 СССР. — М., 1967.
    16.  Шмелёв Н. А. Химиотерапия при туберкулёзе лёгких // Метод, указания М3 СССР. — М., 1972.
    17.  Фирсова В. А. Туберкулёз органов дыхания у детей. — М., 1978. — 209 с.
    18.  Фирсова В. А. Туберкулёз у подростков. — М., 2010. — 209 с.
    19.  Фирсова В. А., Полуэктова Ф. А., Рыжова А. П. Лекарствен­но-устойчивый туберкулёз у подростков (особенности клиниче­ского течения, эффективность лечения, отдалённые результаты): Пособие для врачей. — М., 2006. — 13 с.
    20.  Хоменко А. Г., Мишин В. Ю., Чуканов В. И. и др. Диагно­стика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулёза лёгких в современных эпидемиологических условиях // Пробл. туб. — 1999. — № 1 — С. 22-27.
  21.  Химиотерапия больных туберкулёзом органов дыхания // Метод, указания / Под ред. Хоменко А. Г. — М., 1983.
  22.  Хоменко А. Г, Чуканов В. И., Жукова М. П. Химиотерапия боль­ных туберкулёзом органовдыхания // Метод, рекомендации. — М., 1992.
  23.  Хоменко А. Г., Чуканов В. И., Мишин В. Ю. Выявление, диагностика и химиотерапия туберкулёза органов дыхания в со­временных эпидемиологических условиях // Метод, пособие для врачей. — М., 2000. — 36 с.
  24.  Цимблер И. В. Туберкулёз у детей. — Медгиз. — 1955. — 273 с.
  25.  Эйнис В. Л. Основы лечения больного лёгочным туберкулё­зом. — М., 1956. — 226 с.
  26.  Canetti G. Host factors and chemotherapy of tuberculosis. In: Barry V. C., ed. Chremotherapy of tuberculosis. London, Butterworths, 1964. — P. 20-38.
  27.  Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance tosecond-line drugs-world-wide // Morbid. Mortal. Wkly Rep. — 2006. — Vol. 55. — P. 301-305.
  28.  Migliori G. B., Loddenkemper R., Blasi F. et al 125 years after Robert Koch’s discovery of the tubercule bacillus: the new XDR-TB threat. Is «science» enough to tackle the epidemic? // Eur. Respir J. -
  29. - Vol. 29, № 3. — P. 423-427.
  30.  Mitchison D. A. Chemotherapy of tuberculosis: a bacteriologist’s viewpoint // Brit. Med. J. — 1965. — Vol. 1. — P. 1331-1338.
  31.  Multidrug and extensively drug-resistant ТВ (M/XDR- TB): 2010 global repot on surveillance and response. WHO/HTM/ TB/2010.3.
  32.  World Health Organization: Anti-tuberculosis drug resistance in the world: Report Number 4. The WHO/IUALTD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance//WHO/HTM/ TB/2008.394.Geneva:WH0.2008

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Панова Людмила Владимировна

Центральный НИИ туберкулёза РАМН, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детско-подросткового отдела.

107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

Тел.: 8 (499) 785-90-05.

E-mail: amm50@mail.ru.

Comments are closed.

Scroll To Top