Home » Туберкулёз » Хирургическая помощь в случае профузного кровотечения из культи сосуда корня лёгкого при пневмонэктомии
Хирургическая помощь в случае профузного кровотечения из культи сосуда корня лёгкого при пневмонэктомии

Хирургическая помощь в случае профузного кровотечения из культи сосуда корня лёгкого при пневмонэктомии

Рассмотрены различные способы хирургической помощи больным с интраплевральным профузным кровотечением из сосуда корня лёгкого на опыте 377 пневмонэктомий, выполненных в 1991-2011 гг.

Одной из наиболее драматических ситуаций в торакальной хирургии является профузное крово­течение из культи сосуда корня лёгкого при проре­зании или соскальзывании с неё лигатуры во время и после пневмонэктомии.

В литературе описаны как меры профилакти­ки этого осложнения (двойной скрепочный шов основного ствола сосуда, наложение второй цен­тральной лигатуры, лигатуры с прошиванием куль­ти сосуда) [3, 4, 6, 7], так и технические приёмы по остановке уже развившегося кровотечения [1-4, 7]. Суть последних состоит в пережатии сосуда зажи­мом либо во введении пальца хирурга в зияющий просвет короткой культи сосуда, а после прекраще­ния истечения крови — этапном извлечении пальца с одновременным наложением зажимов на куль­тю лёгочной артерии или вены и осуществлением окончательного гемостаза зашиванием просвета культи отдельными швами. При необходимости на сосуд накладывают дополнительную центральную лигатуру, в том числе интраперикардиальную.

Развитие столь грозного осложнения требует от операционной бригады величайшего напряжения. По свидетельству Н. М. Амосова [1], потребовалось всего 20 мин с момента возникновения профузно- го кровотечения до его окончательной остановки для того, чтобы хирург был полностью выведен из строя — врач держал палец в сосуде, пока у него не онемела рука до плеча, и он был близок к обмороку.

Наиболее сложная ситуация возникает при раз­витии массивного кровотечения из культи сосуда корня лёгкого после окончания операции. Поч­ти все такие больные обречены на гибель. Лишь в казуистических случаях у человека, потерявшего в герметично закрытую плевральную полость за считанные минуты 2-3 л крови, резко снижается артериальное давление (АД) и наступает тампо­нада кровоточащего сосуда сгустками излившейся крови [5, 8, 9], что позволяет врачам бороться за его жизнь. В любом случае для спасения находя­щегося в состоянии геморрагического шока и даже клинической смерти пациента, когда минутное про­медление может стоить жизни, хирург вынужден принимать экстраординарные меры: осуществлять экстренную реторакотомию и остановку кровотече­ния в палате реанимации до протезирования дыха­тельной функции больного при плохом освещении, отсутствии ассистента и необходимых инструмен­тов, без соблюдения правил асептики.

Материалы и методы

В 1991-2011 гг. в ХТО КОКПТД выполнено 377 пневмонэктомий. По поводу неспецифических за­болеваний — 29, рака лёгкого — 116 (в том числе при сочетании рака и туберкулёза лёгких — 12), по пово­ду туберкулёза органов дыхания — 232: фиброзно­кавернозного — 189, инфильтративного в фазе рас­пада — 17, казеозной пневмонии — 15, туберкулём в фазе распада — 6, цирротического — 3, кавернозного — 1, туберкулёза главного бронха — 1. Осложнённое течение туберкулёзного процесса перед операци­ей (некупируемое прогрессирование туберкулёза, профузное лёгочное кровотечение, специфическая эмпиема плевры, торакальные свищи, пиопнев- моторакс, ателектаз лёгкого) были у 42 пациен­тов. Повторные вмешательства с целью удаления лёгкого выполнены в 54 случаях. Кроме того, как второй этап хирургической помощи после транс­стернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха они предприняты у 23 пациентов, у 3 из них одномоментно с окклюзией была выполне­на атипичная резекция части единственного функ­ционирующего лёгкого. Плевропневмонэктомий выполнено 77, пневмонэктомий с одномоментной торакомиопластикой — 8. У одного больного одно­моментно с пневмонэктомией через переднее сре­достение осуществлён локальный экстраплевраль- ный пневмолиз с тампонадой коллагеном каверны S3 оставшегося единственного лёгкого.

Все пневмонэктомии выполнены с раздельной обработкой элементов корня лёгкого. В подавляю­щем большинстве к обработке корня приступали только после полного выделения лёгкого из сраще­ний, лишь в 9 случаях пневмонэктомии проведе­ны ретроградно. На центральные отрезки сосудов всегда накладывали две лигатуры. Примерно в по­ловине случаев роль второй лигатуры выполнял механический шов (УС-30), редко вторая лигатура была прошивной (личные предпочтения хирурга). При высокой опасности повреждения сосудов кор­ня (тотальный спаечный процесс, конгломераты метастатических лимфоузлов) выполняли интра- перикардиальную обработку сосудов, в том числе с применением УС-30 в качестве второй лигатуры. Главный бронх всегда мобилизовывали макси­мально близко к бифуркации трахеи. При право­сторонних пневмонэктомиях примерно в половине случаев использовали ручной шов культи главного бронха (чаще — по Sweet, в единичных случаях — по Митрякову и Overholt), при левосторонних опера­циях чаще применяли механический шов (УО-40). В 100% операций проводили укрытие культи брон­ха местными тканями (лоскут медиастинальной плевры или перикарда).

Интраоперационное кровотечение из сосудов корня лёгкого объёмом от минимального до 4 л произошло у 12 пациентов. У 7 из них кровотечение возникло при повреждении лёгочной артерии или вены на этапе пневмолиза и выделения элементов корня. Лишь в одном случае при распространении надрыва сегментарной артерии на tr. anterior и далее на ствол лёгочной артерии вместо запланированной сегментарной резекции выполнили вынужденную пневмонэктомию. У всех 7 пациентов кровотече­ние успешно остановлено. У 2 больных произошло интраоперационное соскальзывание центральной лигатуры с культи лёгочной артерии через второй — механический шов УС-30, так же оказавшийся несостоятельным. У одного пациента соскользнули обе лигатуры с культи лёгочной вены. Все трое спа­сены: кротовоточащие культи пережаты зажимами, повторно лигированы или ушиты атравматичной нитью. Осложнение ликвидировано. Трагические кровотечения, приведшие к смерти пациентов на операционном столе, произошли в 2 случаях. У одного пациента при первоначальной интрапери- кардиальной обработке левой лёгочной артерии (конгломераты метастатических лимфоузлов в корне лёгкого) произошло прорезание артерии цен­тральной лигатурой. Попытки более центральной перевязки безуспешны, разрыв распространился на общий ствол лёгочной артерии, пациент погиб. Во втором случае у пациента с диагнозом центрально­го рака лёгкого и наличием спаяных с перикардом метастатических лимфоузлов лёгочная артерия и вены успешно лигированы интраперикардиально. Однако при частичной резекции левого предсер­дия с помощью аппарата УКСН механический шов оказался полностью несостоятельным, что привело к зияющей ране и остановке сердца. Рану предсер­дия герметично ушили обвивным швом, провели прямой массаж сердца, кровопотерю восполнили, но самостоятельная сердечная деятельность не вос­становилась.

Осложнённое течение раннего послеопераци­онного периода отмечено у 100 (26,5%) пациентов. Структура осложнений следующая: туберкулёзная эмпиема плевральной полости — 33 (8,8%) пациен­та, из них с бронхиальным свищом — 24 (6,4%), не­специфическая эмпиема плевральной полости — 23 (6,1%), из них со свищом культи главного бронха

-                   8 (2,1%), внутриплевральные кровотечения — 18 (4,8%), острая лёгочно-сердечная недостаточность, напрямую не связанная с внутриплевральным кро­вотечением или сердечно-сосудистой катастрофой

-                   9 (2,4%), микросвищ культи главного бронха без развития эмпиемы плевры — 4 (1,1%). Ещё у 13 па­циентов наблюдали следующие более редкие ослож­нения: лимфорея, хилоторакс (2), тромбоэмболия лёгочной артерии (2), острое прогрессирование де­структивного туберкулёза в единственном лёгком (2), острое нарушение мозгового кровообращения, острое желудочно-кишечное кровотечение, пневмо­ния единственного лёгкого, ишемический плексит плечевого сплетения, острый коронарный синдром, ранняя несостоятельность культи главного бронха, туберкулёз торакотомной раны — по одному случаю. Летальность составила 6,9% (26 пациентов).

Внутриплевральное кровотечение в раннем по­слеоперационном периоде диагностировано у 18 пациентов. Реторакотомии с целью ревизии и гемо­стаза выполнены у 15, одному пациенту проведены торакоскопия, удаление сгустков в связи со свер­нувшимся гемотораксом. Выздоровели 14, погибли 4. У 8 пациентов при реторакотомии обнаружено капиллярное просачивание крови из мест бывших плевральных спаек и десерозированных участков грудной стенки. Кровотечение остановлено с помо­щью физических и химических методов гемостаза, все пациенты поправились. У 2 выявлено и купи­ровано кровотечение из области перелома ребра, один пациент умер в палате реанимации на 2-е сут после реторакотомии от прогрессирующей лёгоч­но-сердечной недостаточности. У 4 пациентов имел место свернувшийся гемоторакс: одному пациенту выполнена реторакотомия, удалены сгустки, источ­ник кровотечения не обнаружен. Другому пациен­ту проведена торакоскопия, сгустки удалены, ис­точник кровотечения не выявлен. Два пациента со свернувшимся гемотораксом малого объёма выле­чены с помощью проведения дренирования и пунк­ций плевральной полости. У 4 из 18 пациентов про­изошло кровотечение из культей сосудов лёгкого. В 3 случаях кровотечение возникло из культи лёгоч­ной артерии, все 3 умерли в раннем послеопераци­онном периоде. В одном — из культи лёгочной вены, пациент был спасён. У 2 из 3 погибших пациентов обнаружены соскальзывание центральной лигату­ры и полная несостоятельность (обрыв) перифери­ческой прошивной лигатуры. В одном случае ещё в операционной после завершения вмешательства диагностировано массивное внутриплевральное кровотечение, приведшее к клинической смерти пациента. Во время экстренной реторакотомии уда­лось лигировать кровоточащую культю лёгочной артерии, но больной погиб через 2 сут от прогрес­сирующей лёгочно-сердечной недостаточности. В другом случае массивное интраплевральное кро­вотечение произошло через несколько часов после операции. Была проведена реторакотомия в пала­те реанимации. Культю артерии удалось пережать кровоостанавливающим зажимом, лигировать. Со­стояние пациента стабилизировалось, однако через несколько дней развилась клиника эмпиемы плев­ры, выявлен пищеводный свищ. Несмотря на лече­ние (дренирование, санация плевральной полости, наложение гастростомы), пациент умер на 4-й нед. после пневмонэктомии при явлениях нарастающей полиорганной недостаточности.

Возникающие перед хирургом трудности мо­гут усугубиться ещё и тем, что у пациента, уже до­ставленного в палату реанимации, кровотечение развивается из очень короткой культи лёгочного сосуда, практически под основание срезанного у пе­рикарда центральной лигатурой. При усаживании больного в кровати через 7 ч после правосторонней пневмонэктомии развилась клиника острого про- фузного интраплеврального кровотечения. Была начата интенсивная терапия. При реторакотомии в палате выявлено струйное кровотечение из очень короткой культи правой лёгочной артерии. Крово­течение было немедленно остановлено введением указательного пальца хирурга в просвет сосуда. В одиночку лигировать сосуд не удалось. После при­бытия операционной бригады вскрыли перикард в проекции правой лёгочной артерии. Интраперикар- диально, в промежутке между верхней полой веной и восходящей аортой, пальцами свободной руки де­журного хирурга правая лёгочная артерия прижата к позвоночнику. Палец из культи сосуда извлечён. Артерия зашита узловыми швами. Больной был в этот момент спасен, но умер на 4-е сут в палате ре­анимации от развившегося острого респираторного дистресс-синдрома.

У одного пациента соскользнула центральная лигатура с культи лёгочной вены, шедшей общим

стволом. Вторая лигатура в виде шва УС-30 оказа­лась негерметична, что обусловило клинику мас­сивного внутреннего кровотечения через несколько часов после пневмонэктомии. Дежурный хирург выполнил экстренную реторакотомию в палате ре­анимации. После снятия швов одной рукой развёл края межрёберной раны, другой рукой вычерпал бо­лее 2 л сгустков крови до появления в поле зрения кровоточащего сосуда. Культю вены удалось захва­тить кровоостанавливающим зажимом и ушить об- вивным швом. Гемиторакс заполнен перевязочным материалом, пропитанным раствором антисептика с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Окончательное зашивание раны межре- берья под наркозом в условиях операционной вы­полнено на следующий день, когда состояние боль­ного было стабилизировано. Пациент выздоровел.

Наш опыт показал, что при кровотечении из ко­роткой культи сосуда корня лёгкого дежурному хи­рургу, выполнившему экстренную реторакотомию и осуществившему временный гемостаз, необходимо немедленно вызвать на помощь операционную бри­гаду, так как попытки наложить зажимы на короткую культю в неподходящих для этого условиях приво­дят лишь к возобновлению кровотечения при под­тягивании пальца из просвета сосуда, увеличению риска продольного разрыва его, потере времени. До прихода хирургической бригады и подготовки опе­рационной требуется время, поэтому хирург должен удобно сесть на стул у постели больного, комфортно расположить предплечье руки, останавливающей кровотечение, оперев предплечье на нижний край раны грудной стенки. После этого нужно установить в ней ранорасширитель, чтобы визуально контроли­ровать гемостаз, и терпеливо ждать помощи. Одно­временно и согласованно с хирургом дежурный ане­стезиолог проводит реанимационные мероприятия: даёт больному наркоз, осуществляет искусственную вентиляцию лёгких, катетеризирует дополнительно вторую центральную вену и как можно скорее на­полняет сосудистое русло кровезаменителями через

3-      5 вен. При достижении удовлетворительных по­казателей гемодинамики, в том числе АД не менее 80/50 мм рт. ст., появляется возможность перелить пациенту компоненты донорской крови. Хирург сво­бодной рукой проводит при необходимости прямой массаж сердца.

После подготовки операционной в неё достав­ляют пациента и хирурга. Над перекрытой пальцем культей сосуда в продольном направлении вскры­вают перикард. Сосуд прижимают двумя пальцами свободной руки врача к переднебоковой поверхно­сти позвоночника на уровне закупорившей сосуд фаланги пальца в одном из сердечно-перикарди­альных промежутков. Давление на правую лёгоч­ную артерию осуществляют в среднем (аортока- вальном) промежутке между верхней полой веной и восходящей аортой. Пережатие одной из правых лёгочных вен и давление на участок предсердия в месте её впадения в сердце проводят в правом (ка- ва-кавальном) промежутке между правым пред­сердием и перикардом. Левые лёгочные вены и артерию прижимают к V-VII грудным позвонкам в левом (аортовенозном) промежутке. Фактически применяют давно используемый [2, 5, 6] и хорошо зарекомендовавший себя доступ к элементам кор­ня лёгкого через боковые стенки перикарда и сер­дечно-перикардиальные промежутки. Этот приём временной остановки кровотечения позволяет из­влечь палец из культи сосуда и даёт возможность второму хирургу зашить через края культю сосуда отдельными швами в сухом операционном поле. Ослабляя давление пальцев в полости перикарда на стенку ушитого сосуда, проверяют герметич­ность наложенного шва. Просачивание крови через проколотые иглой отверстия устраняют прижатием тупфера. Возможно наложение центральной лига­туры. Необходимо наложение редких швов на рану перикарда. Далее следуют обработка плевральной полости растворами антисептиков, введение в неё антибиотиков, проверка проходимости плевраль­ных дренажей. Зашивают рану грудной стенки по общим правилам торакальной хирургии.

Результаты и обсуждение

Интраоперационное внутриплевральное крово­течение из сосудов корня лёгкого при пневмонэкто­мии встретилось, по нашим данным, в 3,2% случаев, летальность составила 16,7%. Массивное послеопе­рационное кровотечение из культей сосудов корня развилось у 1,1% пациентов с летальностью 75%.

Нам трудно согласиться с мнением тех авто­ров [7], которые считают проблему профузных ин- траплевральных кровотечений решённой за счёт применения механического сосудистого шва. Дей­ствительно, «тип шва двумя рядами проволочных скрепок исключает возможность его недостаточ­ности при правильном пользовании аппаратами». Но, увы, нет идеальных сшивающих аппаратов, как нет совершенных хирургов. Кроме того, «иногда от­мечается повышенная хрупкость стенки сосуда, ко­торая лёгко прорезается даже при самом осторож­ном наложении лигатуры» [10] или обламывается вместе со скрепочным швом. Чёткой связи между частотой развития кровотечения из сосудов корня лёгкого и способом обработки сосудов не существу­ет: может подвести как неполноценность мануаль­ной техники (ранение сосуда, соскальзывание и прорезание лигатуры), так и качество аппаратного механического шва. Залог успеха во всех случаях — мастерство оперирующей бригады.

Тяжелейшее осложнение может встречаться торакальным хирургам и впредь. Нужно быть под­готовленным к этому, использовать имеющийся коллективный опыт. Тогда пациенту будет оказа­на квалифицированная помощь, и у него появится шанс на спасение.

Заключение

При развитии профузного интраплеврального кровотечения после пневмонэктомии необходимо выполнить экстренную реторакотомию на фоне реанимационного пособия и адекватной инфузи- онно-трансфузионной терапии. После выявления источника и временной остановки кровотечения применяют различную тактику хирургического лечения в зависимости от длины культи кровоточа­щего сосуда. При длинной культе допустимо немед­ленное пережатие её инструментом с последующим наложением на сосуд центральной лигатуры.

Если культя сосуда короткая, то осуществляют временный гемостаз путём введения в просвет со­суда пальца руки. Затем в условиях операционной хирургическая бригада проводит окончательный гемостаз, прижимая кровоточащий сосуд к позво­ночнику через полость перикарда и ушивая культю сосуда со стороны плевральной полости.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Амосов Н. М. Очерки торакальной хирургии. — Киев: Гос. мед. изд-во УССР, 1958. -727 с.
  2.  Богуш Л. К., Травин А. А., Семененков Ю. Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда. — М.: Медицина, 1972. — 208 с.
  3.  Вагнер Е. А., Тавровский В. М. Ошибки, опасности и ос­ложнения в лёгочной хирургии. — Пермь: Пермское книжное изд- во, 1977. — 262 с.
  4.  Гостищев В. К. Инфекции в торакальной хирургии. Руко­водство для врачей. — М.: 2004. — 583 с.
  5.  Колесников И. С. Резекция лёгких. — Л.: Медгиз, 1960. — 316 с.
  6.  Петровский Б. В., Перельман М. И., Королёва Н. С. Трахео­бронхиальная хирургия. — М.: Медицина, 1978. — 296 с.
  7.  Репин Ю. М. Хирургия отягощённых форм туберкулёза лёгких. — Л.: Медицина, 1984. — 232 с.
  8.  Стоногин В. Д. Реторакотомия при кровотечении после операций на лёгких и средостении: Тезисы научной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии». — М., Краснодар,
  9. - С. 153-154.
  10.  Сучила А., Яниленис Р., Некрашас В. Внутриплевральное кровотечение после хирургических вмешательств на лёгких и плевре: там же. — С. 155-156.
  11.  Углов Ф. Г., Пуглеева В. П., Яковлева А. М. Осложнения при внутригрудных операциях. — Л.: Медицина, 1966. — 444 с.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Свинцов Андрей Евгеньевич

Кировский областной клинический противотуберкулёзный

диспансер,

кандидат медицинских наук, врач-хирург торакального

отделения.

610021, г. Киров, просп. Строителей, д. 25.

Тел.: 8 (8332) 52-26-21.

E-mail: Svintsov 07@mail.ru.


© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.381-002.5-06-036.1-07

Comments are closed.

Scroll To Top