Хронические парафренные состояния | Med-Read
Home » Психиатрия » Авруцкий. Неотложная помощь в психиатрии » Хронические парафренные состояния
Хронические парафренные состояния

Хронические парафренные состояния

Хронические парафренные состояния по структуре синдрома похожи на описанные острые парафренные состояния. Однако они отличаются прежде всего систематизированностью, часто фантастического по содержанию бреда, обычно сочетающегося с галлюцинациями и психическими автоматизмами, а также отсутствием возбуждения и яркости аффективных нарушений. Чаще всего эти состояния развиваются на отдаленных этапах течения параноидной формы, являясь одним из ее исходов. Несомненно, что больные отличаются значительно большей выраженностью проявлений шизофренического дефекта. Последнее в сочетании со ставшими хроническими нелепыми фантастическими галлюцинаторно-бредовыми расстройствами часто определяют нелепое поведение больных даже вне стадий обострения.

Поэтому своеобразие неотложной помощи этой группе больных состоит не только в необходимости купирования состояний обострений, но и в проведении комплекса мер по предупреждению неадекватных бредовых действий. Здесь на первый план выступает интенсивная медикаментозная терапия, направленная на удержание в неактивном (неактуальном) состоянии имеющихся галлюцинаторно-бредовых расстройств. С этой целью необходимо длительное непрерывное назначение достаточных доз наиболее мощных нейролептиков антипсихотического действия (трифтазин, галоперидол, триседил). Поскольку эти больные часто отказываются принимать лекарства, им особенно показано систематическое лечение препаратами пролонгированного действия (модитен-депо), которые можно комбинировать с указанными нейролептиками с избирательным антибредовым и противогаллюцинаторным действием.

Следует особенно подчеркнуть, что неотложная терапия хронических галлюцинаторно-бредовых состояний имеет особенно важное практическое значение.

Как уже подчеркивалось, постоянное наличие галлюцинаторно-бредовой симптоматики, хотя в данный момент и неактивной, является фактором риска внезапного обострения. Понятно, что всякое обострение, тем более в психиатрической практике, лучше предупредить, чем купировать, тем более что существует мнение о том, что мы хорошо знаем, как начинается обострение (или рецидив), но не всегда знаем, как оно окончится.

Из этого следует необходимость тщательного диспансерного наблюдения за этой категорией больных с обязательной активной диспансеризацией и непрерывным внебольничным лечением. Выделение этой категории больных в особую группу наблюдения в диспансере помогает концентрировать внимание участкового врача и медицинской сестры. В этой работе большую роль могут играть родственники больного, с которыми должна проводиться разъяснительная и просветительная работа по ознакомлению их с признаками возможно начинающегося обострения (например, нарушение сна, раздражительность, задумчивость, подозрительность, настороженность, подавленность и т. п.) и терапии по его предупреждению или доврачебному уходу и надзору. Опыт показывает, что при такой организации дела удается осуществлять раннюю диагностику начинающегося обострения и соответственно раннюю купирующую терапию, которая важна по двум соображениям. Во-первых, обострение (как и рецидив) значительно легче оборвать в начале и тем самым предупредить возможность дальнейшего прогрессирования заболевания. Во-вторых, интенсивная неотложная терапия в этой стадии предупреждает опасные действия больных. Это общее правило и для острых, и для подострых, и для хронических состояний, и вообще для неотложной терапии при хронических галлюцинаторно-бредовых состояниях сочетается с требованием постоянного внебольничного лечения. Ежедневно назначают препараты из группы пиперазиновых фенотиазинов, обладающих избирательным антипсихотическим действием на бред и галлюцинации (трифтазин, этаперазин, метеразин) или бутирофенонов (галоперидол, триседил). Дозы препаратов должны быть достаточными, чтобы постоянно “контролировать”, т. е. держать в неактивном состоянии сохраняющиеся бредовые идеи, галлюцинации, автоматизмы. При этом следует учитывать феномен адаптации к препарату, т. е. снижение его эффективности по мере длительного применения, что требует повышения время от времени доз при внебольничной терапии.

С другой стороны, дозы нейролептиков не должны быть чересчур высокими, чтобы не вызвать побочного нейролептического эффекта в виде заторможенности, скованности, вялости, эмоциональной индифферентности, которые объективно плохо переносятся больными, заставляют их отказываться от приема лекарств, препятствуют трудовой деятельности, мешают социальной реабилитации.

В ряде более благоприятных прогностических случаев можно широко использовать нейролептики более мягкого действия, которые в меньшей степени вызывают указанные побочные явления. К ним относятся “малые” нейролептики типа тиоридазина, френолона.

Больные рассматриваемой группы чаще, чем другие, отказываются принимать лекарства. В одних случаях это связано с некритичностью больного, который считает себя выздоровевшим, в других — из-за шизофренического негативизма, в третьих — по бредовым мотивам (например, идеи отравления). Применительно к данной группе больных отказ от приема лекарств обычно означает надвигающееся обострение и может рассматриваться в качестве одного из важных симптомов ранней диагностики. С другой стороны, по принципу “порочного круга” прекращение систематической терапии создает условия для дальнейшего прогрессирования обострения и развития острого психотического состояния.

Поэтому контроль за приемом лекарств должен осуществляться особенно тщательно, учитывая при этом разнообразные условия, к которым прибегают больные, чтобы обмануть окружающих, особенно при начинающемся обострении.

Кроме обеспечения постоянного контроля за приемом лекарств, в таких случаях следует шире использовать пролонгированное действие модитена-депо, а также жидкие лекарственные формы препаратов галоперидол, триседил, трифтазин; при наличии признаков начинающегося обострения переходят к внутримышечному введению препаратов.

Тактика неотложной терапии обострения хронических галлюцинаторно-бредовых состояний отличается от терапии острых и подострых состояний.

Состояние больного хорошо известно участковому врачу диспансера, имеются данные длительного наблюдения за больным и о его реагировании на разные препараты. Семья больного также ориентирована в состоянии больного и особенностях ухода за ним и лечении.

Все это позволяет рекомендовать неотложную купирующую обострение терапию без обязательного стационирования в психиатрическую больницу, организуя “стационар на дому”, конечно, в тех случаях, когда для этого есть соответствующие возможности. Эти возможности, с одной стороны, определяются состоянием больного (отсутствие резкого возбуждения, относительно упорядоченное поведение, понимание ситуации, отсутствие отрицательного отношения к терапии, желание лечиться дома, положительное отношение к окружающим), с другой — условиями и прежде всего желанием и способностью близких обеспечить уход, надзор и лечение в домашней обстановке.

В этих случаях участковый врач обязан провести тщательный инструктаж родственников больного о его состоянии, возможных изменениях в поведении, опасных действиях, подробно ознакомить их со всеми необходимыми мерами обеспечения безопасности больного и окружающих, порядком приема лекарств.

Кроме того, обеспечивается активная диспансеризация больного с ежедневными, особенно в первые дни обострения, посещениями врачом или медсестрой диспансера. Понятно, что в подобных ситуациях нейролептическая, купирующая возбуждение терапия должна быть особенно интенсивной, контроль за состоянием больного и мерами ухода и надзора особенно тщательным. В случае отсутствия отчетливого терапевтического эффекта на протяжении первых суток терапии, несмотря на интенсивное наращивание дозировок и использования других мер, описанных применительно к купированию острых и подострых состояний, необходимо помещение в стационар.

Comments are closed.

Scroll To Top