Home » Психиатрия » Авруцкий. Неотложная помощь в психиатрии » Хронические состояния при неблагоприятном течении шизофрении
Хронические состояния при неблагоприятном течении шизофрении

Хронические состояния при неблагоприятном течении шизофрении

Хронические неблагоприятные состояния развиваются при злокачественных рано начинающихся (юношеских) формах шизофрении, которые с самого начала текут непрерывно прогредиентно, быстро приводя к развитию глубокого дефекта.

В других случаях процесс становится неблагоприятным позднее, после более или менее длительного периода доброкачественного течения.

Общим для всех этих состояний являются непрерывность и хроничность течения, когда не приходится рассчитывать на возникновение глубокой ремиссии.

Состояния, требующие неотложной терапии, при этих формах обычно связаны с психомоторным возбуждением, которое может возникнуть как в начале заболевания, так и на любом этапе его.

Главная отличительная особенность этих состояний—преобладание кататоно-гебефренных расстройств. Этот вид возбуждения характеризуется чаще нецеленаправленным, хаотическим, бессмысленным характером. Если при остром бредовом состоянии, несмотря на всю его изменчивость и богатство клинических проявлений, все же удается уловить какую-то логику в поведении, основанном на остро развивающемся бреде и галлюцинациях, то при кататоно-гебефренном состоянии этого сделать не удается. Больной внезапно, часто импульсивно совершает неожиданные, нелепые поступки, никак не связанные между собой. Он может совершенно внезапно ударить, а порой и нанести тяжелые повреждения случайно попавшему в поле его зрения человеку, разразившись вслед за этим дурашливым смехом. Нелепость, вычурность, парадоксальность видны в поступках, действиях, мимике, моторике, высказываниях.

Движения больных неестественны, угловаты, непластичны, вычурны. Характерны стереотипии — частые однообразные повторения одного и того же жеста, движения, негативизм — активное противодействие обследованию, просьбам сделать те или иные движения, амбивалентность и амбитендентность — совершение противоположных действий, т. е., например, больной закрывает рот, если его просят его открыть, убирает руку, когда его просят ее протянуть, и т. д. Мимика неадекватна, часто гримасничанье.

Речь непоследовательная, часто нелепая, со множеством стереотипных повторений, новыми словообразованиями (неологизмы); поведение гротескно, дурашливо, театрально, грубо нелепо.

В отличие от внешне сходного возбуждения при онейроидной кататонии в этих случаях значительно более выражена именно эта отталкивающая “нечеловеческая” дурашливость с кривлянием, грубостью, злобной жестокостью, бессмысленностью, разорванностью, проявляющимися как в речи, так и во всех действиях.

С точки зрения опасности для окружающих кататоно-гебефренное возбуждение, пожалуй, более опасно, чем, например, острое кататоно-онейроидное или бредовое, поскольку импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокого характера, при нем особенно часты. Предусмотреть или предугадать их, как это бывает при других видах возбуждения, практически невозможно, учитывая полную немотивированность действий больного.

Неотложная помощь этой категории больных заключается прежде всего в их полной изоляции, при необходимости иммобилизации и срочной госпитализации в психиатрическую больницу. Такая тактика вызвана тем, что, учитывая злокачественность этих форм заболевания, рассчитывать на возможность быстрого медикаментозного купирования этих состояний не приходится.

Тем не менее лечение должно начинаться незамедлительно и в полном объеме. Из седативных нейролептиков предпочтение должно быть отдано аминазину — парентеральное применение высоких доз, при необходимости до 300—500 мг в сутки, а при отсутствии соматических противопоказаний и непрекращающемся возбуждении — и выше.

С самого начала терапии аминазин следует сочетать с наиболее сильными общими антипсихотиками типа мажептила и триседила, которые также должны назначаться в быстро нарастающих дозах и парентерально. При безуспешности этих мероприятий в терапевтическую схему может быть введен лепонекс. Другие нейролептики (трифтазин, метеразин, флуфеназин, этаперазин, галоперидол), учитывая их известное стимулирующее действие, лучше применять сразу в высоких дозах, при которых этот эффект выявляется менее отчетливо. Бывают такие состояния возбуждения, когда, кроме кататоно-гебефренных симптомов, имеются еще бредовые идеи и галлюцинации. В таких случаях говорят о кататоно-бредовом или кататоно-галлюцинаторном возбуждении.

В этих случаях соответственно меняется и тактика медикаментозной неотложной терапии: наряду с аминазином и мажептилом необходимо одновременно назначить препараты антибредового и антигаллюцинаторного действия: трифтазин, галоперидол, этаперазин, триседил. Предпочтительнее последний, так как он имеет в своем спектре также мощное общее антипсихотическое действие.

Кроме возбуждения, для рассматриваемых вариантов шизофрении типичны состояния ступора или субступора, т. е. состояния полной или частичной обез-движенности. Часто наблюдается сочетание ступора и возбуждения, т. е. длительное ступорозное состояние может внезапно прерываться кататоническим возбуждением или отдельными импульсивными действиями.

Хронический кататонический ступор обычно протекает без нарушений сознания и других психопатологических расстройств (“пустой” ступор). Поэтому состояние таких больных чаще однообразное, застывшее, исчерпывается двигательной заторможенностью, достигающей наибольшей выраженности и продолжительности. Тонус мышц обычно резко повышен, часто больной сохраняет “утробное” положение, оказывает активное сопротивление всяким попыткам изменить его позу (негативизм), не отвечает на вопросы, часто не реагирует не только на прикосновение, но и на болевые раздражители, упорно и длительно отказывается от пищи. Лицо застывшее, иногда маскообразное, иногда с вытянутыми губами (“симптом хоботка”). В отдельных случаях картина ступора может быть смешанной, т. е. протекать с бредом и галлюцинациями.

Опасные для жизни состояния у таких больных чаще связаны с развитием у них инфекционных и других заболеваний (особенно часто пневмонии), пролежней, а также кахексии, обусловленной длительным отказом от пищи. Поэтому необходим постоянный контроль за физическим состоянием больного. Для профилактики пневмоний надо время от времени менять положение больного в постели, это же необходимо делать для предупреждения пролежней; следует также следить за состоянием постели и периодически обтирать кожу больного.

Особое значение имеет борьба с отказом от пищи, который может быть обусловлен разными психопатологическими явлениями (бред отравления, ипохондрический бред, депрессия со стремлением к самоубийству и др.), особенно часто возникает и бывает наиболее упорным при кататоническом ступоре, сопровождающемся негативизмом.

К числу обычных приемов заставить больного поесть относятся уговоры, предоставление “домашней” пищи из передач, яиц и другой “неотравленной” пищи, пробование пищи медицинским работником на глазах у больного. Кроме того, при кататоническом ступоре можно оставить пищу около больного, который в отсутствие окружающих может начать есть. В некоторых случаях, несмотря на негативизм, больной начинает есть из рук медицинского персонала. Если эти меры оказываются безуспешными, с первых же дней следует прибегать к медикаментозным методам купирования отказов от пищи. Испытанным способом является так называемое амитал-кофеиновое растормаживание, которое может быть использовано не только для кормления, но и вообще для лечения ряда состояний (депрессия, ступор). В начале вводят подкожно 1—2 мл 20% раствора кофеина, затем через 3—5 мин внутривенно медленно (примерно 1 мл в 1 мин) 5—10 мл 5—10% раствора барбамила. Для получения растормаживающего эффекта необходимо подобрать индивидуальную для больного дозу барбамила, при которой “на игле” разовьется своеобразное эйфорическое состояние: больной начнет разговаривать, может рассказать о своих переживаниях, которые он до этого скрывал, у него уменьшаются двигательная заторможенность и проявления негативизма, что в свою очередь позволяет накормить больного.

Важно не пропустить момента растормаживания, так как малейшая передозировка барбамила вызовет состояние обычного сна. Поэтому, медленно вводя препарат, следует внимательно наблюдать за выражением лица и движениями больного. Надо всячески стимулировать растормаживание больного: обращаться к нему с короткими вопросами, слегка похлопывать по щеке, изменять положение его тела и т. п. Сигналом к прекращению введения барбамила является момент, когда больной откроет глаза или когда начнут проявляться мимические, двигательные или вегетативные реакции в виде побледнения либо покраснения лица, потливости и пр.

Обычно период растормаживания непродолжителен и ограничивается несколькими минутами, сменяясь сном. Поэтому необходимо это время максимально использовать для психотерапевтического воздействия и успеть, уговаривая больного и не прибегая к насилию, накормить его заранее приготовленной калорийной, лучше полужидкой, пищей.

По мере повторения сеансов растормаживания удается ликвидировать отказ от пищи, а часто получить и общий терапевтический эффект — уменьшение ступора.

В более легких случаях отказа от пищи помогают подкожные инъекции инсулина по 4—8 единиц в день. Если спустя 1—2 ч после этого накормить больного не удается, необходимо ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы.

В последние годы отказ от пищи при некоторых видах ступоров успешно купируется внутримышечными инъекциями небольших доз френолона (1—2 мл 0,5% раствора).

В случае безуспешности всех этих мер, а также других способов психотерапевтического воздействия не более чем через 3 дня после полного отказа от пищи и через 5 дней, если больной, отказываясь от пищи, пьет воду, следует приступать к крайней мере — искусственному кормлению через зонд.

Следует учитывать, что кормление через зонд больного в ступорозном состоянии не устраняет опасности его истощения, которое наступает при длительном отказе от пищи. Поэтому наряду с искусственным кормлением надо пытаться использовать все способы борьбы с отказом от пищи. Отказ от пищи является одним из симптомов тяжело протекающего психического заболевания. В связи с этим терапевтический успех, кроме мер неотложной терапии, зависит от интенсивного лечения основного расстройства — ступора, что в свою очередь обусловлено клиническими особенностями состояния и формы заболевания, при которой он развивается.

В лечении основная роль принадлежит нейролептическим препаратам, которые используются в зависимости от преобладающей симптоматики. Если ступо-розные состояния кратковременны, часто чередуются с возбуждением, показаны седативные нейролептики типа аминазина, тизерцина, хлорпротиксена, которые лучше вводить внутримышечно. Если же в ходе лечения этими препаратами будет выявлена тенденция к затуханию возбуждения и нарастанию ступора, что в силу затормаживающего действия этих нейролептиков наблюдается часто, следует добавочно назначить препараты, обладающие также и активирующим, стимулирующим действием, или полностью перейти на лечение ими. В этом отношении наиболее показаны френолон и этаперазин с применением относительно невысоких доз, а в более тяжелых случаях, когда ступор затягивается и углубляется,— сиднокарб, метеразин, триседил или мажептил.

Если ступор сопровождается признаками, свидетельствующими о наличии у больного галлюцинаций и бреда, особое значение приобретают нейролептики типа трифтазина, галоперидола, трифлуперидола.

При истинном кататоническом “пустом” ступоре, который обладает тенденцией к длительному затяжному течению и резистентностью к терапевтическому воздействию, наиболее действенными медикаментами являются мажептил и триседил. Будучи наиболее мощными из всех нейролептических средств, эти препараты при длительном применении и правильном подборе дозировок способствуют уменьшению глубины ступора.

Таким образом, ступорозные состояния менее опасны для окружающих, чем возбуждение, тем не менее больные нуждаются в постоянном строгом надзоре из-за возможности внезапного возбуждения, а также в связи с соматическими осложнениями.)

Как и в отношении других бредовых неблагоприятных типов течения, профилактикой опасных состояний является организация систематической терапии нейролептическими средствами, обладающими, кроме сильного общего антипсихотического, еще и растормаживающим действием.

Для ступорных кататонических вариантов шизофрении особенно показано длительное лечение. Хороший эффект достигается также при использовании метеразина, этаперазина.

Comments are closed.

Scroll To Top