Home » Кардиология » Использование ЭхоКГ с отслеживанием спеклов для предсказания жизнеспособности миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом
Использование ЭхоКГ с отслеживанием спеклов для предсказания жизнеспособности миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом

Использование ЭхоКГ с отслеживанием спеклов для предсказания жизнеспособности миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом

Актуальность. Исследования показывают, что наличие жизнеспособного миокарда ассоциируется с большей выживаемостью пациентов с ИБС и дис­функцией ЛЖ. Цель. Сопоставить значения сегментарной продольной деформации миокарда в покое, вычисленных при помощи ЭхоКГ с отслеживанием спеклов, и результатов операции аорто-коронарного шунтирования у больных с постинфарктным кардиосклерозом в выявлении жизнеспособного мио­карда.

Материалы и методы. Было обследовано 42 пациента с постинфарктным кардиосклерозом и нарушениями локальной сократимости: мужчины в возрасте от 41 года до 73 лет (медиана 57 лет), госпитализированные для проведения аорто-коронарного шунтирования. Всем пациентам до и через 6 месяцев после реваскуляризации была выполнена стандартная ЭхоКГ с оценкой зон нарушения локальной сократимости, а также ЭхоКГ с отслеживанием спеклов для определения значений продольной деформации миокарда на ультразвуковом сканере GE VIVID 7, версия 6.0.0. Оценивались значения про­дольной деформации, соответствующие улучшению или восстановлению кинетики миокарда после операции.

Результаты. Всего было проанализировано 510 сегментов миокарда. Исходно в состоянии нормокинеза было 333 сегмента, гипокинеза — 102 и акинеза 72 сегмента. Значения продольной дефор­мации миокарда по данным ЭхоКГ с отслеживанием спеклов составили для нормокинеза -15,7±5,5, гипокинеза -9,3±4,6 и акинеза -5,3±4,5 (р<0,0001). Соотношение значений продольной деформации в покое и улучшения сократимости миокарда после операции коронарного шунтирования проанализиро­вано при помощи ROC кривой. Пороговое значение продольной деформации миокарда, соответствующее восстановлению сократимости после реваску­ляризации, было определено с использованием индекса Йодена (чувствительность + специфичность — 1) и составило -10,5. Таким образом, при значении деформации -10,5 и менее было отмечено улучшение локальной сократимости миокарда со специфичностью 53% и чувствительностью 83%. Заключение. Значение сегментарной продольной деформации миокарда в покое -10,5 и менее предсказывает жизнеспособность миокарда в зоне нарушения локальной сократимости и ее улучшение после реваскуляризации с чувсвительностью 83% и специфичностью 53%.

Ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности во всем мире. У многих пациентов с ишемической кардиомиопатией есть жизне­способный, но нефункционирующий миокард, когда в акинетичных или гипокинетичных сегментах миокарда сохранена способность кардиомиоци- тов нормально сокращаться, если перфузия этих сегментов будет восстановлена. Исследования показывают, что наличие жизнеспособного миокарда ассо­циируется с большей выживаемостью у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ [1, 3-5]. Дифференциация дисфункционального миокарда от рубца очень важна у тех пациентов, которые рассматриваются в качестве кандидатов на реваскуляризацию миокарда. Гибернированный миокард имеет определенные характеристики, которые позволяют его идентифицировать. Жизнеспособный миокард может быть выявлен в зоне нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ по наличию метаболической активности, сохранности перфузии и наличию сократительного резерва [2, 6, 7]. Одним из перспективных методов выявления гибернированного миокарда является оценка деформации миокарда в покое. Деформацию миокарда возможно определить при помо­щи МРТ и ЭхоКГ с применением тканевого допплера. Новым методом для оценки деформации миокарда, обладающим рядом преимуществ, является ЭхоКГ с отслеживанием спеклов.

Метод основан на определении скорости деформации миокарда при помощи отслеживания перемещения так называемых пятнистых структур (есте­ственных акустических маркеров) на стандартном ЭхоКГ изображении в В-режиме, что позволяет получить значение деформации миокарда и тем самым оценить сократимость миокарда в каждом сегменте и глобально. Методика получила название спекл-трекинг (speckle tracking) ЭхоКГ или ЭхоКГ с отсле­живанием пятнистых структур или спеклов [15]. ЭхоКГ с отслеживанием спеклов позволяет количественно определить продольную деформацию миокар­да (говорящую о сокращении субэндокардиально расположенных, наиболее уязвимых для ишемического повреждения кардиомиоцитов) и радиальную деформацию миокарда, которая отражает сокращение циркулярных волокон среднего слоя миокарда [8, 13].

Целью настоящего исследования является определение возможности ЭхоКГ с отслеживанием спеклов с оценкой продольной деформации в покое в выявлении жизнеспособного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, а также сопоставление этого метода со стресс ЭхоКГ с малым дозами добутамина.

Материалы и методы

В исследование включались пациенты, перенесшие ИМ и имевшие зоны нарушения локальной сократимости по данным стандартного ЭхоКГ, которым планировалась реваскуляризация миокарда путем операции коронарного шунтирования. Исследование представляло собой проспективное наблюдение и состояло из двух этапов — предоперационное обследование и исследование спустя 6 месяцев после реваскуляризации. На первом этапе всем пациен­там проводилось стандартное обследование, включавшее трансторакальную ЭхоКГ по общепринятому протоколу в М- и В-режимах на ультразвуковой системе Vivid 7 GE. Дополнительно в двух взаимно перпендикулярных проекциях (четырех- и двухкамерная позиции из апикального доступа) оценивали локальную сократимость миокарда ЛЖ.

Во время стандартной ЭхоКГ дополнительно сохранялись кинопетли кардиоцикла в 2, 3 и 4-камерной позиции сердца. В программе обработки изображений AFI (Automated functional imaging) оператор вручную отмечал в каждой из позиций 3 точки: 2 точки на каждой из сторон митрального клапана и 1 — на верхушке ЛЖ. В трехкамерной позиции также отмечалось время закрытия аортального клапана. После этого программным обеспечением создавался U-образный подвижный образ, включавший в себя эндокард в базальных, средних и верхушечных сегментах противоположных стенок ЛЖ. Если образ по каким-либо причинам не захваты­вал часть изображения, то оператор мог вручную исправить точки приложения. В каждой из трех стандартных апикальных позиций визуализируется по 6 сегментов ЛЖ. По каждому из сегментов в соответствующем цвете можно получить значение и графическое изображение таких показателей, как деформация и скорость деформации. При этом все эти параметры вычислялись по мгно­венным скоростям пятнистых структур, которые определяются независимо от угла сканирования. Полученные данные о деформации миокарда были представлены в виде полярных диаграмм «бычий глаз», по которым с помо­щью цветовой кодировки можно более наглядно представить результат иссле­дования. Второй этап исследования проводился через 6 месяцев после опера­ции коронарного шунтирования и включал в себя трансторакальную ЭхоКГ по стандартному протоколу и ЭхоКГ с отслеживанием спеклов с вычислени­ем значений продольной деформации для каждого сегмента миокарда ЛЖ и сравнением сегментарных значений продольной деформации миокарда до и после операции реваскуляризации миокарда. Проанализированы исход­ные значения продольной деформации в сегментах, восстановивших и не вос­становивших сократимость после реваскуляризации.

В исследование было включено 34 пациента мужского пола в возрас­те от 41 года до 73 лет, медиана 57 лет. Распределение шунтируемых артерий выглядело следующим образом: шунтирование передней нис­ходящей артерии (ПНА) — у 31 пациента (91,4%), далее шунтирование огибающей артерии (ОА) — 28 пациентов (82,4%) и правая коронарная артерия (ПКА) была шунтирована у 19 пациентов (55,9%).

Статистическая обработка проводилась с использованием программ SPSS 11.5., Биостат. При статистическом анализе для оценки различий при нормальном распределении использовался Т-тест для связанной или независимой выборки. Нормальность распределения проверялась с помощью теста Колмогорова-Смирнова, кроме этого оценивалось равенство дисперсий. Б случае, если характер распределения отличался от нормального или число наблюдений было невелико, использовались непараметрические критерии (критерий Вилкоксона для связанных и Манна-Уитни — для независимых выборок), а также точный критерий Фишера. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты

Всего проанализировано 510 сегментов. Нормокинезия выявлена в 333 (65,3%) сегментах, нарушения локальной сократимости в 177 (34,7%) сегмен­тах. Из них гипокинезия — в 102 (57,6%), акинезия — в 72 (40,7%) и дискинезия — в 3 (1,7%) сегментах.

После реваскуляризации увеличилось количество сегментов в состоянии нормокинеза (382 против 333, р=0,048), достоверно снизилось количество гипокинетичных сегментов (63 против 102, р=0,02). Количество сегментов в состоянии акинеза и дискинеза достоверно не изменилось (63 и 2 против 72 и 3; р=0,56 и 0,64 соответственно), что связано с глубиной и необратимостью поражения миокарда. Таким образом, отмечено уменьшение количества сегментов с нарушенной сократимостью (128 против 177, р=0,05). После реваскуляризации миокарда отмечено восстановление локальной сократимости миокарда в 27,7 % всех оцененных сегментов. В этих сегментах определялась продольная деформация миокарда в покое при помощи ЭхоКГ с отслеживани­ем спеклов. Исходное среднее значение деформации миокарда в сегментах, улучшивших сократимость после операции аорто-коронарного шунтирования, составило -8,3±4,9 (соответствует гипокинезу, по нашим данным), а в сегментах с неизменившейся сократимостью составило -5,3±2,1 (по нашим данным, соответствует акинезу), р<0,0001.

Соотношение значений продольной деформации в покое до операции аорто-коронарного шунтирования и улучшение сократимости миокарда в ана­лизируемых сегментах после операции представлено в форме ROC кривой на рисунке 1.

Пороговое значение продольной деформации миокарда, соответствующее восстановлению сократимости после реваскуляризации, было определено с использованием индекса Йодена (чувствительность + специфичность — 1) и составило -10,5. Таким образом, при значении деформации -10,5 и менее было отмечено улучшение локальной сократимости миокарда со специфичностью 53% и чувствительностью 83%.

Обсуждение

Определение жизнеспособного миокарда может иметь решающее значение в выборе оптимальной тактики ведения больных с ишемической кардио- миопатией. Двухмерная ЭхоКГ с отслеживанием спеклов является новым многообещающим методом для оценки функции ЛЖ и выявления жизнеспособ­ного миокарда. Учитывая высокую межисследовательскую воспроизводимость, независимость от угла сканирования, а также возможность автоматическо­го отслеживания, которые позволяют даже начинающим исследователям выполнять точные измерения, методика имеет реальные перспективы к широко­му распространению в научных исследованиях и клинической практике.

В представленном исследовании показаны возможности ЭхоКГ с отслеживанием спеклов для определения значений продольной деформации миокарда в покое, предсказывающих восстановление сократимости миокарда ЛЖ после реваскуляризации. Необходимо отметить, при исследовании отечественных и зарубежных литературных источников мы не обнаружили непосредственных сопоставлений значения продольной деформации в сегментах миокарда, восстановивших сократимость после реваскуляризации. По нашим данным, при исходном значении деформации -10,5 и менее показана нормализация сократимости в гипокинетичных участках после операции коронарного шунтирования со специфичностью 53% и чувствительностью 83%.

При сопоставлении значений продольной деформации с результатами других визуализирующих методов получены близкие цифровые значения, указыва­ющие на степень необратимых изменений в миокарде. Так, в исследовании M. Hutyra с соавт. показана хорошая корреляция между значениями продольной деформации и результатами сцинтиграфии миокарда для выявления жизнеспособного миокарда [9]. В исследовании P. Lipiec с соавт. значение продольной деформации более -7,6 с хорошей чувствительностью и специфичностью определяло участки миокарда с рубцом, занимающим более 75% толщины стен­ки сердца по данным МРТ сердца с двойным контрастным усилением гадолинием, что соответствует нежизнеспособному миокарду [12]. Одним из огра­ничений представленного исследования является определение только продольной деформации. В одном из исследований продемонстрирована большая точность в выявлении жизнеспособного миокарда при сочетании определения продольной и радиальной деформаций. Однако при сравнении значений продольной, радиальной и циркулярной деформации миокарда с результатами сцинтиграфии миокарда только значения продольной деформации позво­лили выявить жизнеспособный миокард [8]. Необходимо отметить: в исследовании M. Hutyra показаны различные значения продольной деформации, дифференцирующие жизнеспособный и нежизнеспособный миокард в зависимости от бассейна коронарной артерии. В представленном исследовании дифференциация в зависимости от коронарного бассейна не была проанализирована [9].

Таким образом, определение продольной деформации позволяет выделить участки миокарда, находящиеся в состоянии глубокой гибернации и прак­тически не отличающиеся при стандартной ЭхоКГ от рубцовой ткани. Представленное исследование показало возможность этого метода в выявлении жизнеспособного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Comments are closed.

Scroll To Top