КЛИНИКА И ОГРАНИЧЕНИЕ ОТ СХОДНЫХ КАРТИН ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ | Med-Read
Home » Психиатрия » Лукомский - Маниакально - депрессивный психоз » КЛИНИКА И ОГРАНИЧЕНИЕ ОТ СХОДНЫХ КАРТИН ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
КЛИНИКА И ОГРАНИЧЕНИЕ ОТ СХОДНЫХ КАРТИН ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

КЛИНИКА И ОГРАНИЧЕНИЕ ОТ СХОДНЫХ КАРТИН ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Клиника маниакально-депрессивного психоза

В типических случаях, как видпо из самого определения болезни, последняя протекает в форме чередования сме­няющих друг друга фаз — маниакальной и депрессивной. Однако, как справедливо указывает Koupernik, подобная «классическая» смена маниакальных и депрессивных со­стояний наблюдается сравнительно редко. Гораздо чаще встречаются формы болезни, характеризующиеся возник­новением только маниакальных или только депрессивных состояний.

Для тех и других типично наличие триады симптомов: повышенное или подавленное настроение, ускоренное течение представлений или заторможенность мышле­ния, возбуждение или заторможенность в двигательной сфере.

В маниакальной фазе изменения настроения проявля­ются в повышенном самочувствии, веселости, которые в выраженных маниакальных состояниях приобретают от­тенок эйфории: больные счастливы, всем довольны, не реагируют или отвечают слабой реакцией на серьезные неприятпости. Однако это впечатление безмятежности и полного довольства нередко нарушается в связи с разви­вающимся в таких состояниях повышенным чувством соб­ственного достоинства. Поэтому, не реагируя на довольно значительные печальные для них события, больные в ма­ниакальном состоянии дают неадекватные реакции на мелкие, подчас мнимые неприятности, без основания усматривая оскорбление в действиях окружающих и при­ходя в состояние гнева и ярости.

По степени выражепности маниакальные состояния принято делить на более легкие — гипоманиакальные со­стояния, выраженные — маниакальные состояния и наи­более выраженные — маниакальное неистовство.

Уже при легких степенях маниакального возбуждения больные отличаются подвижностью, неусидчивостью, оби­лием ненужных движений. Мимика и пантомимика соот­ветствуют эмоциональному фону (рис. 1), речь ускорена,
количество слов может дости­гать 200 в минуту и более.

Рис. 1. Больная в маниакаль­ном состоянии.

При этом тембр голоса не со­размеряется с требованиями обстановки, в связи с чем да­же при нерезких степенях возбуждения больные в ма­ниакальном состоянии своим появлением сразу создают во­круг себя обстановку шума и суеты. Этому способствует и повышенная активность, жажда деятельности; боль­ные строят бесчисленные планы, которые тут же пыта­ются привести в исполнение.

Они встают необычно рано, чтобы предпринять большие прогулки или заняться спор­том «для укрепления здоро­вья». Находясь в стенах ле­чебного учреждения, больные пытаются устанавливать для себя особый режим, а предъ­являемое им требование соблюдения общего распорядка расценивают как «тиранию». Они вмешиваются в дела от­деления, дают советы врачам и персоналу, хотя не прояв­ляют заботы о выполнении этих советов.

При выраженных маниакальных состояниях наступа­ет расторможение влечений, проявляющееся, в частности, в сексуальном возбуждении. В этом отношении больные обнаруживают некоторое сходство с поведением больных прогрессивным параличом. Скромные люди порой обна­руживают в маниакальных состояниях половую распу­щенность, иногда в самой циничной и грубой форме. Больные заводят сомнительные знакомства, принимают внезапные решения об оставлении семьи, сближаются с первыми встречными.

Часто больные в маниакальных состояниях проявля­ют ранее не свойственную им расточительность. Одна из наблюдаемых нами больных, жительница маленького ку- ротного городка, в день своего рождепия пригласила в гости всех местных жителей и курортников. В этом пос­тупке больная не усматривала ничего необычного и для
подкрепления своей точки зрения ссылалась на сцену сва­дебного пиршества из кинофильма «Медвежья свадьба».

Нередко у больных в маниакальном состоянии возни­кает злоупотребление алкоголем и наркотиками, ранее ими не обнаруживавшееся и прекращающееся сразу по выходе из маниакального состояния.

Вследствие свойственной таким больным крайней от- влекаемости и суетливости деятельность их, несмотря на внешнюю целенаправленность, оказывается непродуктив­ной. Это убедительно продемонстрировано эксперимен­тально-психологическими исследованиями JI. Г. Гутмана. Применяя корректурный метод, автор показал, что за то время, в течение которого здоровый человек просматри­вает 3519 знаков, допуская при этом 0,005% ошибок, больной в маниакальном состоянии, несмотря на ускоре­ние течения представлений, успевает просмотреть лишь 2511 знаков, допуская 1% ошибок.

Интеллектуальная сфера больных в маниакальном со­стоянии не обнаруживает грубых формальных расстройств. Одпако в результате крайней отвлекаемости внимания мышление больных в маниакальном состоянии приобре­тает своеобразный характер, для определения которого Jahrreis предложил особый термин — «пространное, рас­плывающееся мышление». Для него типично, что при со­хранности основной стержневой цели в процессе мышле­ния постоянно всплывает множество побочных мыслей, слабо связанных с основной задачей. В результате мыш­ление носит поверхностный характер.

При нарастании возбуждения смена представлений и мыслей резко ускоряется и возникает характерное явле­ние, известное под названием «скачки идей»: связь между представлениями и идеями утрачивается, речь больных стаповится непонятной для окружающих.

На высоте возбуждения, достигающего степени «ма­ниакального неистовства», может развиться состояние спутанности. В таких случаях, в особенности при недоста­точности анамнестических данных, возникают довольно значительные дифференциально-диагностические трудно­сти, в частности, в отграничении от шизофрении. Бес­связность мышления больных в маниакальном состоянии может внешне напоминать шизофреническую разорван­ность. В этих случаях большое дифференциально-диа­гностическое значение имеет изучение динамики заболе­вания, так как сходство с клинической картиной шизо­френии обнаруживается лишь на относительно кратко­временном этапе.

Критика у больных в маниакальном состоянии явно страдает. Они обнаруживают склонность к незаслуженно высокой оценке своих успехов не только в профессиональ­ной области, но даже в совершенно непривычной и слу­чайной сфере деятельности. Например, больной, ранее никогда не писавший стихов, но обнаруживший в маниа­кальном состоянии склонпость к рифмованию, расценива­ет эту свою болезненную продукцию в качестве поэтиче­ских произведений, обладающих высокими художествен­ными достоинствами, и даже высказывает намерение оставить свою профессию и заняться поэтической дея­тельностью.

В меньшей степени страдает критика по отношению к окружающему. Однако и здесь отрицательным образом сказывается легкость суждений и фиксация внимания на мелочах, хотя по отношению к последним больные в ма­ниакальном состоянии могут проявлять часто тонкую на­блюдательность.

Заметные, хотя и столь же преходящие изменения, свойственные только маниакальной фазе, претерпевает память. По отношению к периоду, предшествовавшему за­болеванию, память не только не страдает, но даже обнару­живает обострение, проявляющееся в облегчепном воспро­изведении событий, казавшихся уже забытыми. Это ха­рактерное явление носит назвапие гипермнезии. Во время маниакального состояния часто страдает закрепление в памяти событий, что следует отнести за счет отвлекаемо- сти внимания. Вследствие свойственной больным живости воображения могут возникать ложные воспоминания с субъективной верой в их истинность.

Бред нередко встречается у больных в маниакальном состоянии. Характерной его особенностью является тесная связь с повышенным фоном настроения и самочувствия. Соответственно этому содержание бреда обычно связано с переоценкой собственной личности: больные высказывают убеждение в наличии у них необычайных способностей и дарований, открытий, изобретений и т. д. Характерным для содержания бреда больных в маниакальном состоянии является конкретность, обращенность к реальности. Осо­бенно важное дифференциально-диагностическое значение

 

характер, сочетаясь с попытками каких-либо однообраз­ных действий (однообразные движения, попытки куда-то уйти и т. п.). Иногда на фоне заторможенности внезапно возникает кратковременный бурный взрыв тоски и отчая­ния, носящий особое название raptus melancholicus. В та­ких состояниях больные громко кричат, рыдают, заламы­вают руки, катаются по полу. Подобные состояния наблю­даются сравнительно редко.

Как указывает Е. С. Авербух, страх не входит в число компонентов депрессивного синдрома и имеет иную пси­хологическую и биологическую структуру. Вместе с тем при циркулярной депрессии нередко даже в молодом воз­расте встречается тревога различной степени выраженно­сти, которая может быть обусловлена непосредственно ос­новным заболеванием, но в некоторых случаях представ­ляет собой реакцию личности па болезнь.

С тоскливым фоном настроения тесно связаны обычно встречающиеся у депрессивных больных неверие в собст­венные силы, идеи самоуничтожения и самообвинения. Больные считают себя никчемными людьми, высказывают убеждение в том, что они способны приносить лишь не­счастье своим близким и вызывают всеобщее презрение. Нередко больные отказываются от предложений сесть за общий стол, пожать руку собеседнику, мотивируя, что они недостойны этого. Возникновение подобных идей, приобретающих сверхценный, а чаще бредовый характер, связано с опасностью попыток к самоубийству. Возмож­ность суицидальных попыток не исключена даже в усло­виях психиатрического стационара, где по отношению к депрессивпым больным проявляется особая бдительность со стороны персонала. Нам известны случаи, когда депрес­сивные больные, лишенные доступа к каким-либо опас­ным для жизни предметам, все же совершали самоубий­ство.

Интеллектуальная деятельность в депрессивной фазе, особенно при выраженных формах, страдает с неменьшим постоянством, чем у больных в маниакальном состоянии, однако проявления интеллектуальных нарушений носят совершенно иной характер. На высоте депрессии больные ощущают пустоту в голове, тяжесть и скованность мысли. Страдает осмышлеиие. Не только нарушается способность суждения, но выявляется несостоятельность больных даже при производстве простых счетных операций. Вследствие

 

заторможенности больной на самые элементарные вопро­сы дает ответы с большой задержкой или совсем не отве­чает.

Однако замедленность мышления далеко не всегда но­сит генерализованный характер. Могут сохранять неко­торую одностороннюю живость тоскливые, пессимистиче­ские представления, свойственные депрессивным боль­ным. При этом нередко отмечается довольно активная работа воображения, рисующая мрачные картины всевоз­можных несчастий. Характерно при этом, что, несмотря на сужение кругозора больного, ограничивающегося лишь маленьким мирком близких ему людей, циркулярная дея- прессия не приводит в полной мере к эгоцентризму в соб­ственном смысле слова. Больного беспокоит не только и часто не столько собственная судьба, сколько печальная участь, якобы уготованная его близким, причем винов­ником этих ожидаемых несчастий он считает самого себя.

Данная особенность, характерная для содержания бреда, имеет дифференциально-диагностическое значение.

Иллюзии и галлюцинации в депрессивной фазе мани­акально-депрессивного психоза встречаются значительно чаще, чем в маниакальной, и также по своему содержа­нию тесно связаны с преобладающим эмоциональным фо­ном, представляя собой как бы проекцию во вне депрес­сивных переживаний. Это голоса, осыпающие больного упреками, обличающие во всевозможных преступлениях и предрекающие страшные наказания, похоронное пение, жалобные крики и плач, видения умерших, устрашающих сцен и т. д. Иллюзорные восприятия также характеризу­ются неприятпым оттенком. В отличие от маниакальных состояний галлюцинации в депрессивной фазе могут но­сить длительный и стойкий характер.

Кроме бредовых и сверхценных идей и галлюцинаций, в депрессивной фазе иногда возникают и навязчивые об­разования, описанные еще С. А. Сухановым и П. Б. Ган­нушкиным, а в более позднее время — Д. С. Озерецков- ским. Структура навязчивых явлений также носит на себе печать депрессии, и в свою очередь содержание навязчи­вых представлений и идей утяжеляет картину депрессий. Так, иногда возникают навязчивые бранные мысли и стремления, относящиеся к лицам, уважаемым и люби­мым больным, что приводит последнего в ужас. Возник- имеет параллелизм между содержанием и стойкостью бре­да, с одной стороны, и фоном настроения больного — с другой: одновременно с понижением настроения идеи переоценки значимости собственной личности утрачивают стойкость, блекнут и исчезают. Процесс обратного разви­тия бредовых идей происходит постепенно: прежде, чем отказаться от своих прежних бредовых утверждений, боль­ные пытаются подыскать для них правдоподобное объяс­нение.

Галлюцинации у больных в маниакальном состоянии встречаются редко. Они обычно элементарны и по своему характеру также находятся в соответствии с повышенным фоном настроения. Больные испытывают приятные ви­дения, слышат веселые голоса, ощущают приятные запахи и вкус во рту и т. д.

Чаще встречаются иллюзорпые восприятия, преиму­щественно зрительные, в особенности феномен ложного узнавапия.

Для иллюстрации клинических особенностей и дина­мики развития маниакальпой фазы маниакально-депрес­сивного психоза приводим следующее наблюдение.

  1. Больпой Р., 52 лет, поступил в Архангельскую областную психиатрическую больницу 28/IX 1951 г. Среди родственников пси­хически больных по было. Рос и развивался правильно, в детстве ничем по болел. Учился хорошо, окончил 4 класса. По характеру был живым, общительным, находчивым, смелым и веселым. С ран- пего возраста отмечалась паклонпость к немотивированной смене пастроения.

Участвовал в первой мировой войне, ранений и контузий не имел. После демобилизации запимался сельским хозяйством, а с 1935 г. переехал в Архангельск, где работал на лесосплаве. В даль­нейшем перешел па хозяйственную работу в должности заведую­щего магазином. В 1938 г. перепес малярию, лечился акрихином. По прекращении приступов малярии появилось возбуждение: боль­ной не спал 3 почи подряд, проводя их за чтением книг, которые перед этим приобрел на значительную сумму, причем комплект книг был чрезвычайно пестрым по своему содержанию. Состояние возбуждения вскоре прошло без лечения.

Первый резко очерченный во времени приступ заболевания, хро­нологически не связанный с психической травматизацией, а также с инфекцией или интоксикацией, произошел в 1940 г. 5/V Р., уже лежавший в постели, внезапно встал и в И часов ночи ушел из дома, заявив, что отправляется в театр. Вернулся в 1 час ночи. На следующее утро продолжал обнаруживать двигательное, а затем и речевое возбуждепие, которое в последующие 2 дня резко воз­росло и сопровождалось агрессивными действиями.

9/V больной был помещен в первый раз в Архангельскую об­ластную психиатрическую больницу, где продолжал обнаруживать двигательное и в меньшей степени речевое возбуждение. В боль­нице перенес интеркуррентные заболевания: с 12/V — рожистое воспаление в области правого предплечья, а с 18/V — бронхит. Уже с 19/V возбуждение начало уменьшаться и начиная с 20/V поведе­ние оставалось правильным до момента выписки.. По выписке рез­ких расстройств настроения не наблюдалось па протяжении 5 лет.

Начиная с 1945 г. ежегодно, а в отдельные годы по нескольку раз стационировался в Архангельскую психиатрическую больницу, в которую поступал в общей сложности 13 раз. Состояния повы­шенного самочувствия и настроения сменились тоскливостью и по­давленностью с обострением ранее отчетливо не выявлявшейся раздражительности. В связи с заболеванием в 1949 г. был переве­ден на первую группу инвалидности.

Во время одного из маниакальных состояний, непосредственно предшествовавшего периоду нашего наблюдения за больным, по­следний с середины сентября 1951 г. решил заняться изготовлени­ем «химикатов», не вполне отчетливо представляя себе конечную цель этих действий: достал бутыль емкостью 15 л., кипятил воду, варил какую-то смесь, в состав которой входили «голубель, черни­ка и горчица». Сняв пробу с составленной им смеси, больной при­шел к заключению, что из этих «химикатов» можно изготовить «что угодно»: и зеркальные растворы, и варенье, и хорошее вино. Однако соседи по квартире, обеспокоенные этими опытами, для ко­торых больной использовал и кухню, чинили ему препятствия, вы­ливали растворы, выключали свет в кухне во время «опытов». Та­кое поведение соседей вызвало возмущение больного, который ре­шил выселить соседей, стал подыскивать для них новую квартиру и в конечном счете поссорился с ними.

Этой ссорой и связанными с ней «происками» соседей больной и объяснял последовавшее 28/IX 1951 г. помещение его в психиат­рическую больницу.

Исследование физического и неврологического состояния, дан­ные лабораторных исследований крови, мочи, спинномозговой жид­кости не выявилп никаких патологических отклонений.

Психическое состояние. Больной правильно ориен­тирован, охотно вступает в контакт. В кабинет входит с радостным и оживленным лицом. Настроение благодушно-веселое, безмятеж­ное. Мимика и пантомимика живые, глаза искрятся смехом, на ли­це добродушное выражение. Иногда во время остроты или шутки больной хитровато прищуривается, выжидательно смотрит на вра­ча, вслед за чем разражается заливистым смехом. Многословен. Склонен к рифмованию. Речь изобилует прибаутками.

Предложения больной строит грамматически правильно, ино­гда не заканчивает фраз. Обнаруживает наклонность к новым сло­вообразованиям, нередко переходит на особый изобретенный им язык или придает иное значение некоторым общеупотребительным выражениям, притворяясь, что не понимает их действительного смысла. Так, на сделанное ему предложение пожелать что-либо студентам, больпой ответил: «А что им желать? И слово-то такое — «студенты», если бы они были теплые, то другое дело». Таким об­разом, больной, несомненно знавший смысл слова «студенты», де­лал вид, что считает его производным от слова «студеный» и про­тивопоставил последнему понятие «теплый». На вопрос, как он сюда доставлен, больной ответил: «Ехали на шубке — очутились в санях. Вот ведь дела-то какие: стал огород городить, а ворот нет». На вопрос, как себя ведет в отделении, ответил: «А что? Я ведь вперед не мечу и позади не ступлю». На вопрос, сколько лет он учился, ответил: «Вы никогда не спрашивайте этого, спро­сите год рождения. Сколько лет жил, столько и учился. Всегда так: все дни намедни, а надысь — пройдись».

При истолковании переносного смысла пословиц часто начи­нает правильно, однако быстро отвлекается по созвучию, рифмует, переходит на свойственные ему прибаутки, не имеющие отношения к данной пословице, а иногда и лишенные смысла. Например, на просьбу объяснить смысл пословицы «Что посеешь, то и пожнешь», отвечает: «Посеешь год — вырастет проглот, т. е. прогноз — не ходи ‘на погост».

Во время беседы внимание постоянно отвлекается в сторону различных замеченных больным мелочей. Так, больной, обнаружив чернильное пятно на скатерти, сейчас же начинает о нем говорить; заметив вывеску «Аптека», расспрашивал, что это за аптека, уви­дев на столе конфету, быстро ее схватывает и прячет в карман.

Мышление несколько ускорено по темпу, непланомерно: во время беседы мысли больного постоянно уклоняются в сторону, больной лишь окольным путем доходит до основной линии повест­вования, приводя множество излишних мелочей, побочных фактов.

Больной не предъявляет каких-либо жалоб, считает себя здо­ровым. Обнаруживает склонность к переоценке своей личности, однако в сравнительно скромных’пределах. Так, например, заяв­ляет, что мог бы и «сейчас работать на какой-нибудь администра­тивной работе или врачом, но в качестве директора завода, пожа­луй, было бы тяжеловато работать». Заявляя, что он может «с пол­ным удовольствием сделать любые растворы, выступить на сцене з качестве артиста — певца-тенора», больной, когда ему предложи­ли спеть перед студентами на лекции, отказался, заявив, что «здесь не театр, и это не положено делать не в соответствующей обста­новке». В ответ на вопрос, в каком городе он выступал в театре, больной без запинки назвал никому неизвестный город.

Беседу прекращает неохотно, просит еще с ним поговорить. На замечание, что с ним и так много говорят, отвечает: «Ну и что же, говорят, наговоримся, будто хлеба наедимся».

В отделении общителен до назойливости, со всеми обращается мягко, добродушно, как с близкими друзьями, сразу переходит на «ты», пытается хлопать врача по плечу.

Временами больной, если задевают его самолюбие, становится злобным, грубо бранится, что сопровождается усиленной жести­куляцией и адекватным озлобленным выражением лица. Однако подобные вспышки кратковременны и быстро сменяются обычным благодушием и шутливостью.

В степени выраженности описанных выше явлений отмечались значительные колебания за время стационарного наблюдения. С конца декабря 1951 г. возбуждение стало заметно уменьшаться, и 7 января 1952 г. больной был выписан домой на попечение жены.

Клинический анализ. Диагностическая интерпретация данного наблюдения не представляет трудностей. У синтонной лич­ности, с раннего возраста обнаруживавшей склонность к спонтан­ным колебаниям настроения, первая психотическая вспышка про­изошла в возрасте 39 лет, проявляясь в виде бессонницы, возбуж­


дения, расточительности. Хронологическая связь вспышки с заболеванием малярией, леченной акрихином, давала в то время повод расценивать клиническую картину в качестве малярийно- акрихинового психоза, для которого картина маниакального состо­яния является довольно обычной. Однако возникшее спустя 2 года выраженное маниакальное состояние развилось вне связи с какой- либо инфекцией, интоксикацией или иным экзогенным воздействи­ем. Напротив, присоединившиеся уже на высоте психоза интер- куррентные заболевания в виде рожистого воспаления и бронхита повлекли за собой постепенное уменьшение возбуждения и упо­рядочение поведения. Последующее циркулярное течение заболе­вания и структура отдельных маниакальных и депрессивных фаз уже не оставляли места для диагностических сомнений. Следует отметить, что даже на высоте маниакальных состояний, обнару­живая ослабление задерживающих влияний, больной все же в из­вестной мере учитывал в своем поведепии требования окружающей обстановки. Высказывавшиеся больным горделивые идеи были сравнительно скромными, и больной не позволял себя индуциро­вать, давая отрицательный ответ на вопросы о возможности вы­полнения им работы крупного масштаба.

Депрессивная фаза находится как бы на проти­воположном полюсе в клинике маниакально-депрессивно­го психоза. Центральное место в клинической картине занимает господствующий над всем аффект тоски. Мучи­тельными являются переживания «предсердечной тоски», с характерными ощущениями сжимания в области сердца, иррадиирующими в плечи, эпигастральные боли, головная боль, не поддающаяся действию обычных болеутоляющих средств, парестезии в груди, пояснично-крестцовой и та­зовой областях. Но субъективно наиболее тяжелым оста­ется все же «моральное страдание», глубина которого, по мнению самих больных, несравнима с любыми физиче­скими болями. Весьма характерным является наблюдение, произведенное французскими психиатрами L. и Ch. Вои- rrat. Авторы описали больную маниакально-депрессивным психозом, которая одновременно страдала мучительными болями в связи с обширными очагами некроза в области груди после курса лучевой терапии; однако сама больная считала эти боли гораздо менее тягостными, чем предшест- воваший приступ циркулярной депрессии, рецидива ко­торой она с ужасом ожидала.

Часто больные жалуются на «отсутствие всякого чув­ства». Этот феномен принято обозначать в качестве болез­ненной душевной нечувствительности.

Тоскливость, свойственная больным в депрессивной фазе, не связана с психогенными факторами. Это — ви­тальная тоска. Иногда она сопровождается чувством, что изменился и сам больной (явления деперсонализации), и окружающее, которое стало пустым, нереальным (явления дереализации). Это чувство измененности, сопровождаю­щееся сознанием собственной беспомощности, более отчет­ливо выступает при отсутствии бреда, и степень его выра­женности отнюдь необязательно находится в соответствии со степенью тяжести депрессии. Иногда, особенно в атипи­ческих случаях маниакально-депр’ессивного психоза, это чувство измененности может быть выражено в большей мере, чем тоска. Обычно ориентировка в окружающем не страдает.

Первые депрессивные приступы обычно не начинаются внезапно, им предшествует довольно длительный (до не­скольких недель) период предвестников, в котором па пер­вый план цыступают симптомы, нехарактерные для данного заболевания и потому ошибочно расцениваемые са­мим больным и его близкими в качестве проявлепий пере­утомления, реакции на какие-либо психогенные или иные внешние воздействия. К числу таких явлений относятся в первую очередь глубокая астения, наиболее ощутимая в утренние часы, возрастающие затруднения в разреше­нии повседневных задач, даже наиболее простых и при­вычных, и прогрессирующая потеря инициативы. Эти осо­бенности наряду с упомянутыми выше своеобразными, крайне мучительными телесными ощущениями, позволяют уже в столь ранней стадии предложить, что клиническая картина выходит за рамки невротического астено-депрес- сивного состояния. В периоде предвестников выступают и такие явления, как недостаточность и нерегулярность сна с кошмарными сновидениями, оставляющего после пробуждения чувство усталости, падение аппетита с за­медленностью пищеварения, ощущение горечи во рту, боли в затылке и позвоночнике.

При повторных приступах, в особенности в случаях, когда рано определяется периодичность течения заболева­ния, состояния депрессии возникают с большей остротой, нередко с внезапным резким изменением настроения.

Характерным для депрессивной фазы является внеш­ний вид больного, яркое описание которого оставил Dreyfus. Кожные покровы бледны, руки холодны, нередко синюшные. На лице застывшее скорбное выражение. Губы плотно сжаты, углы рта опущены, брови сдвинуты, между

Рис. 2. Больная в депрессив-             Рис. 3. Та же больная lio вы-

ном состоянии. Складка Вера- ходе из состояния депрессии, гута.

ними залегают складки, на глаза навертываются слезы. Чаще, однако, особенно в резко выраженных случаях де­прессии, глаза остаются сухими. В связи с редкостью мигательных движений, под влиянием раздражения пылью на неувлажняемой поверхности глазных яблок может развиться воспалительный процесс. К числу часто встречающихся внешних признаков депрессивного состоя­ния относится так называемая складка Верагута — кож­ная складка верхнего века на границе внутренней трети оттягивается кверху и немного назад, в связи с чем дуга превращается в этом месте в угол (рис. 2 и 3). Голос ста­новится тихим, почти беззвучным. Иногда больные изда­ют непрекращающиеся монотонные стоны. Больные мало­подвижны, часто часами сидят ссутулившись, с опущен­ной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми вместе коленями. Иногда больные медленно бесцельно бродят по отделению. Лежа в постели, они часто закры­ваются с головой одеялом, иногда придвигаются к самому краю постели. Свойственная больным малоподвижность может в тяжелых случаях переходить в полное оцепене­ние — депрессивный ступор; чаще, однако, заторможен­ность выражена не столь резко или носит парциальный

 

новение этих состояний связано с механизмом ультрапа- радоксальной фазы.

Память больных в депрессивной фазе страдает главным образом за счет способности к воспроизведению. Это свя­зано как с заторможенностью больных, так и с концентра­цией впимания последних на собственных переживаниях при пониженной чувствительности к внешним раздражи­телям.

За исключением начальных стадий депрессии, сознание болезни отсутствует.

Для иллюстрации особенностей депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза приводим следующее наблюдение.

  1. Больная Л., 49 лет, поступила в Психиатрическую больницу № 4 имени П. Б. Ганнушкина 11/VII 1955 г.

Известно, что у отца больной наблюдались выраженные колеба­ния настроения. Больная росла и развивалась правильно, была общительной, живой, веселой, активной, деятельной, но легко ра­нимой, впечатлительной. Хорошо училась, окончила среднюю шко­лу и медицинский институт. До настоящего заболевания ничем не болела. Замужем с 23 лет, имеет сына, больного шизофренией. Мен­струации закончились в возрасте 48 лет.

В возрасте 17 лет без внешнего повода возникло подавленное настроение, сопровождавшееся упорной бессонницей. Эти явления наблюдались в течение 3 месяцев и прошли без лечения. Второй, более тяжелый, приступ возник в возрасте 24 лет также без внеш­него повода, сопровождаясь резкой тоской с суицидальными мыс­лями, упорной бессонницей. И это состояние обошлось без лечения спустя 4 месяца.

В последующие годы резко очерченных во времени коле­баний настроения не отмечалось до 48-летнего возраста. Больная успешно работала, пользовалась любовью и уважением кол­лектива.

С весны 1954 г. началось постепенное ухудшение самочувствия, по времени совпавшее с тяжелой болезнью сына. Больная много плакала, утратила сон и аппетит. Стало трудно работать, нараста­ли тоска, тревога, внутреннее беспокойство с безотчетными опа­сениями. В связи с этим больная была стационирована.

В соматическом состоянии при поступлении отмечается склон­ность к ожирению. Границы сердца расширены влево, тоны при­глушены. Запоры, пониженный аппетит. В данных лабораторных исследований отмечена на высоте депрессии гипергликемия (сахар в крови натощак 133%о).

В неврологическом состоянии симптомов органического пора­жения не выявлено.

Психическое состояние. Сознание ясное. Больная тревожна, ажитирована, стискивает зубы, заламывает руки, тихо стонет. Глаза широко открыты, лицо с застывшим страдальческим выражением. Речь тихая, с паузами. Жалуется, что у нее «внутри все сжато», «тоска отчаянная лежит камнем на сердце». Она чув­ствует, как «слабеет сердце, уходят силы и приближается конец». Жалуется на мучительную бессонницу; не спит «ни минуты». Это «невыносимо», больная чувствует, что «гибнет физически, так как клетки коры не могут вынести такого напряжения». Больная про­сит «активно» вмешаться в ее состояние, помочь ей «выбраться» из болезни, но тут же с выражением отчаяния заявляет, что врачи бессильны что-либо для нее сделать и облегчить ее состояние и что положение ее безнадежно. Заявляет, что из-за нее семья разруше­на и обречена на жалкое существование, что мужа уволили с ра­боты, ему грозит какая-то беда.

Обвиняет себя в том, что своей болезнью причиняет страдания близким, что только она повинна в заболевании сына, что явля­ется источником всех крупных и мелких неприятностей для семьи. Отмечает, что ничем не может заняться, что мысли поглощены только болезнью, что она потеряла надежду на выздоровление. В своем будущем не видит просвета. Жизнь кажется страшным кошмаром, сплошными страданиями. Больная часто высказывает суицидальные мысли.

В отделении много лежит в постели или ходит со стенаниями по коридору. Движения замедлены, больная передвигается мелки­ми шагами. Не вступает в общение с другими больными. При обра­щении к ней просит умоляющим тоном о принятии мер, так как такую муку еще не выдерживал ни один человек. Она погибнет и ее надо, пока не поздно, спасти.

В состоянии больной отмечались колебания, заметные даже в пределах одного дня. По утрам обычно тоска более выражена. Иногда больная с трудом решается подняться с постели — страшит наступающий день. Иногда с тревогой следит за выполнением ле­чебных процедур, высказывает опасение, что при произведенной ей инъекции допущена ошибка в расчете дозы препарата и она умрет, не повидав своей семьи. В середине дня больная становится несколько спокойнее.

В течение длительного времени сохранялась депрессия, на фо­не которой продолжали отмечаться дневные колебания в состоя­нии. Применение аминазина (в суточной дозировке до 300 мг) не дало терапевтического эффекта. Больная оставалась тоскливой, тревожной, не находила себе места, часто плакала. Была назначе­на инсулинотерапия; в начале курса лечения больная с трудом удерживалась в постели, порывалась встать, тяжело вздыхала, сто­нала. С повышением доз инсулина до достижения глубоких гипо- гликемических состояний и первых шоков больная стала заметно спокойнее, улыбалась, отмечала, что тоска проходит. Речь и дви­жения стали быстрыми, мимика живой. Больная строила планы на будущее, собиралась вернуться к работе. В конце курса лечения настроение стало приподнятым, с оттенком эйфории, больная бур­но высказывала радость по поводу того, что прошла тоска. При посещениях ее родными и знакомыми была оживлена, расспраши­вала о домашних делах, давала советы. Много и охотно читала. Исчезли запоры, гипергликемия. 23/Х 1955 г. больная была выпи­сана на работу.

По катамнестическим данным, последующие 8 лет оставалась в хорошем состоянии, вернулась к прежней работе, с которой ус­пешно справлялась. С начала сентября 1963 г. состояние посте­пенно стало ухудшаться. Вновь появилась тоска, но с более выра- женнымн проявлениями. Снова появилась гипергликемия (сахар в крови натощак 150%о). Больная продолжает находиться на ам­булаторном лечении под наблюдением психоневрологического дис­пансера.

Клинический анализ. У больной, среди членов семьи которой отмечена склонность к колебаниям настроения, возникли без внешнего повода в 17-летнем и 24-летнем возрасте резко очер­ченные во времени депрессивные фазы длительностью до 3—4 ме­сяцев, ие оставив после себя какого-либо дефекта.

Третий приступ возник после психической травмы (болезнь сына). Однако хотя психотравматизирующее событие в какой-то мере нашло отражение в высказываниях больной, все же структу­ра клинической картины, носящей характер витальной тоски с ря­дом соматических проявлений (гипергликемия, запоры, потеря ап­петита), не укладывается в рамки психогенных переживаний и об­наруживает циркулярную природу. В пользу последней говорит структура личности больной — синтониой, со склонностью к коле­баниям настроения. Хотя третий и в особенности четвертый при­ступы заболевания, имевшие место уже в возрасте обратного раз­вития, и носят на себе некоторую печать инволюции в виде тре­вожной окраски депрессивных переживаний, все же циркулярная природа депрессии не оставляет сомнений. Особенно характерны в этом отношении волнообразность течения и тип выхода из де­прессивной фазы через легкое гипоманиакальное состояние, что несвойственно инволюционной депрессии.

Несмотря на упомянутые выше легкие возрастные наслоения, последние носят лишь фрагментарный характер с отсутствием все­го комплекса явлений, составляющих клинику инволюциопных психозов. В целом клиническая картина характерна для циркуляр­ной депрессии.

Нередко удается встретить одновременное сочетание маниакальных и депрессивных черт у одних и тех же больных. Еще Kraepelin описал «смешанные состояния». К числу сравнительно более часто встречающихся вариан­тов смешанных состояний относится в первую очередь «тоскливая мания» — состояние речевого и двигательного возбуждения на фоне тоскливого аффекта. Близкую кар­тину представляет «депрессивное возбуждение». В этом состоянии больные, находящиеся во власти тревожного аффекта, в то же время обнаруживают двигательное бес­покойство, безостановочно передвигаются с места на мес­то, стремятся к какой-то деятельности, хотя характера последней отчетливо не представляют, проявляют речевое возбуждение, раздражительность, придирчивость.

К смешанным состояниям относится также маниакаль­ный ступор, проявляющийся в неподвижности и застыв­шем веселом выражении лица наряду с признаками по­вышенного настроения. Эта разновидность смешанных состояний отличается нестойкостью и наблюдается ча­ще всего в стадии смены маниакальной и депрессив­ной фаз[1];

Течение маниакалыю-депрессивпого психоза характе­ризуется чрезвычайным многообразием. Встречаются не­посредственная смена маниакальной фазы депрессивной (или наоборот) с последующим светлым промежутком; возникновение светлого промежутка после каждой фазы — перемежающаяся форма; повторный, иногда многократ­ный переход без светлых промежутков из одной фазы бо­лезни в другую. Наряду с перечисленными вариантами наблюдаются случаи с однородными приступами — перио­дическая мания и периодическая депрессия.

Значительное разнообразие представляет и длитель­ность отдельных приступов. Delay наблюдал больного маниакально-депрессивным психозом с правильным чере­дованием однодневных маниакальных и депрессивных приступов. Однако столь частое чередование фаз описы­вается лишь в качестве эксквизитных. Американские ис­следователи Bunney и Hartman, наблюдавшие подобную больную с регулярной сменой двухдневных фаз, нашли в мировой литературе с начала прошлого столетия до наших дней лишь десять аналогичных описаний. Не только ли­тературные дапные, но и наш личный многолетний опыт позволяют утверждать, что даже случаи с длительностью приступа в пределах одного месяца встречаются весьма редко. При тяжелых формах маниакально-депрессивного психоза каждый приступ длится до года. Длительность депрессивных приступов в среднем больше, чем маниа­кальных; эта закономерность выступает особенно отчет­ливо в пожилом возрасте, причем удается проследить у одних и тех же больных увеличение с возрастом не толь­ко продолжительности, но и удельного веса депрессивных приступов по сравнению с маниакальными, что б(лло на большом материале многолетних клинических наблюде­ний показано Kraepelin.

Обычно приступ циркулярного психоза развивается постепенно. Тяжелые приступы иногда развиваются в два этапа: спустя 2—3 недели с момента начала приступа наступает кратковременный светлый промежуток, кото­рый сменяется резким ухудшением, после чего клиниче­ская картина на длительное время приобретает стационар­ный характер. Улучшение состояния также происходит постепенно, нередко с колебаниями. Выход из депрессив­ных приступов нередко начинается с «хороших дней», все чаще повторяющихся. По нашим наблюдениям, выход из депрессии часто проходит через кратковременную стадию умеренного гипоманиакального состояния. Значительно реже встречается внезапный переход от болезненного к нормальному состоянию.

Выход из маниакальных состояний нередко сопровож­дается длительной астенизацией с картиной некоторой растерянности, иногда — двигательной заторможенности что может дать повод для ошибочных диагностических интерпретаций. В отдельных случаях больные становятся ворчливыми, трудными в общении, предъявляют необос­нованные претензии к окружающим.

Начало заболевания, согласно литературным данным, имеет место наиболее часто между 15 и 30 годами. Однако исследования последних лет, в частности наши наблюде­ния, показывают возросший удельный вес позднего дебю­та маниакально-депрессивного психоза в возрасте 40 лет и старше.

Нередки случаи, когда имеются указания на перене­сенную в молодости единичную вспышку с нерезко выра­женной маниакальной или депрессивной окраской. Чаще всего подобные вспышки проходят без лечения, что за­трудняет их точную диагностическую оценку, производи­мую ретроспективно. Выраженные же, резко очерченные во времени и по клинической картине маниакальные и депрессивные фазы в подобных случаях наблюдаются лишь по достижении больными среднего или даже пожи­лого возраста.

Заболевание встречается чаще у женщин, чем у муж­чин (это соотношение, по литературным данным, опреде­ляется, как 3:2, некоторыми авторами как 2:1).



[1] Следует отметить, что положенный в основу концепции «сме­шанных состояний» критерий одновременного сочетания у одного и того же больного маниакальных и депрессивных компонентов не всегда последовательно применял Kraepelin. Последний, например, относил к «смешанным состояниям» так называемую непродуктив­ную манию, сочетавшую подвижность, шумливость, благодушие и беспечность у больного с затруднениями в усвоении речи собесед­ника или прочитанного текста бедность и однообразие собствен­ной речевой продукции больного. По-видимому, то, что Kraepelin называл непродуктивной манией, представляет собой сборную группу, в своей большей части выходящую за рамки маниакально- депрессивного психоза.

Comments are closed.

Scroll To Top