Home » Туберкулёз » Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулёзного спондилита
Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулёзного спондилита

Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулёзного спондилита

В целях выявления клинико-эпидемиологических особенностей туберкулёзного спондилита в структуре внелёгочного туберкулёза и определения их влияния на своевременность диагностики и исход лечения были изучены амбулаторные карты 560 больных внелёгочным туберкулёзом, взятых на учёт в Новосибирском областном противотуберкулёзном диспансере с 1992 по 2006 г. Также в исследование были включены 177 больных туберкулёзным спондилитом. Из них 87 заболели в 1992- 2006 гг., 62 — в 1940-1954 гг., 28 — с 1966 по 1980 г.

Обнаружили рост доли туберкулёза костей и суставов в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом, в первую очередь за счёт больных туберкулёзным спондилитом. Увеличилась частота сочетанного поражения (в 2,1 раза), генерализо­ванного процесса (в 3,5 раза), острого и подострого начала заболевания (в 2,4 раза). Замедленная консолидация позвонков в 10,0 раз чаще встречалась у лиц эндоморфного типа телосложения с низкой стрессоустойчивостью.

Туберкулёзный спондилит (ТС) в структуре костно-суставного туберкулёза (КСТ) занима­ет первое место и составляет от 45,2 до 82,4% [5, 9, И]. Распространённые и осложнённые формы ТС встречаются у 70% взрослых и у 100% детей, страдающих КСТ [3, 4, 10]. Инвалидность при ТС составляет 85% в структуре инвалидности при ту­беркулёзе внелёгочной локализации (TBJI) [1, 8]. ТС часто осложняется различными неврологиче­скими синдромами (до 90,7%) [2, 14]. В 28% слу­чаев эти осложнения обусловлены компрессией спинного мозга [12,15], в 62,5-99,0% — абсцессами, в 4,0-18,8%- свищами [6]. Кифозы, образующиеся при ТС, являются одной из причин сердечно-лё­гочных нарушений и поздней параплегии [15].

Патоморфоз ТС с увеличением числа сочетан­ных, запущенных форм, трудности диагностики, малый объём информации по выявлению, про­гнозированию его течения на современном этапе определяют необходимость настоящего исследо­вания.

Цель исследования — выявить клинико-эпиде­миологические особенности ТС и определить их влияние на своевременность его диагностики и ис­ход лечения.

Материалы и методы

Изучили амбулаторные карты впервые вы­явленных больных TBJI, взятых на учёт в Ново­сибирском областном противотуберкулёзном диспансере с 1992 по 2006 г. (560 клинических наблюдений). Также в исследование включены больные ТС (177 человек), взятые на учёт с 1940 по 2006 г., которые условно разделены на 3 группы. Основная группа (ОГ) включала пациентов, забо­левших ТС с 1992 по 2006 г. (87 человек), в период ухудшения экономической ситуации в России и эпидемического неблагополучия по туберкулёзу, а также принципиальной возможности применения всех основных препаратов. Первая группа сравне­ния (ГС 1) — 62 пациента, заболевших с 1940 по 1954 г. — период относительного экономического и эпидемического неблагополучия (отсутствие вак­цинации, ряда современных основных противоту­беркулёзных препаратов). Вторую группу сравне­ния (ГС 2) составили 28 пациентов, заболевших с 1966 по 1980 г., т. е. во времена массовой туберку- линодиагностики, профилактических осмотров и широкого применения основных противотуберку­лёзных препаратов. Во всех трёх группах были изу-

 

чены половозрастные, социальные, клинико-рент­генологические, неврологические характеристики больных ТС, оценено влияние эпидемических, со­циально-экономических условий на динамику туберкулёзного процесса. Пациентам О Г провели клиническое, неврологическое, рентгенотомогра­фическое, психотипологическое, клинико-консти­туциональное исследование, катамнестическое об­следование, определили степень функциональных нарушений. Степень повреждения спинного мозга оценивали с использованием классификации по­вреждений спинного мозга Американской ассо­циации спинальных повреждений (ASIA IMSOP, 1992), клинической шкалы ASIA (2006), позволяв­шей разделить больных на 5 категорий по степени выраженности неврологических нарушений. Ре­зультат лечения больных ТС оценивали на ранних сроках (до 12 мес. после основного курса лечения) — 87 больных, в отдалённые сроки наблюдения (от 12 до 36 мес. после основного курса лечения, в среднем 2,35 ± 0,6 года) — 74 больных.

Спондилограммы были выполнены у 177 че­ловек, в необходимых случаях обследование было дополнено компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ) у 65 (36,7%) человек. Оценку консолидации позвонков проводили у 71 больного ОГ. Ранним блоком счи­тали его формирование до 12 мес. с момента выяв­ления костного дефекта или проведения операции, поздним — после 12-месячного срока. Антропоме­трическое обследование проводили у 71 человека ОГ. Конституциональные особенности телосложе­ния оценивали в рамках трёхмерной классифика­ции, в основе которой лежит индекс Пинье (ИП): ИП = ДТ — (МТ + ОГК),

где ДТ — длина тела, см; МТ — масса тела, кг; ОГК — окружность грудной клетки, см.

Использовали следующие значения кон­ституции: эктоморф — ИП > 30, мезоморф — 30 > ИП > 10, эндоморф — ИП < 10.

Психологическое тестирование осуществили в процессе обследования 65 больным ОГ. Исполь­зовали тест MMPI — Миннесотский многопро­фильный личностный опросник в модификации Л. Н. Собчик (2002). В результате сопоставления шкал теста, отражающих соотношение стениче- ских и астенических тенденций, выявили досто­верное различие психологических показателей. Результаты теста MMPI позволили сформулиро­вать индекс прогноза консолидации (ИПК). Ин­декс содержит 4 шкалы, которые различают лиц с быстрой и медленной консолидацией зоны кост­ного повреждения.

ИПК = 3,2 (Ма) / Hs + D + Si,

где HS — шкала ипохондрии; D — шкала де­прессии, морального дискомфорта; Ма — шкала гипомании; Si — шкала социальной интроверсии.

Применение клинических шкал теста позволи­ло стандартизировать анализ клинических данных, степень инвалидизации, социальной адаптации и количественно оценить состояние пациентов.

Оценку отдалённых результатов степени функ­ционального восстановления больных ТС прово­дили с помощью шкалы Рэнкина (2000) и индекса активности повседневной жизни Бартела (Barthel ADL Index, 1965). Неблагоприятным исходом счи­тали смерть больного или выраженную степень инвалидизации (< 50 — по индексу Бартела или от 4 до 6 — по шкале Рэнкина). Благоприятным счи­тался исход с уровнем инвалидизации по индексу Бартела более 70 или от 0 до 3 по шкале Рэнкина.

Эффективность лечения оценивали с помощью определения срока формирования костного блока, характера осложнений, анатомо-функциональных результатов к исходу реабилитационного периода. Сроки наблюдения составляли до 4 лет.

Статистическую обработку материала выпол­няли на персональном компьютере с использова­нием программного обеспечения Microsoft Word 2007, Microsoft Excel 2007, Statistica for Windows 6.0. Определяли доли, среднюю арифметическую и стандартную ошибку средней арифметической ис­следуемых показателей, критерий t-Стьюдента, х2- квадрат Пирсона (для малых групп с коррекцией Йетса), точный тест Фишера (ТТФ) (при малых выборках). Для создания математической модели прогноза применяли алгоритм Т. Байеса. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В то время как заболеваемость туберкулёзом всех локализаций в Новосибирской области не­уклонно нарастала [1992-1996 гг. - 65,3 ± 8,4; 1997-2001 гг. - 85,8 ± 2,7; 2002-2006 гг. - 90,6 ± 1,4 (р < 0,05)], заболеваемость TBJI оставалась неиз­менной [2,8 ± 0,2; 3,1 ± 0,3; 2,8 ± 0,3 соответствен­но (р > 0,05)]. С 1992 по 2006 г. отмечен устойчи­вый рост доли КСТ в структуре заболеваемости ТВЛ: в 1992-1996 гг. — 9,5 ± 2,4%; в 1997-2001 гг. -13,5 ± 1,5%; в 2002-2006 гг. — 18,1 ± 2,4%. Процент ТС в группе КСТ колебался от 60,0 ± 18% в 1992- 1996 гг. до 39,2 ± 4,9% в 1997-2001 гг. Достоверный рост ТС отмечен в 2002-2006 гг. (75,2 ± 13,8%) с опережением роста туберкулёза прочих локализа­ций (р23 = 0,018).

Регистрировали ТС в основном улиц трудоспо­собного возраста. Средний возраст больных соста­вил в ОГ — 43,5 ± 2,2 года, в ГС 1 — 30,7 ± 2,8 года, в ГС 2 — 34,9 ± 2,7 года. Изменился социальный ста­тус больных. Так, в ГС 1 и ГС 2 преобладала доля больных, принадлежащих к социальной категории «рабочие», 40,3 и 46,4% соответственно, по сравне­нию с 13,8 % ОГ (р13 = 0,0003; р23 = 0,0003), а в ОГ доля «неработающих трудоспособного возраста» 33,3% (р13 = 0,0000004;р23 = 0,0011). По-видимому, такая картина отражает социально-экономические особенности каждого периода.

Не вызывает сомнения влияние социально- экономических факторов современного периода на патоморфоз ТС. Так, в клиническом течении наблюдаемых больных ОГ обнаружили увеличе­ние доли острых в 1,9 раза (р = 0,75) и подострых форм в 2,9 раза (р = 0,54). В ОГ увеличились доли сочетанного ТС в 2,1 раза и генерализованного ТС в 3,5 раза по сравнению с ГС 2.

У больных в ГС 1 и ГС 2 чаще имела место классическая картина с поражением нижнегрудно­го и верхнепоясничного отделов позвоночника. У больных ОГ частота поражения этих зон уменьша­лась за счёт смещения частоты очагов поражения на шейный, верхнегрудной и поясничный отделы позвоночника. Тем не менее выявили рост часто­ты поражения грудного отдела позвоночника в 1,9 раза (в ГС 1 — 27,4%, в ГС 2 — 25,0% и в ОГ — 48,3%, р = 0,01) и поясничного в 2,4 раза (9,7; 10,7; 23,0%, р = 0,03). Отмечено достоверное увеличение доли пациентов ОГ с контактной деструкцией 1-3-х по­звонков (87,6% случаев). Подобные результаты описали в ряде работ [1,7].

Наблюдали увеличение числа осложнений ТС преимущественно за счёт роста доли абсцессов в

1,4   раза (р = 0,039). Это связано с использованием современных методов диагностики (КТ и МРТ), а также изменением реактивности населения в ус­ловиях социального и материального неблагопо­лучия. Среди пациентов ТС, которых обследовали с помощью КТ и МРТ, абсцессы выявлены в 98% случаев.

Показатели неврологических осложнений у больных ТС в трёх сравниваемых временных пе­риодах оставались высокими (ГС 1 — 88,7%, ГС 2 — 96,4%, ОГ — 89,7%) на фоне снижения частоты гру­бых кифозов (3-й степени — р13 = 0,04; р23 = 0,048 и 4-й степени ~рХ2< 0,05). Наблюдали определён­ный параллелизм частоты спинно-мозговых ос­ложнений болезни в ГС 1 — 45,2%, ГС 2 — 32,1%, ОГ — 37,9% (р = 0,15) с частотой выявляемых аб­сцессов ГС 1 — 61,3%, ГС 2 — 50,0%, ОГ — 71,3% (р23 = 0,039) (рис. 1).

Как видно из рисунка, в ОГ значительно уве­личилась частота кифозов 1-й степени, которые стали встречаться достоверно чаще, чем в ГС 1 и ГС 2 (4,8; 3,5; 46,0%,р1 3 23 < 0,001), сопровождаясь спинно-мозговыми нарушениями (в 37,5% случа-

Рис. 1. Ослолтеиш ТС в группах равнения

 

 

ев). Спинно-мозговые нарушения при кифозах 1-й степени были вызваны абсцессами в 73,7% слу­чаев. Всё это позволяет подтвердить доминирую­щую патогенетическую роль паравертебральных абсцессов в формировании неврологической сим­птоматики. Тем не менее у больных ОГ со 2-й и 3-й степенью кифоза спинно-мозговые осложнения встречались в 1,5 раза чаще, чем при кифозах 1-й степени, р = 0,046.

Выявлено, что костный блок позвонков фор­мируется хуже у мужчин 25-34 лет — 19,6% боль­ных в группе позднего блока и 10,7% — в группе раннего блока (р = 0,63). Достоверно хуже проис­ходит формирование костного блока у наркоманов и алкоголиков (54,3% в группе позднего блока и 10,7% в группе раннего блока, р = 0,0005), служа­щих (30,1 и 7,1% соответственно, р = 0,039), име­ющих сопутствующие заболевания (93,5 и 57,1%, р = 0,00052), страдающих сопутствующими забо­леваниями (37,0 и 14,3 %, р = 0,034), вирусный ге­патит (21,7 и 3,6 %,р = 0,031).

Доминирование лиц с хроническим течени­ем туберкулёза (60,7 и 90,7%) в группе позднего блока определяет его прогностическое значение (р = 0,007). Больные ТС, имеющие параверте- бральные абсцессы, достоверно чаще находятся в группе с задержкой формирования костного блока (80,4% случаев против 53,6% в группе раннего бло­ка, р = 0,015) (табл. 1).

Таблица 1

Взаимосвязь сочетания осложнений ТС и типа формирования блока

Осложнения ТС

Группа раннего блока, п = 28

Группа поздне­го блока, п = 46

абс.

%

абс.

%

Свищи и абсцессы, в т.ч.

з**

10.7

18**

39,1

Спинно-мозговые ослож­нения и абсцессы, в т.ч.

7

25,0

15

32,6

Корешковый синдром и абсцессы, в т.ч.

5

17,9

4

8,7

Паравертебральные абсцессы, всего

15*

53,6

37*

80,4

Не было абсцессов

13*

46,4

9*

19,6

 

Примечание: различия статистически значимые *-р< 0,05; **р < 0,01, х2, ТТФ.

 

 

Сочетание свищей и натёчных абсцессов у па­циентов существенно увеличивало негативную прогностическую значимость последних (доля больных ТС со свищами и абсцессами составила 10,7% в группе раннего блока и 39,1% — позднего блока, р = 0,009).

При сопоставлении больных разных групп с различным типом телосложения оказалось, что благоприятное течение (с ранним блоком) досто­верно преобладает в группе больных-эктоморфов (р = 0,00013), а неблагоприятное (с поздним бло­ком) — среди эндоморфов (р = 0,0012) (табл. 2).

Таблица 2

Влияние телосложения больных ТС на формирование костного блока

Тип костного блока

Тип телосложения больных ТС

эндоморф.

мезоморф.

эктоморф.

абс. п = 22

%

абс. п = 29

%

абс.

« = 20

%

Группа ран­него блока, п = 28

2**

7,1

11

39,3

15**

53,6

Группа позд­него блока, п = 43

20**

46,5

18

41,9

5**

11,6

р**

<0,01

>0,05

<0,001

 

Примечание:** — различия статистически значимые (X2 = 16,66, ri=2, р = 0,00025), х2, ТТФ.

 

 

Уровень тревоги и депрессии у больных ТС по оценочной категории госпитальной шкалы соот­ветствовал клинически выраженной, различие в группах было статистически значимым (р < 0,05). Наиболее высокие оценки тревоги и депрессии, выявленные у больных группы позднего блока, объясняются как характерологическими особен­ностями личности, типичными для эндоморфного соматотипа, так и присоединением депрессии по типу невротической реакции в ходе болезни при задержке формирования костного блока. С помо­щью теста MMPI сформулировали индекс прогно­за консолидации, который в группе больных с бы­стрым формированием костного блока равен 1,16, а с медленным — 0,87.

Прогностическая таблица. Для оценки про­гностической значимости факторов, определяю­щих формирование костного блока у больных ТС, использовали вариант алгоритма Т. Байеса. От­ношения правдоподобия были вычислены для та­ких признаков, как пол, возраст, социальная при­надлежность, начало болезни, своевременность постановки диагноза, число обострений, невро­логические синдромы, кифоз, абсцессы и свищи, соматотип, стрессоустойчивость, наличие опера­ций на позвоночнике, наркомания, сопутствую­щие болезни и группа инвалидности. Полученные отношения правдоподобия превратили в прогно­стические баллы путём вычисления десятичных логарифмов, умножения полученных величин на 10 и округления до целых по методу Байеса. По­лученные баллы необходимо суммировать. Если сумма баллов будет больше 10, то прогноз течения ТС неблагоприятный: больной нуждается в особо тщательном уходе, более длительном курсе лече­ния, более длительном диспансерном наблюдении, рациональном трудоустройстве. Если сумма от 1 и меньше, то ожидаем благоприятный тип течения. Сумма больше 1, но меньше 7 свидетельствует, что имеющейся информации недостаточно для реше­ния вопроса (неопределённый ответ). У больных ТС ОГ (71 человек) получен следующий резуль­тат: правильных ответов — 62 (87,3%), ошибочных — 4 (5,6 %), неопределённых — 5 (7,0 %).

Выводы

  1.  В структуре заболеваемости TBJI неуклон­но увеличивается доля КСТ (с 3,3% в 1992 г. до 28,0% в 2006 г.) за счёт роста доли ТС до 72,2%.
  2.  В современных эпидемических условиях ТС характеризуется: увеличением частоты соче­танного поражения (в 2,1 раза) генерализованных процессов (в 3,5 раза), острым и подострым нача­лом заболевания (в 2,4 раза); преимущественным поражением грудного отдела позвоночника (рост в 1,9 раза) с распространением процесса на верх­негрудной и поясничный (рост в 2,4 раза) отделы, преимущественным поражением 1-3-го позвонков (до 87,6%), формированием кифозов 1-й степени у каждого второго больного со спинно-мозговыми осложнениями у каждого третьего. В образовании спинно-мозговых осложнений ведущая роль при­надлежит паравертебральным абсцессам (рост в

1,4   раза).

  1.  Особенности формирования костного блока определяются сочетанным влиянием эндо­генных и экзогенных факторов. Неблагоприят­ными прогностическими критериями являются: мужской пол, эндоморфный соматотип и низкая стрессоустойчивость, социальная дезадаптация и незащищённость (наркомания, алкоголизм, слу­жащие), хроническое течение процесса, поздние обращение и диагностика заболевания, множе­ственные (2 и более) сопутствующие заболевания, вирусные гепатиты, кифозы 2-3-й степени, нали­чие паравертебральных абсцессов и свищей.
  2.  Замедленная консолидация позвонков в 10,0 раз чаще встречается у лиц эндоморфно­го типа телосложения с низкой стрессоустойчи- востью. Индекс прогноза консолидации у таких больных равен 0,87, а у больных с быстрым фор­мированием костного блока — 1,16.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Ахмедов Э. С. Оперативное лечение туберкулёзных и не­специфических спондилитов: Автореф. дис…. д-ра мед. паук. — М., 2007. — 40 с.
  2.  Корнев П. Г. Вопросы хирургического туберкулёза и костно­суставных заболеваний // Пробл. туб. — 2006. — № 11. — С. 55-56.
  3.  Кузьмина А. В., Мусатова Н. В. Течение генерализованного туберкулёза в условиях северного региона // Проб. туб. — 2008. — № 6. — С. 22-23.
  4.  Левашёв Ю. Н. Современные тенденции по внелёгочно- му туберкулёзу // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения впелёгочпого туберкулёза : сб. науч. тр. Всерос. науч.- практ. копф. — СПб., 2006 г. — С. 23-27.
  5.  Левашёв Ю. Н., Мушкии А. Ю., Гришко А. Н. Внелёгочный туберкулёз в России: официальная статистика и реальность // Пробл. туб. — 2006. — № 11. — С. 3-7.
  6.  Мушкип А. Ю., Першин А. А., Евсеев В. А. Особенности хирургической стабилизации позвоночника у детей при туберку­лёзном спондилите, осложнённом грубым кифозом // Пробл. туб. — 2006. — № И.-С. 46-48.
  7.  Назиров П. X., Уразбаев А. А. Повышение эффективности хирургического лечения распространённых форм туберкулёза по­звоночника // Пробл. туб. — 2008. — № 4. — С. 32-34.
  8.  Рогожина Н. А., Лемииа Е. Л. Внелёгочный туберкулёз в Республике Мордовия // Туберкулёз сегодня: мат-лы VII Росс, съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 14.
  9.  Фахртдипова А. Р. Клинико-лучевая картина туберкулёз­ного спондилита па современном этапе // Травматология и орто­педия России. — 2006. — № 1 (39). — С. 16-20.
  10.  Шаламов А. М. Особенности выявления, клиники и лече­ния у больных с гюлиоргапным и генерализованным туберкулё­зом / Приоритетные направления в обеспечении результативно­сти системы противотуберкулёзных мероприятий в современных эпидемиологических условиях: Сб. науч. тр. под ред. проф. Д. Н. Голубева. — Екатеринбург, 2008. — 400 с.

И. Hidalgo J. A., Alangaden G. Potts disease (tuberculous spondilitis) // Last updates. — 2004. — P. 2.

  1. Kostov K., Petrov K. Tuberculous spondylitis: analysis of 22 cases // Acta Neurol. Belg. — 2009. — Vol. 109, № 2. — P. 127- 130.
  2.  Kotil K., Dalbayrak S., Alan S. Craniovertebral junction Pott’s disease // Brit. J. Neurosurgery. — 2004. — Vol. 18, Issue 1, № 1. — P. 11.
  3.  Leibert E., Haralambou G. Spinal tuberculosis // Tuberculosis: In: Rom W. N., Garay S. M. — Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2004. — P. 565-76.
  4.  Rajasekaran S., Shanmugasundaram Т. K., Parabhakar R. et al. Angular kyphosis as an indicator of the prevalence of Pott’s disease in Tanskei // S. Afr. Med. J. — 2004. — Vol. 84. — P. 614-184.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Кульчавеня Екатерина Валерьевна

Новосибирский НИИ туберкулёза, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник.

630040 г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81-а.

Тел.: 8 (383) 203-79-89.

Comments are closed.

Scroll To Top