Home » Туберкулёз » Коллапсотерапия туберкулёза лёгких у детей и подростков
Коллапсотерапия туберкулёза лёгких у детей и подростков

Коллапсотерапия туберкулёза лёгких у детей и подростков

Искусственный (лечебный) пневмоторакс: история вопроса

Первое указание на то, что спадение лёгкого может благоприятно влиять на течение туберку­лёзного процесса, относится ещё к XVI в. Gjuro Baglivi (врач из Хорватии) сообщил о случаях излечения чахотки после проникающих ранений грудной стенки. В 1822 г. ливерпульский физио­лог Carson указал, что заживлению лёгочных гнойников (к которым он причислял и каверны) препятствует растянутое состояние лёгких и что вскрытие плевральной полости и связанное с ним спадение лёгкого должны благоприятно отразить­ся на больном лёгком. Он же экспериментально исследовал влияние искусственного пневмоторак­са (ИП) на кролике. Данная идея не вызвала инте­реса у клиницистов и была забыта [35].

Через 60 лет, в 1882 г., итальянский врач Carlo Forlanini впервые ввёл в практику лечения лёгоч­ного туберкулёза ИП. Он опубликовал ряд работ, в которых предлагал лечить односторонний лёгоч­ный туберкулёз образованием ИП. Однако дли­тельное время эта операция не имела широкого распространения и использовалась только узким кругом учеников С. Forlanini. В 1898 г. американ­ский хирург Morphy наложил ИП больным путём плевротомии [35]. L. Brauer в 1906 г. разработал методику разреза для наложения ИП: послойно разрезал ткани грудной клетки до париетальной плевры и под контролем глаза вводил канюлю между париетальным и висцеральным листка­ми для вдувания воздуха в плевральную полость. Saugmann (1904) предложил пункционный метод наложения ИП и ввёл в аппарат для ИП наиболее важную часть — манометр, который дал возможность усовершенствовать операцию. Метод про­кола иглой грудной стенки стал единственным для введения газа с лечебной целью в плевральную по­лость [34].

По своему практическому значению искус­ственный пневмоторакс является самым круп­ным завоеванием в борьбе с тяжёлым туберку­лёзом лёгкиху какое когда-либо знала медицина

А.  Я. Штернберг (1929)

В России впервые ИП применил А. Я. Штерн­берг в Петербурге в 1907 г., он же написал боль­шое руководство по ИП, изданное в 1921 г. [35]. В 1912 г. А. П. Рубель в монографии изложил соб­ственный опыт по проведению ИП [27]. ИП проч­но занял ведущее место в терапии туберкулёза. Была отмечена высокая эффективность этого ме­тода в лечении деструктивных процессов [8,10,24, 26].

В России начало введения ИП в практику ле­чения детского туберкулёза относится к 1912 г. Выяснилось, что у старших детей операцию про­водили без особого труда, и они переносили её хорошо. Результаты лечения были неоднознач­ными — от полного выздоровления до прогресси­рования со смертельным исходом. Для лечения ИП были взяты тяжёлые деструктивные формы (отчёт детского санатория «Белая ромашка» за 1912-13 гг.). Тогда же возник вопрос о более пра­вильном отборе случаев и раннем лечении [8,10, 32, 33]. В 1920 г. Harms подробно разобрал по­казания к ИП у детей. При кавернозных процес­сах поддерживать ИП было необходимо многие годы; преждевременное распускание его вело к быстрому прогрессированию. Harms опреде­лённо высказывался за показания к операции при ранних, начальных формах туберкулёза. В 1924 г. Eliasberg и Kahn обобщили результаты ИП у 125 детей старше 10 лет (с 1914 по 1924 г.). Авторы получили малоудовлетворительные ре­зультаты при кавернозных формах (12% абацил- лярности и 68% смертности) и очень хорошие результаты у детей с закрытым туберкулёзом. У грудных детей применяли общий хлорэтиловый наркоз при вдувании, у них наблюдали большей частью плохие результаты лечения ИП из-за тя­жёлых осложнений в виде гнойных плевритов. Armand Dellile и его сотрудники опубликовали в 1923-1927 гг. большой материал по коллапсо- терапии (300 случаев) в комбинации с олеото­раксом. Они оценивали ИП как эффективный метод лечения открытого туберкулёза: около половины детей со сроком лечения 1,5 года ста­ли абациллярными и находились в хорошем со­стоянии, тогда как среди лечившихся консер­вативным способом умерло % пациентов. Даже в случаях неполноценного ИП, ограниченного сращениями, наблюдали улучшение состояния и задержку прогрессирования. A. Dellile и Viberte изучили результаты лечения 30 детей через 5 лет после начала у них ИП, средняя продолжитель­ность которого равнялась 3 годам. Из 30 детей 4 умерли, а 26, достигшие подросткового воз­раста, оказались здоровыми и вели нормальную трудовую жизнь. Knusli, проверив отдалённые результаты ИП, пришёл к следующим выводам: прогноз ухудшается с вступлением детей в пу­бертатный возраст; лучшее течение дают случаи изолированных инфильтратов и каверн; раннее лечение ИП должно быть настойчивым требова­нием. ИП не в состоянии привести к затиханию слишком распространённых процессов, но даже в этих случаях достигаются временная эффек­тивность и абациллярность, что увеличивает со­циальное значение терапии [33].

Одним из первых в Советском Союзе в 1924 г. начал применять пневмоторакс у детей В. Д. Маркузон в показательном санатории Нар- комздрава (ныне детско-подростковая клиника ЦНИИТ РАМН). Первоначальные сведения о коллапсотерапии у детей появились в литературе в 1926-1927 гг. [33, 36]. Дети хорошо переносили лечебный пневмоторакс, у них прекращалось бак- териовыделение, закрывались каверны. Н. О. Ва­силевичем (1935) было отмечено большое научное и практическое значение разработанного материа­ла по применению ИП у детей. Было отмечено, что отдалённые результаты лечения, прослеженные в течение 10 лет, доказали несомненную эффектив­ность этого метода и обнаружили возможность и необходимость расширения показаний для его применения (одностороннего и двустороннего ИП), а также выдвинули вопрос о необходимо­сти в соответствующих случаях применения дру­гих методов хирургического вмешательства [6].

О.  С. Шаталова (1935) проводила наблюдения за 185 детьми с открытыми формами туберкулёза, прошедшими лечение в детском отделении ЦТИ за период с 1920 по 1935 г. Следует отметить, что в основном это были дети с запущенным фиброз­но-кавернозным туберкулёзом. Наибольшее чис­ло больных умерло в первые годы после выписки (50%), средняя продолжительность жизни после выписки колебалась от 1 года до 2 лет. У больных со свежими инфильтративными процессами сво­евременное длительное применение ИП позволи­ло добиться благоприятных исходов заболевания [32].

Б. Л. Яхнис и Р. Д. Иваницкая (1934) сделали вывод о том, что ИП является ценным методом лечения, который по своему эффекту значительно превосходит взятый изолированно санаторно-ги­гиенический метод лечения. Абсолютными пока­заниями, обеспечивающими максимально благо­приятный эффект, нужно считать так же, как и у взрослых, свежие односторонние деструктивные процессы. Они отмечают, что у детей осложнение ИП пневмоплевритом встречается значительно реже, чем у взрослых [41].

В 1937 г. С. И. Волчок опубликовал результа­ты лечения 82 детей (за период с 1927 по 1934 г.) раннего возраста при помощи ИП. Срок поддер­жания ИП от 3 до 11 мес. Положительный эффект в 50% случаев был отмечен у детей при наличии одностороннего инфильтрата с каверной и бакте- риовыделением, при отсутствии диссеминации. У больных с обширными казеозными изменениями и наличием множественных каверн с обильной диссеминацией положительного результата не отмечено [8].

О.  С. Шаталова (1944) представила данные о 40 детях старшего возраста и подростках, в лече­нии которых был использован двусторонний ИП. У Уз больных двусторонний ИП проводили одно­временно, у остальных — последовательно при обо­стрении в другом лёгком. Лечение продолжали в течение 3,5-4,0 лет. Выздоровление и улучшение отмечены у 65% больных с инфильтративными процессами, у 30% — с диссеминированными и у 16% с фиброзно-кавернозным туберкулёзом.

С середины прошлого века отмечены актив­ное открытие и использование химиопрепаратов в лечении туберкулёза. Комплексная химиотера­пия позволила добиться хороших результатов по показателям прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада. В середине 60-х годов прошлого века коллапсотерапия потеря­ла актуальность, особенно в практике педиатров [25].

Ситуация изменилась с 90-х годов, когда, наря­ду с ростом заболеваемости туберкулёзом, был от­мечен катастрофический рост числа больных, вы­деляющих микобактерии туберкулёза, устойчивые к различным химиопрепаратам. Эффективность лечения резко снизилась. Отечественные фтизиа­тры вернулись к использованию коллапсотерапии с конца прошлого века [7, 13, 15, 18, 22]. Однако в литературе мы не встретили работ, указывающих на применение этой методики в педиатрии в совре­менных условиях.

Механизм действия искусственного пневмоторакса

Механизм действия ИП многообразен и скла­дывается из ряда местных и общих терапевтиче­ских факторов. Форланини предполагал, что пнев­моторакс устраняет дыхательную травму и создаёт функциональный покой больного лёгкого. Разъеди­нение плевральных листков газом и уничтожение силы сцепления уменьшают эластическое напряже­ние лёгочной ткани, что способствует процессам из­лечения [23, 34]. Saugmann (1914) и Muralt (1914) применяли гипертензивный пневмоторакс, полагая, что основным механизмом действия ИП является механическое сдавление каверны в лёгком. В по­следующем, после появления работ Morgan (1913), Ascoli (1932), Parodi (1935), коллапс лёгкого стали вызывать с помощью значительно меньшего объёма воздуха при давлении в плевральной полости ниже атмосферного. Такой ИП называется гипотензив­ным. При нём коллапс лёгкого обусловлен не ме­ханическим сдавлением, а активным сокращением эластичной лёгочной ткани, поэтому обязательным условием создания гипотензивного ИП является сохранение её эластичности. В сократившемся лёг­ком спадается эластическая каверна, что приводит к уменьшению дефекта лёгкого и сближению её краёв, в результате чего создаются благоприятные условия для заживления [28,39].

Подтверждено выдвинутое в своё время

В.  А. Равич-Щербо (1948) положение об отсут­ствии «функционального покоя» коллабированно- го лёгкого; вентиляция и поглощение 02 не только остаются на высоком уровне, но и усиливаются, скорее всего, в здоровых отделах лёгкого [26].

Стимулирующее действие ИП на региональ­ный кровоток (усиление его в поражённом участ­ке лёгкого) подтверждено результатами радиону­клидного исследования [22].

Биомеханика ИП, осуществляемого в услови­ях противотуберкулёзной химиотерапии, заклю­чается в следующем: нервно-рефлекторный ме­ханизм спадения лёгкого занимает главное место в первое время, в коллабированном лёгком созда­ются условия для накопления химиопрепаратов. Вслед за рефлекторным коллапсом лёгкого (плев­ролёгочный рефлекс) вступают в силу физиоме- ханические факторы: ИП приводит к уменьше­нию разницы в эластическом напряжении между здоровыми и поражёнными отделами лёгкого, то есть уменьшает «дыхательную травму», точки «от­носительного покоя» лёгкого перемещаются к его воротам. Концентрический коллапс поражённого участка ведёт к спадению каверны, соприкоснове­нию её стенок, прекращает проходимость дренаж­ного бронха с последующим всасыванием воздуха из полости распада. Спавшаяся каверна превраща­ется в рубец или очаг, в которых прекращается раз­множение микобактерий туберкулёза [7,17].

Многие авторы придерживаются мнения о том, что до наложения ИП необходимо проведение противотуберкулёзной химиотерапии в течение 2-3 мес. [7,13,22,25].

По данным Л. А. Винника (1999), ИП оказыва­ет общее действие на организм больного: быстрое снятие интоксикации, десенсибилизирующее дей­ствие, повышение реактивности путём усиления функции ретикуло-эндотелиальной системы и клеточного иммунитета. Важными положитель­ными моментами химиоколлапсотерапии следует считать заметное ускорение рубцевания каверны и прекращение бактериовыделения, резкое сни­жение частоты плевральных осложнений ИП, со­хранение функции дыхания и кровообращения во время лечения и после его окончания, особенно при нагрузке.

Comments are closed.

Scroll To Top