Home » Туберкулёз » Лечение туберкулёза лёгких с деструкцией лёгочной ткани у детей старшего возраста и подростков
Лечение туберкулёза лёгких с деструкцией лёгочной ткани у детей старшего возраста и подростков

Лечение туберкулёза лёгких с деструкцией лёгочной ткани у детей старшего возраста и подростков

Доказано преимущество назначения 2Б режима (Н, R, Z/ Е AFq) в сравнении с 1-м режимом по показателю прекращения бак- териовыделения через 1 мес. химиотерапии. В результате проведения химиотерапии абациллирование достигнуто у всех впер­вые выявленных больных. В результате проведения химиотерапии полости распада закрылись у 55% больных, у 16% — в резуль­тате проведения коллапсотерапии, 29,0% пациентов потребовалось оперативное лечение. Предложен алгоритм лечения: сохра­нение полости распада без тенденции к закрытию через 2 мес. химиотерапии; требует решения вопрос о возможности использо­вания методов коллапсотерапии; в случае невозможности применения коллапсотерапии химиотерапию проводят до стабилиза­ции туберкулёзного процесса; отсутствие рентгенологической динамики или прогрессирование в сравнении с предыдущим исследованием (интервал — 3 мес.) — показание к проведению оперативного лечения.

С целью повышения эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких с деструкцией лёгочной ткани разрабатывают различные подхо­ды к диагностике и терапии заболевания [3,10, 11, 14]. К причинам, оказывающим неблагоприятное влияние на течение туберкулёзного процесса, относят: наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза (МБТ), неадекватные режимы химиотерапии, несвоевременное начало лечения и т. д. [4, 12]. Следует отметить, что более чем у половины детей и подростков прекращение бактериовыделения отмечают через 1 мес. лече­ния. Однако полости распада сохраняются более длительное время, по данным различных авторов, до 6-9 мес. лечения, или не закрываются вовсе, что требует хирургического лечения [6, 7, 11, 13].

За последнее десятилетие в литературе появи­лось описание работ с указанием на эффективное использование искусственного пневмоторакса (ИП) в сочетании с современными режимами химиотерапии у взрослых больных [1, 4, 5, 7, 8, 10]. У детей и подростков методы коллапсотера­пии активно не применяли на протяжении нескольких десятилетий [2, 9, 15]. Вместе с тем использование этих методов, проведение совре­менного рентгенологического мониторинга эффективности их применения (по данным ком­пьютерной томографии органов грудной клетки) позволят существенно уменьшить сроки закрытия полостей распада, прекращения бактериовыделе­ния и в целом повысить эффективность лечения с формированием менее выраженных остаточных изменений.

Требуется разработка комплексного подхода к наблюдению и лечению больных данной катего­рии на основе определения режимов химиотера­пии, коллапсотерапии и хирургического лечения.

Цель исследования — разработать алгоритм лечения детей и подростков, больных туберкулё­зом лёгких, с деструкцией лёгочной ткани (режи­мы химиотерапии, коллапсотерапии, хирургиче­ское лечение).

Химиотерапия

Учитывая высокий процент пациентов, выде­ляющих МБТ, устойчивые к противотуберкулёз­ным препаратам, предложено назначение 2Б режима химиотерапии для больных с распростра­нёнными, деструктивными процессами. Наряду с препаратами 1-го ряда — изониазидом (Н), рифам — пицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) — в схему лечения включали аминогликозиды (А) и фторхинолоны (Fq). Выбор резервных пре­паратов, включённых в интенсивную фазу, опре­делён в результате анализа устойчивости МБТ у пациентов данной категории (рис. 1). К аминогли- козидам (амикацин) и фторхинолонам (офлокса- цин) выявлен наиболее низкий процент устойчи­вости МБТ — 5,6 и 11,0% соответственно. Следует также отметить хорошую переносимость этих пре­паратов (рис. 2). Как видно из рисунка, развитие побочных реакций отмечено у 7,0% пациентов, получавших амикацин, и у 5,0% пациентов — офлоксацин. Побочные реакции на амикацин носили аллергический характер (эозинофилия, без клинических проявлений). Побочные реакции на офлоксацин выражались в его токсическом действии: повышение температуры до фебриль­ных цифр, слабость, в клиническом анализе крови — лейкопения. тов, получавших 2Б режим, 34 (87,0%) являлись бактериовыделителями. Все штаммы МБТ иссле­довали на лекарственную чувствительность. Чувствительность МБТ ко всем противотуберку­лёзным препаратам определена в 35,0% случаев в 1-й группе и в 32,0% — во 2-й; монорезистент­ность — в 6,0 и 14,0% случаев; полирезистент­ность — в 36,0 и 19,0%; множественная лекарствен­ная устойчивость — в 23,0 и 26,0% соответственно; широкая лекарственная устойчивость определена в 9,0% случаев во 2-й группе.

Оценку эффективности 1-го и 2Б режимов химиотерапии выполняли по двум основным показателям: прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада лёгочной ткани.

Через 1 мес. лечения в группе пациентов, получавших 1-й режим, прекращение бактериовы­деления отмечено у 7 (43%) человек, в группе пациентов, получавших 2Б режим, — у 26 (76%) человек (р = 0,044) (см. табл.). Объясняет данный факт сопоставление результатов тестов на лекарственную чувствительность МБТ и схем химиотерапии, назначенных в 1-й и 2-й группах. Полученные данные представлены на рис. 3. Из рисунка видно, что в 1-й группе 25,0% больных получали комбинацию из противотуберкулёзных препаратов, к которым выявлена устойчивость МБТ, во 2-й группе таковых не оказалось. Ещё 33,0% пациентов 1-й группы получали схему, в которой из четырёх назначенных препаратов чув­ствительность МБТ была сохранена только к одному из них, в то время как во 2-й группе таких пациентов было 6,0%.

В исследование были включены 80 впервые выявленных больных туберкулёзом в возрасте 13- 17 лет. У всех пациентов диагностирован инфильт­ративный туберкулёз лёгких в фазе распада. Лечение по 1-му режиму проведено 41 пациенту (1-я группа), по 2Б режиму — 39 пациентам (2-я группа). Первый режим химиотерапии назначали пациентам с ограниченными процессами (объём поражения лёгочной ткани не более 2 сегментов), без клинических проявлений заболевания, с неуста­новленным контактом с больным туберкулёзом; 2Б режим — пациентам с высоким риском лекарствен­ной устойчивости МБТ по клиническим и анамне­стическим данным (контакт с больным, выделяю­щим МБТ, устойчивые к противотуберкулёзным препаратам; остропрогрессирующее течение).

Из 41 пациента, получавшего лечение по 1-му режиму, 17 (41,5%) выделяли МБТ, из 39 пациен­

Достоверных различий по срокам закрытия полостей распада в группах больных не отмечено.

Таким образом, можно говорить о целесообраз­ности назначения режима химиотерапии HRZ/E AFq у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с распространёнными деструктивными процессами. Прекращение бактериовыделения в более ранние сроки снижает эпидемическую опас­ность больных данной группы.

Коллапсотерапия

Первое контрольное рентгенологическое обследование проводили через 2 мес. химиотера­пии. Сохранение полостей распада лёгочной ткани без тенденции к закрытию служило пово­дом для решения вопроса о возможности наложе­ния ИП.

Лечение с наложением ИП проведено 16 боль­ным. Большей части пациентов (14 человек) в целях формирования полноценного пневмоторак­са потребовалось пережигание спаек. В хирурги­ческом отделении института им была выполнена операция видеоторакокаустики.

В целях поддержания оптимального коллапса (поджимающего лёгкое на 1/3 его объёма) инсу- фляции воздуха в плевральную полость проводи­ли с интервалом 7 дней, объём вводимого воздуха составил 400-600 мл. Рентгенологический конт­роль осуществляли после каждой инсуфляции воздуха на цифровом рентгеновском аппарате. Закрытие каверны подтверждали проведением компьютерной томографии органов грудной клет­ки. Продолжительность коллапсотерапии состав­ляла от 1 до 6 мес.

В результате наложения ИП полости распада закрылись у 15 (94,0%) из 16 больных. Однако у 3 пациентов в результате заживления сформирова­лись туберкулёмы. В сроки от 4 до 6 мес. после распускания пневмоторакса у 2 из них произошло выкрашивание казеоза из туберкулём, что потре­бовало оперативного лечения. Обоим пациентам были выполнены видеоассистент-торакоскопиче- ские операции (сегментарные резекции). В одном случае полости распада сохранились: пациент с распространённым процессом, множественной лекарственной устойчивостью МБТ и волнооб­разным течением туберкулёза. Провели хирурги­ческое лечение.

Наложить ИП удаётся не всем пациентам, пре­пятствием служат массивные плевральные сраще­ния. В результате чего у таких больных каверны не закрываются, и требуется хирургическое лечение.

Эффективность лечения по закрытию поло­стей распада представлена на рис. 4. Как видно из рисунка, в результате проведения химиотерапии полости распада закрылись у 55% больных, ещё у 16% — в результате проведения коллапсотерапии. Обращает на себя внимание тот факт, что почти трети впервые выявленных больных (29,0%) потребовалось хирургическое лечение.

В целом, комплексная химиотерапия, коллап­сотерапия и применение хирургических методов лечения позволили добиться эффективности лечения по прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада у 100% впервые выявленных больных.

Предложен следующий алгоритм лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёг­ких с деструкцией лёгочной ткани (рис. 5):

-         сохранение полости распада лёгочной ткани без тенденции к закрытию через 2 мес. химиотера­пии требует решения вопроса о возможности использования методов коллапсотерапии;

-         в случае невозможности применения кол­лапсотерапии: химиотерапию проводят до ста­билизации туберкулёзного процесса по данным клинико-рентгенолабораторного обследования; отсутствие рентгенологической динамики или прогрессирование в сравнении с предыдущим исследованием (интервал — 3 мес.) служит показанием к проведению хирургического лече­ния.

Выводы

  1.  Больным туберкулёзом с распространёнными, деструктивными процессами в лёгких показано назначение 2Б режима химиотерапии (HRZ/E AFq).
  2.  Доказано преимущество назначения 2Б режима в сравнении с 1-м режимом по показателю прекращения бактериовыделения через 1 мес. химиотерапии.
  3.  Лечение больных туберкулёзом лёгких с деструкцией лёгочной ткани необходимо прово­дить комплексно с применением различных мето­дов: химиотерапии, коллапсотерапии и хирурги­ческого лечения.
  4.  Эффективность лечения по закрытию поло­стей распада: в результате проведения химиотера­пии полости распада закрылись у 55,0% больных, в результате проведения коллапсотерапии — у 16,0%, хирургического лечения — 29,0%.
  5.  В целом эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулёзом с деструкцией лёгочной ткани по показателям прекращения бак­териовыделения и закрытия полостей распада при использовании рекомендованной схемы лечения составила 100%.

ЛИТЕРАТУРА

  1. 1.        Винник Л. А. Современная газовая коллапсотерапия тубер­кулёза лёгких: Метод, рекомендации для врачей и студентов. — Астрахань, 1999. — 38 с.
  2. 2.        Гуревич А. Е. Применение коллапсотерапии при туберкулё­зе лёгких у детей раннего возраста // Туберкулёз у детей раннего возраста. — Труды Института туберкулёза АМН СССР. — Медгиз, 1947. — Т. III. — С. 173-183.
  3. 3.        Лазарева Я. В. Компьютерная томография в диагностике туберкулёза органов дыхания: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2002. — 34 с.
  4. 4.        Мишин В. Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёг­ких: Учеб. пособие для врачей. — М.: МГМСУ, 2005.
  5. 5.        Мотус И. Я., Скорняков С. Н.у Кильдюшева Е. И. Искусственный пневмоторакс в лечении деструктивного туберку­лёза лёгких, осложнённого лекарственной устойчивостью возбу­дителя // Пробл. туб. — 2005. — № 12. — С. 22-26.
  6. 6.       Надыршипа Р. Ш. Деструктивный туберкулёз лёгких у под­ростков — особенности клинического течения и эффективность комплексной химиотерапии с использованием рифампицина: Автореф. дис…. канд. мед. паук. — М., 1984. — 24 с.
  7. 7.       Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Кобулашвили М. Г. и др. Химиотерапия туберкулёза у детей и подростков: проблемы и пути их решения // Пробл. туб. — 2006. — № 8. — С. 26-29.
  8. 8.       Осадчая О. А. Эффективность искусственного пневмото­ракса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулё­зом лёгких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулёзным препаратам: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 20 с.
  9. 9.       Пилипчук Н. С. Коллапсохирургия туберкулёза лёгких. — Киев, 1960.-С. 5-10.
  10. 10.     Приказ М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершен­ствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», приложение 6. «Инструкция по химиотерапии боль­ных туберкулёзом». — М., 2003.
  11. 11.     Руководство по лечению туберкулёза у детей для нацио­нальных программ борьбы с туберкулёзом: ВОЗ. — 2006.
  12. 12.     Сборник статей по химиотерапии туберкулёза в совре­менных эпидемиологических условиях / Под ред. М. И. Перель­мана. — М., 2008. — 104 с.
  13. 13.     Фирсова В. А., Полуэктова Ф. А., Рыжова А. П. Лекарст­венно-устойчивый туберкулёз у подростков (особенности клини­ческого течения, эффективность лечения, отдалённые результа­ты): Пособие для врачей. — М., 2006. — 13 с.

\А. Хоменко А. Г. Химиотерапия туберкулёза лёгких. — М., 1980.

  1. 15.   Шебанов Ф. В. Коллапсотерапия лёгочного туберкулё­за. — М., 1950.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Панова Людмила Владимировна

Центральный НИИ туберкулёза РАМН,

кандидат медицинских наук, старший научный сотруд­ник детско-подросткового отдела.

107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

Тел.: 8-499-785-90.

Comments are closed.

Scroll To Top