Home » Психиатрия » Лукомский - Маниакально - депрессивный психоз » МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ

Что касается влияния возрастного фактора на тип те­чения маниакально-депрессивного психоза, то по этому поводу высказывались противоречивые воззрения. С одной стороны, Kraepelin считал влияние возрастных наслоений на течение маниакально-депрессвного психоза благоприя- ным и даже относил к числу кардинальных признаков названного заболевания исчезновение его приступов в позднем возрасте. Сходной точки зрения придерживался и Е. Bleuler. С. Г. Жислин указывал на меньшую выражен­ность витального характера депрессии в инволюционном периоде у больных маниакально-депрессивным психозом.

С другой стороны, статистические исследования, кото­рые провел Kraepelin, свидетельствуют об утяжении тече­ния маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте. По вопросу об изменениях в течении маниакально- депрессивного психоза под влиянием наслоившегося сосу­дистого заболевания нам удалось встретить в литературе лишь единичные исследования (А. А. Чернуха-Прилежае- ва, Г. И. Островская), авторы которых придерживаются точки зрения на атеросклероз как на заболевание, не при­вносящее качественных изменений в течение маниакаль­но-депрессивного психоза.

Подобная точка зрения представляется несколько упро­щенной. Наши наблюдения над больными маниакально- депрессивным психозом, осложненным церебральным ате­росклерозом, влияние которого прослежено на различных стадиях обоих заболеваний, показывают, что взаимоотно­шения между последними более сложны.

При оценке этих взаимоотношений следует иметь в ви­ду и то обстоятельство, что для пикнического типа тело­сложения, на фоне которого чаще всего развиваются «классические» формы маниакально-депрессивного психо­за, характерна особая ранимость сосудистой системы, па которую обратил внимание еще О. Muller, а позднее Mauz.

Присоединение органического сосудистого процесса не изменяет циркулярного типа течения основного -заболева­ния с характерным чередованием фаз. Вместе с тем атеро­склероз привносит симптомы интеллектуального дефекта, снижения психической активности даже в маниакальных состояниях. Исследование высшей нервной деятельности показало извращение индукционных отношений. Даже при маниакальном состоянии, обычно характеризующемся инертностью раздражительного процесса, эта инертность в эксперименте при переделке сигнальных значений оказы­вается менее выраженной, чем инертность тормозного про­цесса.

В этом смысле особенно демонстративным является сле­дующее наблюдение. Оно относится к больному с много­летней давностью основного заболевания, в дальнейшем перенесшему в клинике два инсульта и исследованному до и после каждого из указанных осложнений.

  1. 7.    Больной Ш., 60 лет, инвалид II группы, поступил в Архан­гельскую областную психиатрическую больницу в последний раз 23/VIII 1952 г.

Отец больного был алкоголиком, мать страдала каким-то пси­хическим заболеванием, сопровождавшимся колебаниями настрое­ния с периодически возникавшими состояниями возбуждения и бессонницей. Больной родился в крестьянской семье седьмым ре­бенком по счету, рос и развивался правильно. 1} 9-летием возрасте начал учиться, окончил 3 класса с хорошей успеваемостью, после чего продолжать учебу не смог вследствие материальной необеспе­ченности, работал дома но хозяйству. С 1915 по 1917 г. находился на военной службе, был контужен и дважды ранен.

После демобилизации занимался сельским хозяйством, а с ор­ганизацией колхозов работал в качество бригадира тс колхозе. Же­нат, имеет 5 детей, все члены семьи здоровы.

Алкоголь употребляет изредка, случайно. Курить стал лишь со времени настоящего заболевания, причем курит в периоды воз­буждения. Из перенесенных заболевании отмечает только малярию.

Еще в школьном возрасте наблюдались колебания настроения. Иногда были состояния повышенного настроения и самочувствия, сопровождавшиеся бессонницей, по временам — нерезко выражен­ные состояния подавленности, тоскливости; в таких состояниях больной был молчаливым, его тяготило общение с окружающими.

Первая резко очерченная во времени фаза заболевания имела место в 1927 г., носила характер депрессии и сменилась длитель­ным светлым промежутком, продолжавшимся 5 лег. С 1932 г. при­ступы болезни стали учащаться. Более затяжной характер присту­пов определился позднее — со времени развития явлений атеро­склероза. Б картине основного заболевания сменялись различные фазы: гпперманпакальпая со «скачкой идей» и резким двигатель­ным возбуждением, депрессивная с, последующим переходом в гн- поманпакальную фазу, после которой наступал светлы!! промежу­ток. Иногда гппоманпакальнан фаза сменялась не типичной карти­ной меланхолии, а состоянием вялости, адинамии, в котором явления тоскливости были выражены весьма незначительно или полностью отсутствовали.

С 1947 г. больной в связи с учащением приступов н сокраще­нием светлых промежутков уже не мог находиться в домашних условиях и покинул психиатрический стационар только один раз — в 1952 г. в связи с интеркуррен гны.м заболеванием, по поводу ко­торого был переведен в инфекционную больницу, а затем снова возвращен в психиатрическую больницу.

Физическое состояние (при нос юдпем поступлении). Больной правильного телосложения, хорошего питания. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Левая. грани­ца сердца увеличена на 0,5 см, топы глухие, акцент третьего топа на аорте. Сосуды несколько уплотнены, артериальное давление 150/80 мм рт. ст. Ла ногах отеки, пастозпость. Б легких — перку- торно коробочный звук, дыхание с удлиненным выдохом, ослаб­лено. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации выше пупка по сродней линии прощупывается уплотнение (грыжа белой линии живота). Печень и селезенка не увеличены. Движения в левом плечевом суставе ограничены, симптом «застежки» (явления перимопоартрита).

Рентгеноскопией грудной клетки установлено увеличение гра­ницы сердечной тонн за счет левого желудочка, вялая пульсация. Выявлены умеренно выраженные изменения мышцы сердца, оча- roBT.n’i туберкулов легких в фазе уплотнения, фиброза и петрифи­кации. Исследования крови, мочи и спинномозговой жидкости не выявил!! ничего патологического.

Неврологическое состояние — без отклонений от нормы.

Исследование глазного дна также по выявило изменений.

Психическое состояние. Полиной ориентирован во времени, месте п окружающем. Преда и галлюцинаций не обнару­живает. Хорошо припоминает даты общественной и личной жиз­ни, по события последнего времени помнит хуже. Настроенно по­вышенное, больной много говорит, сопровождая речь адекватной улыбкой. Речь осмысленна, построена грамматически правильно, по непоследовательно в связи с резкой отвлекаемостыо больного, который часто переключается на новые темы, не доводя прежней мысли до логического конца. Беседу часто сопровождает отрыв­ками из песен. Но время беседы прислушивается к разговорам дру­гих больных п часто подает реплики, отвлекаясь от темы своей беседы. Пословицы осмысливает в прямом смысле. Считает себя здоровым, однако не стремится долгой, полагая, что больница яв- ляотся для иеп! пожизненным общежитием. Эту мысль подкреп­ляет с/глхамп: «(’лава богу, понемногу стал ,деревню забывать». По время беседы закрывает рот рукой, объясняя свой жест тем, что «зубов пет и некрасиво». Находите!! в непрерывном движении, постоянно чем-нибудь занят.

Эа время последнего пребывания в больнице у больного, как и в прошлом, наблюдался ряд фаз — гппер- п гпноманиакальныо, депрессивные и светлые промежутки. Последние, как правило, воз­никали вслед за депрессивными фазами или упомянутыми выше состояниями вялости и адшгамтш.

Но всех фазах больной был подвергнут исследованию по дви­гательной методике с речевым подкрепленном (за исключением гнперманнакалыюй фазы, в которой вследствие резкого возбуж­дения больного проведение зкепррпмепталытго исследования ока­залось неосуществимым).

Нерва}! серии опытов, состоявшая из К) исследований, была произведена в состоянии вялости с оттенком депрессии. Положи­тельные условные рефлексы замыкались значительно труднее от­рицательных, были легко подвержены торможению, к концу опыта иногда выявлялась нстощаемост ь (уменьшалась двигательная си­ла, удлинялся латентный период).

Отрицательные условные рефлексы замыкались быстро, ока­шивались стойкими с выраженным последовательным торможением, отрицательная штдукцня была умеренно выражена, а положитель­ная индукция — не выражена, угашенпр происходило быстрее, чем восстановление, условное торможение — с большим трудом; было выражено внешнее торможение.

Нсякос повышенное требование к подвижности и силе нервных процессов (близкое сопоставление положилельтюго п отрицатель­ного раздражи л елей, введение нового раздражителя, удлинение зкенернмепта, выработка и переделка стереотипа и т. д.) сопро­вождалось торможением выпадения положительной условной ре­акции.

При переделке сигнальных значений выделялась инертность тормозного процесса но сравнению с раздражительным. Отмеча­лась слабость раздражительного процесса, преобладание тормоз­ного процесса с понижением его подвижности, иррадиации, нару­шением индукционных отношений в виде преобладания отрица­тельной индукции.

В таком состоянии 10/VIII 1953 г. произошел первый инсульт, оставивший после себя стойкую резидуальную неврологическую симптоматику: больной слегка волочил ногу, отмечалось легкое понижение мышечной силы слева, асимметрия лицевой иннерва­ции. Отмечавшиеся после инсульта патологические рефлексы сле­ва (Бабинского, Оппенгейма) оказались нестойкими.

В психическом состоянии после первого инсульта отме­чено обеднение речевой продукции. Вялость не сопровождалась явными призпаками депрессии. В таком состоянии была произве­дена вторая серия экспериментов, в ходе которых продолжали от­мечаться те же патофизиологические закономерности, но на пер­вый план выступала истощаемость, в особенности к концу опыта. Индукционные отношения не выявлялись. Подвижность обоих нервпых процессов — раздражительного и тормозного — была по­нижена.

Измепения в психическом состоянии после инсульта были выражены в маниакальной фазе гораздо больше, чем в депрессив­ной. Особенно заметным оказалось снижение психической актив­ности: больной проявлял значительно меньше внимания к проис­ходящему вокруг него, мало прислушивался к разговорам других больных, редко подавал на них реплики. Спонтанная речевая про­дукция больного стала более однообразной, в ней отчетливо вы­ступали персеверации.

Серия исследований, произведенных после первого инсульта в гипомапнакальном состоянии, выявила затруднение выработки тормозных условных связей, их неустойчивость; дифференцировки легко растормаживались. Положительные условные рефлексы ока­зались более стойкими, легко возникали. Внешнее торможение и отрицательная индукция не были выражены; положительная ин­дукция выявлялась отчетливо. При переделке сигнальных значе­ний отмечалось понижение подвижности раздражительного про­цесса по сравнению с тормозным. Истощаемость по ходу опыта не была выражена.

14/VII 1954 г. произошел второй инсульт, после которого к ра­нее наблюдавшимся неврологическим нарушениям присоединились явления частичной моторной афазии и парафазии. И после второ­го инсульта не изменилось циклическое течение основного забо­левания, но стали более выраженными отмеченные выше сдвиги в клинической картине в виде снижения психической активности, обеднения и однообразия речевой продукции. Эти изменения, как и после первого инсульта, проявились паиболее отчетливо в мани­акальной фазе.

После второго инсульта с 30/XI по 8/XII 1954 г. была проведе­на четвертая серия опытов. Учитывая органическую недостаточ­ность больного, связанную с перенесенными инсультами, на этот раз исследования с целью щажения больного проводились не еже­дневно, как во время предыдущих серий, а через день. В период, к которому относилась данная серия исследований, больной нахо­дился в нерезко выраженном гипоманиакальном состоянии: было несколько повышенное настроение, ускоренное течение представ­лений при отсутствии двигательного беспокойства. Отмечались легкие явления парафазии.

Экспериментально при работе на изолированных раздражите­лях выявлено преобладание процесса возбуждения над торможе­нием. Дифференцировка образуется медленно (на 10-м сочетании), легко срывается. Процесс возбуждения склопеп к инертности. Проба на внешнее торможение дает положительный результат, в пробе на положительную индукцию выявляются парадоксальные отношения. При переделке сигнальных значений более резко вы­является инертность торможения, чем возбуждения (положитель­ные условные связи переделываются в отрицательные на 3-м соче­тании, а отрицательные — в положительные на 6—7-м сочетании).

Клинический анализ. В диагностическом отношении оценка данного случая не представляет трудностей. Как цикличе­ский тип течения заболевания, так и структура каждой отдельной фазы чрезвычайно типичны для маниакально-депрессивного пси­хоза. Способствует отграничению от других заболеваний с перио­дическим течением и то обстоятельство, что, несмотря на значи­тельную длительность заболевания, больной не обпаруживал во время светлых промежутков дефекта до появления выраженных симптомов органического заболевания. Характерной является и та особенность, что, несмотря на большое многообразие наблюдавших­ся у больного фаз, все они не выходили за рамки картин, встре­чающихся в клинике маниакально-депрессивного психоза. Лишь на высоте гиперманиакального возбуждения могли возникать не­которые диагностические сомнения в связи с появлением «скачки идей», несколько напоминавшей шизофреническую разорванность, а также вследствие двигательного возбуждения, по своей хаотич­ности напоминавшего кататоническое.

Однако эти диагностические сомнения рассеивались, как толь­ко возбуждение начинало уменьшаться.

Заслуживает внимания то обстоятельство, что по выходе из обеих фаз ремиссия, как правило, наступает не сразу, а проходит через гипомапиакальную стадию. Этот клинический факт находит свое объяснепие в физиологической закономерности, установлен­ной в работах Г. В. Фольборта и выражающейся в том, что в пе­риод, когда закапчиваются процессы восстановления, работоспо­собность устанавливается на некоторое время выше нормы.

Иной характер имело течение заболевания в следую­щем клиническом наблюдении.

  1. 8.      Больной Л., 54 лет, поступил в Архангельскую психиатри­ческую больницу 9/1 1952 г. в сопровождении жены. При поступ­лении многоречив, фамильярен в обращении с врачами, проявляет интерес к их возрасту и семейному положению. Высказывает гор­деливые идеи, заявляет, что в будущем году он получит звание лауреата Государственной премии, у него уже обдуманы планы «все в голове», он механизирует сельскохозяйственные работы «до последнего процесса». Утверждает, что его дочь — красавица. На­ряду с горделивыми мыслями обнаруживает элементы понимания реального. Так, в ответ на просьбу предсказать будущее заявляет: «Я не пророк».

Больной рос и развивался нормально. В школу пошел с 9 лет, проучился 5 лет с хорошей успеваемостью. В 1914 г. поступил в

 

среднее сельскохозяйственное учплпще, в котором также отлично учился, получал земскую стипендию. Училище окончил в 1919 г. со званием агронома. 11 том же году поступит в Политехнический институт на агрономический факультет, котрый окончил в 1921} г., после чего работал но специальности.

Из заболевании перенес брюшной и возвратный тнфтл в 1922 г., язву двенадцатиперстной кишки, которая была впервые обнару­жена в 1942 г. и периодически обострялась. Исторические болезни и злоупотребление алкоголем отрицает. Курит с 27 лет, за послед­нее время очель много.

По характеру был живым, общительным, добродушным. До 1950 г. фон настроения был ровным, резко очерченных расстройств настроения не отмечалось. С января 1950 г. появилась бессонница, двигательное возбуждение: целыми днями ходил без определенной цели; занялся постройкой сарая. Стремился находиться вне дома, избегал жопы н детей. Постепенно без лечения возбуждение умень­шилось п сменилось анатпой, безразличием к окружающему. Од­нако больной продолжал удовлетворительно справляться с работой.

С начала 1951 г. стал понижаться слух на оба уча, был диаг­ностирован отосклероз. С осени того же года появилась резкая раздражительность: больной не терпел замечании н возражении, наблюдалось дрожание рук и ног, ощущение сжимания в груди. В ноябре 1951 г. лежал в нервном отделении больницы.

В декабре того же года обострилась язва двенадцатиперстной кпшкн и больной был переведен в терапевтическое отделение го­родской больницы, где пробыл до 28/1 1952 г. В больнице* стал об­наруживать странности в поведении: не спал по ночам, утверждал, что сон ему по требуется, что он чувствует прилив сил п вперши. Г1о выписке решил уволиться с работы н стал готовиться к педа­гогической деятельности на агрокурсах, хотя и не получил при­глашения от администрации курсов. Высказывал намерение рабо­тать так, чтобы у него «на следующий год появились ордена и звездочки». Стал писать «труд па соискание лауреата Государст­венной премии», по часть этого «груда» была уничтожена женой. Больным себя не считал п согласился пойти в больницу лишь с целью рассеять тревогу жены п дочери за его здоровье.

Физическое состояние. Вольной среднего rocia, пра­вильного телосложения, пониженного питании. Границы сердца увеличены плюю м 1,5 см. нечистый первый гон. Артериальное давление 140/91) мм рт. ст. В легких — ве ;нку. яркое дыхание с жестковатым оттенком.

Рентгеноскопия грудной клоткч: легочные поля умеренно эм­физематозных обычные топы корней легких. /!пафрасма п синусы свободны. Сердце и аорта склерознронапы.

Реакция Вассермана в крови о епннномо новой жпдкосш от­рицательная. Клинические п биохимические апатии; крови (in сахар), клинический анализ мочи не выявили от к то юнпп от нормы.

Пев р о л о г и ч е с к о о с о е т о я и и е. Зрачки раччо.м щи; г, несколько сужены, реакция ix па свет несколько вить на конзео- гонцию и аккомодацию сохра-пена. Остальные 1 С’^пногюзговые нервы без изменений, (‘бьем, ста п ьоордппан- я .чьпжо1′ин но нарушены Сухожильные рефлексы без убедится! пой разницы, ид руках — оживлены, коленные — в пределах нормы, ахилловы — не вызываются, так как больной при исследовании резко напря­гает стопы. Брюшные рефлексы живые, равномерные. Патологиче­ские рефлексы отсутствуют, в позе Ромберга устойчив.

Г1 с п х и ч е с к о е состояние. Больной правильно ориенти­рован во времени, месте н окружающем. Заявляет, что находится «в доме социально опасных, так как не хотелось бы говорить: дом сумасшедших». Многоречив, говорит до хрипоты, отвлекаем. По ночам по спит, пытаясь объяснить ото опасением превратиться в дикаря и «остолбенеть», как некоторые окружающие его лица, ко­торых он считает «в полном смысле сумасшедшими», способными совершить убийство или какое-либо другое необыкновенное дей­ствие.

Будучи приглашен к врачу в кабинет, больной раскладывает на столе листы бумаги, исписанные карандашом. На вопрос, о чем он пишет, отвечает: «О своей судьбе». Полон планов на будущее: собираемся продолжать образование по специальности и одновре­менно закончить вечерний университет марксизма-ленинизма. На­меревается написать книгу: «Свет над домом социально опасных»; по замыслу больного, ото будет роман, написанный в стиле произ­ведении Бабаевскою «Свет над землей», небольшой но размерам, но содержащий исчерпывающие характеристики всех врачей; для написания этого романа больному, но его словам, потребуется L! педели. Б романе будет описано только что найденное больным радикальное средство для лечения неврозов. Одновременно боль­ной, по его словам, работает и над другим романом под заглавием: «Рай на земле», освещающим найденный больным «путь к удли­нению жнзпп».

Утверждает, ч го огкры i «секретную формулу» гппнуровой кис­ло ш. что он в одном лице и невролог, и психиатр, и агроном и вскоре получит звание «профессора по психиатрии». Пишет на имя министра сельского хозяйства письмо, в котором сообщает о якобы выведенном нм новом сорте ячменя, за который рассчитывает по­лучить Государственную премию. Считает себя «сведущим во всех областях науки». Утверждает, что вылечил одного из больных, на­ходящихся в стационаре (в действительности этот больной обна­руживает исходное состояние шизофренического слабоумия).

Бременами горделивые идеи сменяются кратковременными (до нескольких минут) состояниями тоскливости с пессимистиче­ской и в общем адекватной оценкой состояния своего здоровья и перепек пт. 13 такие минуты больной плачет, высказывает сожале­ние о судьбе семьи. Однако подобные состояния нестойки и сме­няются обычным фоном беспечности с переоценкой своей лич­ности.

Больной часто вмешивается в дела отделения, устанавливая мнимые родственные отношения между сотрудниками и стремясь вскрыть и разоблачить всякого рода непорядки, однако не прояв­ляет в этом отношении настойчивости, непоследователен н от­влекаем.

Элементарные счетные операции производит быстро, иногда допускает отдельные ошибки, которые тут же сам исправляет; на замечания об этих ошибках реагирует с оттенком раздражения, подавая реплику: «Вы бы, наверное, больше ошибок сделали, а я в одну секунду сосчитал». Большинство пословиц истолковывает правильно, но некоторые объясняет в прямом смысле, тут же от­влекаясь от основной темы, по содержанию не связанной с данной пословицей, а лишь созвучной ей. Например, смысл пословицы: «Не плюй в колодец — пригодится воды напиться» объясняет так: «можно заразиться бациллами Коха или сифилисом». По-видимому, с отвлекаемостью больного связано и то обстоятельство, что выпол­няя пробы па сравнение, вполне доступные его пониманию, он иногда фиксирует внимание на второстепенных признаках вместо основных, по которым следует проводить сравнение. Например, на вопрос о том, чем отличается птица от самолета, ответил: «Птица сама управляет крыльями, а самолетом управляет летчик». При этом больной засмеялся и заявил: «Вот экзамен устроили».

В дальнейшем возбуждение стало уменьшаться, и 3/VII 1952 г. больной был выписан с переводом на инвалидность II группы.

Клинический анализ. В двух последних наблюдениях имелось переплетение картины маниакально-депрессивного психо­за с возрастными и атеросклеротическими изменениями, однако соотпогаепия между обоими рядами болезненных явлений неодина­ковы. Если у предыдущего больного атеросклероз осложнил и утя­желил картину циркулярного психоза, выявившегося еще в юно­шеские годы, то в последнем паблюдепии психоз впервые отчетливо выступил в позднем возрасте на фоне обусловленных послед­ним изменений и сопутствующих атеросклеротических явлений. Хотя поздний дебют циркулярного психоза и не представляет со­бой казуистической редкости, тем не менее это обстоятельство может вызвать диагностические сомнения. Последние тем более правомерны, что в апамнезе больного имелась язвенная болезнь, предшествовавшая началу циркулярного психоза и периодически обострявшаяся.

В литературе, посвященной психопатологической характерис­тике язвенной болезни, указывается на наличие явлений, сходных с картиной циклотимии. В. А. Гиляровский, впервые обративший внимание на эти клинические факты, указал и на различия между обоими рядами психических нарушений. Эти различия очень ярко иллюстрируются интересным клиническим наблюдением, сделан­ным В. А. Гиляровским; последний описывает больного, перенес­шего ряд приступов периодической депрессии, во время которых наряду с тоскливостью отмечались страхи, навязчивые идеи, пони­женная самооценка, мысли о самоубийстве.

Если обострение расстройств, связанных с язвенной болезнью, совпало по времени с приступом депрессии, то все перечисленные психические нарушения сглаживались и больной предъявлял жа­лобы лишь на соматические расстройства. В. А. Гиляровский объ­ясняет такого рода соотношения между обоими рядами болезнен­ных явлений разпыми уровнями патофизиологических изменений, лежащих в основе тоскливости и подавленности соматогенной и циркулярной природы. Поэтому при совпадении во времени обоих рядов расстройств наблюдается не суммирование их, а оттеснение более тонких по своей структуре корковых психических наруше­ний более грубыми подкорковыми.

У наблюдаемого нами больного против объяснения с точки зре­ния единого заболевания проявлений язвенной болезни и перио­дического психоза говорит как несовпадение во времени обостре­ний обоих расстройств, так и резко очерченный характер и струк­тура маниакальных фаз, выходящие за рамки тех клинических картин, которые наблюдались при соматогенных психозах. По-ви­димому, приходится предполагать переплетение двух различных по природе заболеваний.

Наличие органических — атеросклеротических наслоений в свою очередь накладывает отпечаток на клиническую картину: горделивые идеи, высказывавшиеся больным, не соответствуют степени выраженности возбуждения и по своим масштабам пре­восходят переоценку своей личности, обычно наблюдаемую при гипоманиакальных состояниях, которая, как правило, остается в пределах реального и осуществимого. Горделивые высказывания нашего больного обнаруживают некоторое сходство с бредом ве­личия при прогрессивном параличе, хотя отграничение от назван­ного заболевания и не представляет трудностей.

Приведенные выше клинические наблюдения показы­вают, что точка зрения об улучшении прогноза маниакаль­но-депрессивного психоза в пожилом возрасте нуждается в пересмотре. Напротив, имеются основания утверждать, что по достижении больпыми, страдающими маниакально- депрессивным психозом, пожилого возраста заболевание принимает менее благоприятное течение. Подобная небла­гоприятная динамика может быть отнесена не только за счет сосудистых наслоений, но и за счет возрастного фак­тора как такового.

В своей диссертационной работе, посвященной особен­ностям клиники и течения маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте, М. JI. Рохлина на большом количестве наблюдений показала, что по достижении боль­ными маниакально-депрессивным психозом пожилого воз­раста в большинстве случаев (за исключением наиболее легких форм, обычно встречающихся вне стен стационара) происходит утяжеление заболевания. Это утяжеление про­является в увеличении частоты или тяжести приступов и сокращения светлых промежутков. У некоторых больных в пожилом возрасте смена маниакальных и депрессивных фаз происходила без чередования со светлыми промежут­ками. Утяжеление в позднем возрасте оказалось наиболее резко выраженным у больных с циркулярным течением заболевания. По наблюдениям того же автора, возрастной фактор привносит некоторые, хотя и нерезко выраженные, изменения также в клиническую картину, по преимущест­ву депрессивных приступов. Это проявляется в усилении тревоги, меньшей выраженности заторможенности, возник­новения ранее не свойственных этим больным черт ипохондричности, недовольно-ворчливого фона пове­дения.

Более заметные изменения в клиническую картину ма- шгакалыю-депрессивного психоза привносит не возрастной фактор в собственном смысле, а присоединение сосудисто­го процесса. Об этом свидетельствуют не только клиниче­ские наблюдения, приведенные выше, но и данные специального исследования, посвященного влиянию цереб­рального атеросклероза па клинику и течение маниакаль­но-депрессивного психоза (М. И. Лукомский). Автору уда­лось показать, что под влиянием наслоившегося сосудисто­го процесса наиболее ощутимые изменения претерпевает клиническая картина маниакальной фазы. Заметно сни­жается психическая активность, больные не проявляют внимания к происходящему вокруг них, не наблюдается и отвлекаемости, столь характерной для маниакальных сос­тояний. Болес скудный характер приобретают как ответ­ные реакции на обращения к больным, так и их спонтанная речевая продукция. Последняя становится однообразной, в ней отчетливо выступают персеверации. Свойствен­ное маниакальным состояниям повышенное настроение и ускоренное течение представлении сохраняют свое место в клинической картине, но не коррелируют с двига­тельным возбуждением, которое выражено слабо или пол­ностью отсутствует. Следует также отметить, что, как показывает последняя из приведенных нами выше клини­ческих иллюстраций, высказываемые больными гордели­вые идеи по своим масштабам превосходят переоценку собственной личности, обычно свойственную, маниакаль­ным больным, и несколько сближаются с паралитическим бредом величия.

Изменения, привносимые наслоившимся атеросклеро­тическим мозговым процессом в клиническую картину, вы­ражены в депрессивной фазе гораздо менее резко, чем в маниакальной. Однако и здесь обращает внимание обед­нение речевой продукции больных. Б эмоциональной сфере выступает в большей мере вялость, чем тоскливость, что без учета данных анамнеза может дать повод для диагнос­тических сомнений. При экспериментально-психологиче­ском исследовании с большей отчетливостью, чем в клини­ческой картине, выявляется нстощаемость больных, осо­бенно заметная в депрессивной фазе; в эксперименте ее удается обнаружить и в маниакальных состояниях.

Смена фаз происходит более постепенно, без той вне­запности, которая свойственна неосложненным формам маниакально-депрессивного психоза. Заслуживает внима­ния и относительная частота соматического эквивалента, который в подобных случаях нередко предшествует отчет­ливым проявлениям депрессивной фазы. Среди разнооб­разных вариантов комплекса соматических жалоб наибо­лее часто выступает кардиофобпческий синдром, по кар­тине близкий к приступам стенокардии.

К числу осложнений маниакально-депрессивного пси­хоза относится п алкоголизм. В литературе встречаются попытки сблизить картины изменений, наблюдаемых в кли­нике алкоголизма, с маниакальными состояниями. При этом обычно указывается на общность таких явлений, как ослабление задерживающих влияний с расторможением влечений, повышенное настроение, фон благодушия, бес­печности с мориоподобным оттенком и т. п. Однако, не­смотря па феноменологическое сходство, природа перечис­ленных явлений оказывается иной при маниакально-до- иреенвном психозе и при алкоголизме. Такой вывод подтверждается тем фактом, что наслоение алкоголизма па картину маниакально-депрессивного психоза делает ее атипичной, привнося в нее необычные черты, по сближаю­щие, а отличающие оба заболевания.

Связь запоев с определенным циклом маниакально-де­прессивного психоза побудила В. П. Осипова рассматри­вать в рамках последнего дипсоманию. Еще в 1845 г. Grie- sing’cr рассматривал дипсоманию в качестве разновидности периодической депрессии. Такая точка зрения в настоя­щее время имеет лишь историческое значение, ибо дипсо­мания, по-видимому, не представляет собой однородной группы. Относимые к дипсомании случаи в одной части представляют собой особую форму течения алкоголизма, называемую некоторыми авторами «псевдодипсоманнче- ской», в другой — вариант одного из заболеваний с цикли­ческим или пароксизмальным течением, не имеющих от­ношения к алкоголизму как таковому. К числу таких забо­леваний относится п маниакально-депрессивный психоз, при котором механизмы возникновения влечения к алко­голю могут быть различными. Запои чаще возникают в маниакальной фазе, одттако встречаются п случаи возник­новения непреодолимого влечения к алкоголю в фазе де­прессии под влиянием гнетущей тоски. В некоторых слу­чаях потребность в алкоголе не носит приступообразного характера, а представляет собой одно из проявлений ос­лабления задерживающих влияний свойственного маниа­кальным состояниям.

И. Больной Д., 33 лет, поступил в Архангельскую психиатри­ческую больницу в 1953 г.

Со слов больного, известно, что он родился в крестьянской семье, в которой психически больных не было. В детстве рос и раз­вивался правильно, ничем не болел. Начал учиться в школе с 7 лет, окончил 7 классов и судостроительный техникум с хорошей успе­ваемостью. В 1939 г. перенес малярию; в дальнейшем, до настоя­щего заболевания, ничем не болел.

В 1940 г. был призван на военную службу, учился в специаль­ной школе, по окончании которой приобрел квалификацию мастера по авиаприборам, однако по этой специальности не был использо­ван и служил при штабе, а затем — в должности адьютанта. По ха­рактеру был общительным, бодрым, веселым, жизнерадостным, од­новременно обнаруживая эмоциональную неустойчивость. С лета 1947 г. впервые отмечалось выраженное расстройство настроения в виде подавленности, тоскливости, утраты интересов к окру­жающему, потеря аппетита. Такое состояние длилось около года и сменилось состоянием повышенного настроения и само­чувствия.

С лета 1949 г. настроение еще более повысилось, появилось резкое ослабление задерживающих влияний: больной не удержи­вался в рамках воинской дисциплины, был резок и груб в обраще­нии с окружающими, появилось влечепие к алкоголю, носившее запойный характер. В периоды запоев был возбужден, агрессивен, вступал в ссоры и драки с окружающими, пропивал вещи. В свя­зи с этим получал дисциплинарные взыскания, был понижен в должности, а затем в том же году был демобилизован и переехал в Северо-Двинск, где состояние возбуждения продолжалось около 3 месяцев.

Затем больной стал спокойнее, поступил па завод по специаль­ности, выполняя обязанности инженера. С работой справлялся ус­пешно, хотя имел лишь среднее специальное образование. Поведе­ние в первые месяцы работы было вполне упорядоченным и пе об­ращало па себя внимания окружающих. Однако весной 1950 г. вновь появилось состояние возбуждения, сопровождавшееся пере­оценкой своих сил и способностей, грубостью и развязностью в поведении, сексуальной расторможенностью, склонностью к зло­употреблению алкоголем, носившей запойный характер. Такое состояние продолжалось па протяжении 4 месяцев и сменилось подавленностью и тоскливостью, длившейся 2 месяца, после чего вновь наступил светлый промежуток. Подобная смена фаз про­должала наблюдаться и в последующие годы.

Как во время светлых промежутков, так и в фазах депрессии больной не испытывал влечения к алкоголю, обнаруживая его лишь в состояниях повышенного самочувствия. Именно в эти периоды больного паправляли на повторное стационарное лечение, причем поводом к такому направлению обычно служили какие-либо совер­шенные им эксцессы. За время последнего стацнонирования — с 19/XII 1953 г. по 30/1 1954 г. — была проведена судебно-психиатри­ческая экспертиза в связи с совершенным больным хищением денег из заводской кассы. Эти деньги больной частично истратил на по­купку подарков для женщины, на которой собирался жениться, оставив свою прежнюю семью.

Соматическое и неврологическое состояние больного и дан­ные клинико-лабораторных исследований без выраженной пато­логии.

Психическое состояние. Больной резко возбужден, говорит, не умолкая, до хрипоты, в обращении резок, груб, развя­зен. Речь сопровождается оживленной мимикой и пантомимикой. О своем правонарушении говорит в шутливом тоне, заявляет, что хотел «разыграть» кассира, а на взятые из кассы деньги имеет право, так как эта сумма полностью покрывается причитающейся ему зарплатой. В отделении плохо спал, нарушал режим, обнару­живал повышенную самооценку. Пробовал писать стихи, статьи литературно-критического содержания, которые с оттенком само­довольства показывал окружающим и намеревался опубликовать в печати, явно переоценивая их художественные достоинства.

Данные исследования высшей нервной деятельности, прове­денного с помощью словесного эксперимента и двигательной ме­тодики с речевым подкреплением, будут обобщены нами ниже — в анализе настоящего наблюдения.

После систематического применения лечебных ванн и серии внутривенных вливапий бромистых препаратов и сернокис­лой магнезии возбуждение начало уменьшаться, поведение стало более упорядоченным, и больной был выписан на попечение жены.

Клинический анализ. В данном случае представляет интерес наличие влечения к алкоголю, носящего запойный харак­тер, причем периоды запоя связаны с определенным циклом основ­ного заболевания, наблюдаясь только в маниакальных состояниях. Вместе с тем употребление алкоголя, возникая по типу дипсомании циркулярного круга, осложняет картину заболевания, способствуя утяжелению и учащепию приступов и изменению поведения боль­ного, в котором благодушие уступает место раздражительности, гневливости и озлобленности. Нетипичным для маниакально-де­прессивного психоза было и огрубение личности больного, в кото­рой выступили черты, свойственные начальным проявлениям ал­когольной деградации.

По-видимому, за счет этих особенностей течения психоза, а также за счет наличия в преморбидной личности больного психо­патических черт следует отнести некоторую атипичность в дан­ных исследований высшей нервной деятельности больного.

При достаточном напряжении и подвижности основных нерв­ных процессов можно говорить только об относительной слабости тормозного процесса: внешнее торможение и отрицательная индук­ция не выражены, положительная индукция умеренно выражена, дифференцировку сорвать трудно, но условное торможение и уга- шение происходят замедлепно. Положительные условные рефлек­сы стремительны, четки, отличаются очень большой двигательной силой, малым, трудно уловимым латентным периодом. Стереотип устанавливается и переделывается очень легко и быстро.

Необычным является тот факт, что при относительной слабости тормозного процесса выражена положительная индукция и не вы­ражена отрицательная.

Comments are closed.

Scroll To Top