Home » Кардиология » Некардинальные операции после стентирования коронарных артерий: современный взгляд на проблему
Некардинальные операции после стентирования коронарных артерий: современный взгляд на проблему

Некардинальные операции после стентирования коронарных артерий: современный взгляд на проблему

Кардиологические осложнения являются основной причиной периоперационной летальности при некардиальных вмешательствах. С развитием инвазив­ной кардиологии все большему числу пациентов некардиальные операции проводятся после чрескатетерных вмешательств на коронарных артериях (КА). После стентирования КА требуется прием двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) в течение длительного времени. Если в это время возникает необходимость проведения некардиальной операции, то возникает непростая клиническая дилемма: при продолжении ДАТ возрастает риск периопера- ционных кровотечений, а прекращение ДАТ ведет к возрастанию риска тромбоза стента. Настоящий обзор посвящен последним публикациям по данно­му вопросу, проводится их критический анализ, сопоставление с существующими рекомендациями экспертов.

Кардиологические осложнения являются основной причиной периоперационной летальности при некардиальных вмешательствах. С развитием инва­зивной кардиологии все большему числу пациентов некардиальные операции проводятся после чрескатетерных вмешательств на коронарных артери­ях (КА). Так, в США ежегодно проводится 600 тыс. ЧКВ с установкой стентов в КА [1], примерно 12-23% из этих пациентов подвергаются некардиаль­ным вмешательствам в течение двух лет после имплантации стента [2-5]. Неудивительно, что кардиологу приходится все чаще сталкиваться с проблемой оптимальной тактики периоперационного ведения таких больных.

Суть проблемы состоит в том, что после стентирования КА требуется прием двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) в течение длительного вре­мени. Если в это время возникает необходимость проведения некардиальной операции, то возникает непростая клиническая ситуация. С одной стороны, при продолжении ДАТ возрастает риск периоперационных кровотечений, хотя этому вопросу посвящено не так много отдельных публикаций [6]. Если в течение 5 лет после имплантации стента хотя бы один эпизод кровотечения наблюдался у 8,6% больных [7], то непосредственно после некардиальной операции кровотечения наблюдались у 8,4% пациентов, получавших аспирин, у 3,2% — при ДАТ и у 4,6% — без антитромбоцитарной терапии в периопера- ционный период [6]. С другой стороны, прекращение ДАТ ведет к возрастанию риска тромбоза стента, о чем известно уже с начала 2000-х годов: среди 25 больных, которым проводили некардиальную операцию в пределах 14 дней после имплантации голометаллического стента, летальность вследствие развития периоперационного ИМ составила 32% [8]. В более позднем исследовании DECREASE V в группе больных с проведением превентивной рева- скуляризации миокарда (которая выполнялась преимущественно с помощью ЧКВ) при выполнении операций на брюшной аорте периоперационный ИМ развился в 33% случаев, а летальный исход — у 22% пациентов [9]. Срок после имплантации стента в данной работе также был небольшим — в среднем 31 день. Прекращение антитромбоцитарной терапии на фоне неполной энтдотелизации стента и наличия протромботического состояния, вызванного опе­рацией, являются основными факторами, способствующими развитию тромбоза стента в данной ситуации [10].

По современным представлениям частота развития тромбоза стента в периоперационном периоде составляет от 0,86 до 2,33% [6], риск его развития наивысший в ранние сроки после имплантации стента и снижается со временем. Кроме того, на частоту развития тромбозов стентов оказывают влияние тип стентов и отказ/продолжение приема антитромбоцитарных средств. Эти факторы были учтены экспертами в имеющихся международных [11, 12] и отечественных [13] рекомендациях по оценке и снижению риска кардиальных осложнений при некардиальных операциях.

Каковы основные положения данных рекомендаций? При принятии решения о необходимости превентивной реваскуляризации миокарда необходимо индивидуально взвесить пользу процедуры, риск неблагоприятного исхода, эффект препаратов или реваскуляризации миокарда. Также следует учесть сроки, рекомендуемые после проведения процедур реваскуляризации миокарда до некардиальной операции [14, 15]. Так, только после баллонной ангио­пластики возможно проведение операции через 2 недели, при имплантации стентов без покрытия двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + кло- пидогрел) назначается до некардиальной операции, проведение которой возможно через 6 недель, оптимальный срок — через 3 месяца. При использова­нии стентов с лекарственным покрытием срок некардиальной операции сдвигается на 12 месяцев, в течение которых проводится терапия дезагрегантами (рис. 1).

При выборе тактики периоперационного ведения эксперты ВНОК, в частности, рекомендуют учитывать, кроме вышеуказанных факторов (время после имплантации стента и его тип), также дополнительные ФР тромбоза стента и предполагаемый объем кровопотери [13]. Помимо полной отмены антитромбоцитарной терапии, предлагается также «терапия моста» (bridging therapy), заключающаяся либо в назначении прямых антикоагулянтов, либо короткодействующих антитромбоцитарных препаратов после отмены стандартной ДАТ [13]. К сожалению, доказательная база предложенных алгоритмов ведения данной категории больных является слабой, основывается, как правило, на мнении экспертов. Поэтому исследования в данном направлении продолжаются, их целью является как получение доказательной основы для имеющихся рекомендаций, так и изучение новых лечебных и тактических подходов.

В этом году опубликованы результаты национального ретроспективного когортного исследования, в котором собраны данные о 41 989 некардиальных операциях, которые выполнялись у больных в течение 24 месяцев после имплантации стента за период с 2000 по 2010 г. [5]. Всего 28 029 больных под­верглись некардиальным операциям после имплантации стента (22,9% от общего числа операций), и у них возникло 1980 больших кардиальных события (в 4,7% случаях). Время между имплантацией стента и некардиальной операцией было ассоциировано с MACE (MACE — major adverse cardiac events — неблагоприятное сердечно-сосудистое событие): до 6 недель частота MACE составляла 11,6%, в пределах 6 недель до 6 месяцев — 6,4%, 6-12 месяцев — 4,2%, 12-24 месяцев — 3,5%; р<0,001). Частота MACE при имплантации голометаллических стентов составила 5,1%, для стентов с лекарственным покрытием — 4,3% (р<0,001). Однако нерандомизированный характер данного обсервационого исследования и потенциальное влияние других факторов не позволяют корректно сопоставить влияние типа стента на результаты некардиальных операций. После уравнивания только три фактора были ассоциированы с раз­витием MACE у данной категории больных: неплановый характер операции (ОР 4,77; 95% ДИ 4,07-5,59), ИМ в течение 6 месяцев до операции (ОР 2,63; 95%ДИ 2,32-2,98) и индекс Lee более 2 (ОР 2,13; 95%ДИ 1,85-2,44). Как после имплантации стентов с лекарственным покрытием, так и после имплан­тации голометаллических стентов риск MACE при некардиальных операциях был стабильным по прошествии 6 месяцев после ЧКВ. Отдельно были сопо­ставлены 284 пары пациентов и не выявлено ассоциации между отменой антитромбоцитарной терапии и MACE [5]. В комментариях экспертов к данной статье [16] отмечается, что по материалам данного исследования тактика проведения некардиальных операций после имплантации голометаллических стентов не должна претерпевать изменений. А вот после имплантации стентов с лекарственным покрытием авторы комментария предлагают сократить отсрочку выполнения некардиальных операций до 6 месяцев после ЧКВ, опираясь на данные статьи о низком риске тромбоза стента в данной ситуации [5]. Дополнительным обоснованием такого предложения является появление современных стентов второго поколения, которые в большей степени био- совместимы вследствие наличия полимерных покрытий [17].

Если же отложить некардиальную операцию невозможно и ее приходится выполнять в более ранние сроки после имплантации стента, тогда необходимо либо продолжать ДАТ, либо использовать «терапию моста», заключающуюся в назначении короткодействующих препаратов.

Успешный пример выполнения некардиальной операции в короткие сроки после стентирования КА приведен в работе Illuminati G. с соавт. [18], в том числе в ней тщательно описан протокол периоперационной антитромбоцитарной терапии. При стентировании КА вводили внутривенно болюсом тиро- фибан. После процедуры назначалась двойная антиагрегантная терапия (аспирин 100 мг + клопидогрел 75 мг), а некардиальная операция (каротидная эндартерэктомия — КЭЭ) проводилась в среднем через 4 дня (от 1 до 8 дней) после вмешательства на КА. Утром перед КЭЭ дезагреганты не назначали, возобновляли прием препаратов вечером после операции. Четко прописанная схема периоперационной антитромбоцитарной терапии позволила про­вести КЭЭ в короткие сроки после стентирования КА, при этом удалось избежать тромбозов стентов и периоперационных кровотечений (кровопотеря в ходе операции составила в группе КЭЭ 126±42 мл, в группе контроля — 112±36 мл, р=0,78) [18].

В случае отмены ДАТ применяются различные схемы лечения. Один из возможных протоколов «терапии моста» предложен Alshawabkeh L. I. с соавт [19]. Клопидогрел отменяется за 5-7 дней до открытой операции. На следующий день после отмены клопидогрела пациент госпитализируется для начала внутри­венной инфузии ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов. При назначении эптифибатида сначала вводится болюс в дозе 180 мг/кг с последующей постоянной инфузией со скоростью 2,0 мг/кг/мин. Тирофибан назначается сначала в виде инфузии со скоростью 0,4 мг/кг/мин в течение 30 минут, а затем инфузия продолжается со скоростью 0,1 мг/кг/мин. Введение ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов прекращается за 4-6 часов до операции. После операции нагрузочная доза клопидогрела (600 мг) дается как можно раньше и затем клопидогрел назначается в дозе 75 мг в день. Если прием клопидогрела не может быть возобновлен, то тогда инфузия ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb /IIIa тромбоцитов начинается через 2 часа после окончания операции. Данная инфузия прекращается только через 6 часов после возобновления приема клопидогрела [19].

После прекращения приема тиенопиридинов безопасность использования в качестве терапии «моста» эптифибатида — ингибитора гликопротеино­вых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов изучена у 100 последовательных больных с наличием стентов в КА. Контролем служил 71 больной, подвергнутый кардиоваскулярной хирургии. Трансфузия крови потребовалась 65% пациентов основной группы и 66% — контрольной (p=0,86). Среднее число перели­тых доз крови составило 4,84±6,93 и 3,65±7,46 соответственно (p>0,25). Частота реопераций вследствие кровотечений или тампонады сердца составила 10 и 2,9% соответственно (p=0,085). Повышение частоты трансфузий отмечалась у больных, получавших, помимо эптифибатида, аспирин и/или вну­тривенную инфузию гепарина [20]. То есть данная схема лечения сама по себе не вызывала повышения числа кровотечений. Предварительные данные об использовании терапии тирофибаном у 30 больных на фоне отмены клопидогрела перед некардиальными операциями не выявили случаев тромбоза стента или других кардиальных событий [21] и также внушали оптимизм. Однако в более позднем исследовании в периоперационном периоде развился ИМ вследствие тромбоза стента у 2 из 51 больного, получавших перед операцией ингибитор гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов, среднее время после имплантации стента — 13,9±1,7 месяцев (3,9%, 95%-й ДИ 0,5% — 13,5%) [19].

В первом случае 64-летнему мужчине был имплантирован стент с сиролимусом в дистальный участок правой КА для коррекции рестеноза в месте установки голометаллического стента за 19 месяцев до проведения операции панкреоспленэктомии по поводу аденокарциномы поджелудочной железы. Аспирин и клопидогрел были отменены и больной получал эптифибатид в течение 19 дней до операции (длительность инфузии эптифибатида была обу­словлена проведением биопсии поджелудочной железы, что привело к задержке открытой операции). За 6 часов до операции инфузия препарата была прекращена. Через 6 часов после операции у больного развился нижний ИМ с подъемом сегмента ST (ИМ^^. При экстренной коронароангиографии (КАГ) выявлен тромбоз дистального стента правой КА, который был разрешен имплантацией голометаллического стента.

Во втором случае за 13 месяцев до операции трансуретральной резекции простаты 62-летнему мужчине был имплантирован покрытый зотаролиму- сом стент в проксимальный отдел правой КА по поводу стеноза ранее установленного покрытого сиролимусом стента. Прием ДАТ был приостановлен и начата терапия эпифибатидом за 4 дня до операции, которая прекращена за 6 часов до вмешательства. Через 2 часа после операции развился нижний ИМ с подъемом сегмента ST. При экстренной КАГ выявлен острый тромбоз стента в проксимальном отделе правой КА, по поводу чего в этот участок КА был имплантирован голометаллический стент [19].

Анализ приведенных клинических примеров показал, что во-первых, развитие ИMпST происходило в первые часы после некардиальной операции, т. е. в тот период времени, когда действие ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов уже завершилось, а клопидогрел еще не был назначен. То есть сама концепция терапии «моста» становится сомнительной. Во-вторых, при развитии симптомов тромбоза стентов больным были про­ведены экстренная КАГ и имплантация стента. Следовательно, некардиальные операции следует проводить в клиниках, располагающих возможностью проведения КАГ и ЧКВ. В-третьих, тромбозы стентов с лекарственным покрытием возникали в сроки, превышавшиее 12 месяцев после их имплантации. Поэтому предложение о снижении сроков проведения некардиальной операции до 6 месяцев после стентирования не является бесспорным.

 

Почему же примеры из реальной клинической практики не подтверждают выводы статьи, основанной на достаточно большом фактическом материале? Прежде всего можно отметить большое количество ограничений, которые имеются в статье и которые приводятся самими авторами [5]. В частности, исследование охватывало только мужчин пожилого возраста и не включало женщин и мужчин среднего возраста. Во-вторых, отсутствовали клинические данные, на основании которых принималось решение о выборе стента. В-третьих, хирургические вмешательства были разнородными, включали и неболь­шие амбулаторные процедуры, и экстренные операции в стационаре. Хотя при этом возросло число больных в исследовании, но такая разнородность ограничивает возможность разработать рекомендации для специфических хирургических вмешательств или клинических ситуаций. Также авторы опира­лись на административные данные, которые могли неточно отражать реальное состояние дел. Кроме того, анализ антитромбоцитарной терапии по схеме случай-контроль имел недостаточную статистическую мощность для выявления истинной ассоциации. Также следует подчеркнуть ретроспективный ана­лиз исследования, возможность систематической ошибки при выборе стента и вида операции [5]. С этим нельзя не согласиться. Так, вполне возможно, что больные при проведении операции через 6 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием продолжали получать антитромбоцитар- ную терапию, а после имплантации голометаллических стентов она отменялась. Также нельзя исключить, что голометаллические стенты имплантирова­лись тем больным, которым из-за тяжести состояния проведение некардиальной операции необходимо в более сжатые сроки после имплантации стента и т. д. Все эти ограничения позволяют рассматривать результаты данной работы только как возможность сформировать гипотезу для последующего специ­ально спланированного исследования, которое в идеале должно быть проспективным и рандомизированным. Поэтому нет и оснований для пересмотра сроков проведения некардиальной операции после имплантации стентов с покрытием, как предлагается Brilakis E. S. с соавт. [16]. Кроме того, случаи рас­хождения реальной клинической практики даже с мнением экспертов, отраженным в рекомендациях различного уровня, не являются таким уж исключи­тельным явлением. Можно привести в качестве примера уже упомянутые Европейские рекомендации по оценке и коррекции риска кардиальных осложне­ний при некардиальных операциях [11], следование которым не позволяет выявлять больных с бессимптомным течением ИБС в некоторых клинических ситуациях, что отражено в соответствующих публикациях [22, 23].

До сих пор нами рассматривалась одна из возможных ситуаций — необходимость проведения некардиальной операции у больных с уже имплантирован­ным коронарным стентом. Однако на практике нередко встречается обратная ситуация — при обследовании перед некардиальной операцией выявляется гемодинамически значимое поражение КА, потенциально способное привести к кардиальным осложнениям в периоперационный период. Какой способ реваскуляризации миокарда избрать в такой ситуации и надо ли вообще ее проводить?

До недавнего времени казалось, что ответом на поставленный вопрос является отказ от превентивной реваскуляризации миокарда и медикаментоз­ная профилактика кардиальных осложнений с помощью в-АБ и статинов. Во всяком случае данная точка зрения преобладала как в международных [11, 12], так и в отечественных [13] рекомендациях. Основанием для таких взглядов экспертов были два рандомизированных исследования — CARP [24] и DECREASE-V [9], в которых не удалось показать влияния превентивной реваскуляризации миокарда на непосредственные и отдаленные результа­ты при некардиальных операциях. Однако, во-первых, эти исследования имели существенные ограничения, о чем уже много писалось ранее [22, 25], во-вторых, имеется не только целый ряд ретроспективных когортных исследований, в том числе отечественных [26, 27], но и рандомизированных кли­нических исследований [18, 28], свидетельствующих о пользе превентивной реваскуляризации миокарда. Кроме того (это новость уже этого года), результаты одного из вышеприведенных исследований (а именно DECREASE-V) после расследования Комитета по научной этике Erasmus Medical

Center (Нидерланды) признаны научно несостоятельными [29]. После этого уже не остается сомнений в целесообразности проведения превентивной реваскуляризации миокарда перед некардиальными операциями (прежде всего, с промежуточным и высоким риском кардиологических осложнений) и встает вопрос о предпочтительном способе ее выполнения.

В таком случае необходимо учесть возможные сроки проведения некардиальной операции. Оптимальным временем операции после имплантации стен­та можно считать тот срок, когда завершается его эндотелиализация и возможна отмена антитромбоцитарной терапии. Тогда отсутствует как риск кро­вотечений, так и риск тромбоза стента. Если операцию можно отложить, как минимум, на полгода, то следует предпочесть имплантацию стента с лекар­ственным покрытием (учитывая результаты исследования Hawn M. T. с соавт. [5]). Если плановую операцию можно отсрочить, как минимум, на 6 недель, то можно рассмотреть вопрос об имплантации голометаллического стента. В еще более неотложных ситуациях возможно использование баллонной анги­опластики (что менее предпочтительно из-за большого числа осложнений в отдаленные сроки наблюдения [30]), либо имплантации биоинженерных стен­тов с повышенной скоростью эндотелиализации (типа GENOUS) — в таком случае некардиальное вмешательство возможно уже через 2 недели после ЧКВ. Хотя исходно считали, что при использовании таких стентов отмена клопидогрела возможна через месяц после имплантации стента [31], исследование Ганюкова В. И. с соавт. [32] показало, что этот срок можно сократить вдвое. В этой работе на выборке из 96 пациентов с ИБС была показана возможность и безопасность сокращения сроков ДАТ до 14 дней после имплантации данного типа стентов, что не сопровождалось повышенным риском тромбоза стентов и возрастанием частоты неблагоприятных кардиоваскулярных событий как на протяжении госпитального периода, так и спустя 12 месяцев. Части пациентов проводилось хирургическое лечение периферического атеросклероза после отмены ДАТ спустя 14 дней после имплантации стента с биоинже- нерным покрытием, не отмечено возрастание числа MACE по сравнению с более поздними сроками оперативного вмешательства [32].

Но и этим не исчерпываются возможности инвазивной кардиологии в данной ситуации. Возможно использование так называемого гибридного под­хода — проведение в один день сначала эндоваскулярного вмешательства на КА, а затем некардиальной операции. При этом антитромбоцитарная терапия назначается после открытой операции, а стентирование проводится на фоне назначения антикоагулянтов. Наконец, хотя это и выходит за рамки насто­ящего обзора, проведение прямой реваскуляризации миокарда не накладывает ограничений, связанных с последующим приемом антитромбоцитарной терапии, и также может применяться в качестве способа превентивной реваскуляризации миокарда, особенно если применять методики коронарного шунтирования на работающем сердце или из мини-доступа [33]. Таким образом, проведение некардиальной операции у больных с наличием импланти­рованного стента в КА продолжает оставаться непростой клинической ситуацией, оптимальное решение которой должно приниматься коллегиально кар­диологом, хирургом и анестезиологом. Исследования последних лет пока не дают оснований менять существующие рекомендации по данному вопросу, а проведение такой операции в оптимальном случае должно выполняться в клинике, способной проводить неотложное стентирование КА при развитии тромбоза стента в периоперационном периоде. Во время мультидисциплинарного консилиума о тактике превентивной реваскуляризации миокарда перед некардиальной операцией следует учитывать новые возможности, появившиеся в последнее время (стенты типа GENOUS, гибридные технологии).

Comments are closed.

Scroll To Top