Home » Туберкулёз » Опыт применения нового кожного теста (диаскинтеста) для диагностики туберкулёза органов дыхания у детей и подростков в туберкулёзном отделении
Опыт применения нового кожного теста (диаскинтеста) для диагностики туберкулёза органов дыхания у детей и подростков в туберкулёзном отделении

Опыт применения нового кожного теста (диаскинтеста) для диагностики туберкулёза органов дыхания у детей и подростков в туберкулёзном отделении

С целью оценки чувствительности и специфичности нового кожного теста Диаскинтеста® (рекомбинантный белок CFP-10 — ESAT-6, продуцируемый Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP — ESAT) в условиях стационара обследованы 72 паци­ента в возрасте от 4 до 17 лет с впервые выявленными рентгенологическими изменениями в лёгких или внутригрудных лим­фатических узлах и не получавших до обследования противотуберкулёзных препаратов. По результатам обследования и лечения пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа — 52 больных активным туберкулёзом органов дыхания, 2-я груп­па-7 пациентов с остаточными изменениями после спонтанно излеченного туберкулёза, 3-я группа — 13 больных с нету­беркулёзными заболеваниями. Отдельно в каждой группе, сравнивая результаты кожного туберкулинового теста (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) и Диаскинтеста®, определяли средний размер инфильтрата, процент гиперергических, отрицательных и сомнительных реакций, что позволило оценить чувствительность и специфичность Диаскинтеста® относительно тради­ционно используемого КТТ. Чувствительность Диаскинтеста® (1-я группа) составила 96,2%, ложноотрицательный ответ с учётом также сомнительной реакции — 3,8% (2 больных с ограниченным туберкулёзным поражением лёгочной ткани). Наиболее чувствительным Диаскинтест® оказался у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также при распро­странённых процессах и процессах с наличием распада лёгочной ткани, т. к. именно в этих случаях гиперергическая реакция на Диаскинтест® составила более 80%. Специфичность Диаскинтеста® (3-я группа) составила 84,6%, ложноположительный результат наблюдали в 15,4%. При определении активности впервые выявленных посттуберкулёзных изменений — очаг Гона — (2-я группа) Диаскинтест® оказался более информативным, чем проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, т. к. его специфичность в дан­ном случае (отрицательный результат) составила 100%, а туберкулиновой пробы Манту — 14,3%.

Высокая чувствительность (96,2%) и специфичность (84,6%) нового кожного теста позволяют использовать его при про­ведении комплексного обследования в условиях специализированного стационара у пациентов с клинико-рентгенологиче­скими признаками туберкулёза органов дыхания, способствуя сокращению сроков дифференциальной диагностики в слож­ных диагностических случаях. У пациентов с впервые выявленными посттуберкулёзными изменениями Диаскинтест® с высокой степенью достоверности позволяет исключить активность процесса.

В связи с многообразием клинических форм, «масок» туберкулёза, вариантов его течения (от бессимптомного до острого) проблема ранней диагностики туберкулёза, а также дифференци­альной диагностики нетуберкулёзных заболева­ний органов дыхания у детей и подростков оста­ётся актуальной. Одним из распространённых тестов, используемых в скрининговом обследо­вании населения на туберкулёз, является кож­ный туберкулиновый тест (КТТ). В России с этой целью используют очищенный туберкулин в стандартном разведении (проба Манту с 2 ТЕ

ППД-Л). Данный тест характеризует не только наличие заболевания туберкулёзом, но также состояние поствакцинного иммунитета и инфи- цированности микобактериями туберкулёза (МБТ), что затрудняет диагностику локального туберкулёза. В частности, даже гиперергическая туберкулиновая чувствительность не всегда сви­детельствует о наличии локального туберкулёз­ного процесса. По нашим данным [1], гиперерги­ческая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л встречается у 10,8% пациентов с нетуберкулёз­ными заболеваниями. При обследовании (с использованием компьютерной томографии) 147 пациентов с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л получены следую­щие результаты: диагностирована малая форма внутригрудного туберкулёза у 62 детей (42,2%), установлено инфицирование МБТ у 85 пациен­тов (57,8%), в том числе выявлена параспеци- фическая гиперергическая реакция на туберку­лин в 8,2% случаев [5].

Назрела необходимость поиска нового, более специфичного теста для диагностики туберкулё­за и его дифференциальной диагностики с нету­беркулёзными заболеваниями.

В лаборатории биотехнологии НИИ молеку­лярной медицины ММА им. И. М. Сеченова совместно с ЗАО «Мастерклон» был разработан новый реагент для скрининговой диагностики туберкулёзной инфекции, получивший название Диаскинтест®. Препарат Диаскинтест® — аллер­ген туберкулёзный рекомбинантный в стандарт­ном разведении, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Особенностью белков CFP-10 и ESAT-6 является их отсутствие у Mycobacterium bovis BCG [3, 4].

В результате доклинических исследований установлено, что препарат Диаскинтест® неток­сичен, не обладает сенсибилизирующими свой­ствами, безопасен [3, 4]. Это стало основанием для проведения ограниченных клинических испытаний.

Совместно с другими медицинскими учреж­дениями ГУ ЦНИИТ РАМН принимал участие в проведении клинического исследования реак- тогенности и специфической активности ново­го диагностического кожного теста (Диаскин­теста®) у больных туберкулёзом органов дыха­ния детей и подростков (открытое исследова­ние, сравнительное с очищенным туберкули­ном в стандартном разведении — 2 ТЕ ППД-Л) [3,4, 6].

Цель настоящего исследования: оценка информативности Диаскинтеста® в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза органов дыхания и нетуберкулёзных заболева­ний у детей и подростков, а также в определе­нии активности туберкулёзного процесса.

Материалы и методы

В исследование были включены 72 пациента (29 подростков и 43 ребёнка, в том числе 6 человек дошкольного возраста; девочек — 39, мальчиков — 33) в возрасте от 4 до 17 лет, находившиеся на обследовании в детско-подростковом отделе ГУ ЦНИИТ РАМН в 2009 г. У всех пациентов изме­нения в лёгких или внутригрудных лимфатиче­ских узлах были выявлены впервые, у 17 человек определялись только на компьютерных томограм­мах. Обследование проводили до начала приёма противотуберкулёзных препаратов.

Лабораторно-инструментальное обследова­ние включало: клинический анализ крови, клини­ческий анализ мочи, исследование функции пече­ни, определение содержания в крови уровня бел­ков острой фазы воспаления альфа-1-антитрип­сина и гаптоглобина, ультразвуковое исследова­ние органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ФВД у детей старше 6 лет, 3-кратное исследова­ние мокроты/смывов с верхних дыхательных пу­тей на МБТ методом люминесцентной микроско­пии и посева на плотные питательные среды Левенштейна — Йенсена и Финна-2, проведение туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и кожной пробы с препаратом Диаскинтест®.

Постановку проб с препаратом Диаскинтест® и туберкулином (2 ТЕ ППД-Л) проводили одно­временно на обеих руках (внутренняя поверх­ность средней трети предплечий) внутрикожно одноразовыми туберкулиновыми шприцами. Препарат ДСТ вводили в кожу правого пред­плечья в дозе 0,1 мл (0,2 мкг), очищенный тубер­кулин в стандартном разведении (2 ТЕ) в дозе 0,1 мл — в кожу левого предплечья.

Оценку результатов туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л осуществляли в соответ­ствии с приложением № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. [7], кожной реакции — в соответствии с инструкцией по применению препарата Диаскинтест® [2].

Диагностика туберкулёза основывалась на сопоставлении анамнестических, клинических, лабораторных, микробиологических, рентгеноло­гических данных.

По результатам обследования и лечения паци­енты были разделены на 3 группы: 1-я группа — 52 больных активным туберкулёзом органов ды­хания, 2-я группа — 7 пациентов с остаточными изменениями после спонтанно излеченного тубер­кулёза, 3-я группа — 13 больных с нетуберкулёз­ными заболеваниями.

Характеристика пациентов 1-й группы. Воз­раст больных — от 4 до 17 лет. Равное соотношение детей и подростков — 28 и 24 человека соответ­ственно. В структуре клинических форм превали­ровали туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) — у 21 человека (40,4%), инфильт- ративный туберкулёз лёгких (ИТ) — у 16 (30,8%), реже встречался очаговый туберкулёз (ОТ) — у 9 (17,3%), в единичных случаях отмечен первич­ный туберкулёзный комплекс (ПТК) — у 4 (7,7%), по одному случаю — казеозная пневмония и тубер- кулёма (3,8%). Туберкулёзные процессы имели различный объём поражения лёгочной ткани или внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Распространённые процессы (поражение более

1-      2 сегментов лёгких или более 2 групп ВГЛУ, а также двусторонние процессы, осложнённые про­цессы, процессы с наличием распада лёгочной ткани) встречались у 22 человек (43,1%), ограни­ченные (односторонние процессы с поражением

1-       2 сегментов лёгких или 1-2 групп ВГЛУ без осложнений) — у 20 (38,5%), малые формы внутри- грудного туберкулёза (изменения во ВГЛУ или лёгких, определяемые только на компьютерных томограммах) — у 10 (19,2%). Бактериовыделители встречались только среди пациентов с лёгочными процессами — 12 (45,4%) из 27 больных. Распад лёгочной ткани определяли у 17 пациентов (63%). У всех больных ТВГЛУ, а также у 2 больных с ПТК процессы были выявлены на этапе обратного раз­вития в фазе начинающейся кальцинации. При этом у них имелись различной степени выражен­ности клинико-лабораторные признаки активно­сти туберкулёзного процесса (наличие симптомов интоксикации, изменения в гемограмме, повыше­ние уровня белков острой фазы воспаления: гап- тоглобина, альфа-1-антитрипсина).

Характеристика пациентов 2-й группы. Воз­раст от 5 до 12 лет. Дети были направлены на обследование по результатам массовой туберку- линодиагностики. При традиционном рентгеното­мографическом обследовании патологии в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах не выяв­лено. На КТ органов грудной клетки у всех паци­ентов обнаружен очаг Гона. Клинико-лаборатор­ных признаков активности впервые выявленных посттуберкулёзных изменений не наблюдали. Факт наличия контакта с больным туберкулёзом в прошлом был установлен у 1 пациента в возрасте

7                 лет, имеющего инфильтрат на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л размером 15 мм.

Характеристика пациентов 3-й группы. Об­следованы 8 детей, 5 подростков (5 девочек,

8                 мальчиков) в возрасте от 8 до 17 лет. Диаг­ностированы следующие заболевания: пневмонии — у 6 больных (неспецифическая пневмония — у 4, эозинофильная пневмония — у 2), врождённые пороки развития — у 3 (сердца, лёгких и бронхов — по 1), паразитарные заболевания — у 2 (эхинокок- коз, токсоплазмоз), заболевания опухолевой при­роды — у 2 (остеохондрома 3-го ребра, нейроэндо­кринный рак вилочковой железы). В равных соот­ношениях данные заболевания были выявлены у 6 пациентов при обращении за медицинской помощью (46,2 ± 14,3%) и у 7 человек при прове­дении проверочных обследований (53,8 ± 14,3%): флюорографии (5 человек) и массовой туберкули- нодиагностики (2 человека). С бронхолёгочными жалобами к врачу обратились 4 больных с неспе­цифической пневмонией, 1 пациент с эозино­фильной пневмонией и 1 пациент с эхинококко- зом. Остальные 7 человек активно жалоб не предъявляли и считали себя, так же, как и их родители, здоровыми. У 2 пациентов первона­чально был диагностирован туберкулёз, они полу­чали противотуберкулёзную терапию сроком 3 и 6 мес. без положительного эффекта, что позволи­ло сомневаться в правомочности поставленного диагноза. Оба пациента прооперированы, оконча­тельный диагноз верифицирован гистологически: в одном случае установлен врождённый порок развития бронхов, в другом — нейроэндокринный рак вилочковой железы.

Отдельно в каждой группе, сравнивая результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста®, определяли средний размер инфильтрата, процент гиперергических, отрица­тельных и сомнительных реакций, что позволи­ло оценить чувствительность и специфичность Диаскинтеста® относительно традиционно ис­пользуемого КТТ.

Результаты и обсуждение

Средний размер инфильтрата у больных актив­ным туберкулёзом органов дыхания (1-я группа) на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л составил 17,2 ± 0,46 мм, на Диаскинтест® — 17,2 ± 0,80 мм. У всех пациентов

1-     й группы реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л была положительная. При проведении Диаскинтес­та® положительные реакции наблюдали у 49 (96,2%) больных. Отрицательный результат на Диаскин­тест® отмечали у 1 (1,9%) больного с ограничен­ным инфильтративным процессом (по типу округ­лого инфильтрата) с последующим формированием туберкулёмы, проба Манту у этого пациента была гиперергическая. Сомнительный результат ДСТ об­наружен у 1 (1,9%) больной с ограниченным лёгоч­ным процессом, туберкулиновая чувствительность по пробе Манту была умеренная.

Гиперергические реакции на Диаскинтест® выявлены у 38 человек и наблюдались достоверно чаще, чем по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л — у 27 человек (73,1 ± 6,1 и 51,9 ± 7,0% соот­ветственно, р < 0,05). Эти различия отмечали за счёт больных инфильтративным туберкулёзом, т. к. только при этой клинической форме частота гиперергических реакций на Диаскинтест® была выше, чем на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (87,5 ± 8,5 и 37,5 ± 12,5% соответственно, р < 0,01). Также были выявлены достоверные различия в частоте встречаемости гиперергических реакций на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ДСТ у больных с распро­странёнными процессами (40,9 ± 10,7 и 81,8 ± 8,4% соответственно, р < 0,01), лёгочными процессами в фазе распада (29,4 ± 11,4 и 82,4 ± 9,5% соответ­ственно, р< 0,01).

Таким образом, чувствительность препарата Диаскинтест® составила 96,2%, ложноотрица­тельный ответ с учётом также сомнительной реакции наблюдали в 3,8% случаев у больных с ограниченным туберкулёзным поражением лё­гочной ткани. Наиболее чувствительным Диас­кинтест® оказался у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких, а также при распростра­нённых процессах и процессах с наличием рас­пада лёгочной ткани, т. к. именно в этих случаях гиперергическая реакция на Диаскинтест® сос­тавила более 80%.

Во 2-й группе (впервые выявленные неактив­ные посттуберкулёзные изменения после спон­танно излеченного первичного туберкулёза — очаг Гона) средний размер инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л составил 11,29 ± 1,5 мм, по результатам Диаскинтеста® — 1,0 ± 0,7мм, р < 0,001. Сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л при отсутствии активности туберкулёзно­го процесса встречалась только у 1 (14,3%) паци­ента, у 6 (85,7%) человек была зарегистрирована положительная реакция различной степени выра­женности (выраженная у 1 человека, умеренная — у 5). Реакция на Диаскинтест® в этой группе была отрицательной у 6 человек (85,7%), у 1 (14,3%) пациента — сомнительной. Совпадение результа­тов кожной реакции на пробу Манту и Диаскин­тест® составило 14,3% (оба ответа сомнительные), в остальных случаях при положительной реакции на пробу Манту отмечали отрицательный резуль­тат на Диаскинтест® (85,7%).

Таким образом, при определении активности впервые выявленных посттуберкулёзных измене­ний Диаскинтест® оказался более информатив­ным, чем проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, т. к. его спе­цифичность в данном случае составила 100%, а туберкулиновой пробы Манту — 14,3%.

В 3-й группе (нетуберкулёзные заболевания) реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л у всех 13 больных была положительная, при этом низкая туберкулиновая чувствительность отмечена у 2 человек, умеренная — у 7, выраженную и гипер- ергическую имели по 2 человека; средний размер инфильтрата составил 13,38 ± 0,98 мм. Результаты Диаскинтеста® были следующими: средний размер инфильтрата — 1,15 ± 0,87 мм (р < 0,001), отрица­тельный результат — 84,6% (И больных), положи­тельный (И мм папула) и сомнительный (4 мм папула) по 7,7% (по 1 больному). В двух последних случаях первоначально был диагностирован тубер­кулёз, проводилась противотуберкулёзная терапия без эффекта, в последующем диагноз верифициро­ван морфологически (оба пациента оперированы): были диагностированы врождённый порок разви­тия бронхов, нейроэндокринный рак вилочковой железы, т. е. в обоих случаях результат Диаскин­теста® был ложноположительным.

Таким образом, специфичность Диаскинтеста® составила 84,6%, ложноположительный результат наблюдался в 15,4% случаев.

Заключение

Высокая чувствительность (96,2%) и специ­фичность (84,6%) Диаскинтеста® позволяет использовать его при проведении комплексного обследования в условиях специализированного стационара у пациентов с клинико-рентгеноло­гическими признаками туберкулёза органов дыхания, способствуя сокращению сроков диаг­ностики и дифференциальной диагностики в наиболее сложных диагностических случаях. У пациентов с впервые выявленными посттубер­кулёзными изменениями Диаскинтест® с высо­кой степенью достоверности позволяет исклю­чить активность процесса.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Овсянкина Елена Сергеевна

ЦНИИ туберкулёза РАМН, доктор медицинских наук,

профессор, зав. детско-подростковым отделом.

107564, Москва, Яузская аллея, д. 2

Comments are closed.

Scroll To Top