Med-Read Библиотека Медицинского Работника
Проанализированы результаты внедрения программы «Спутник», разработанной в г. Томске с целью снижения доли пациентов, досрочно прерывающих курс химиотерапии туберкулёза. Программа нацелена на эффективное решение медицинских и социальных проблем пациентов выделенной командой специалистов при широкой административной поддержке. С декабря 2006 г. по ноябрь 2010 г. на лечение по программе направлено 98 наиболее сложных пациентов, из которых 86% страдали хроническим алкоголизмом, 32% употребляли наркотики и 36% ранее были в заключении, 71 (72%) пациент страдал туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. В процессе лечения по программе процент принятых доз противотуберкулёзных препаратов от назначенных врачом вырос до 81% по сравнению с 59% до включения в программу. Эффективный курс химиотерапии был достигнут у 69% пациентов, а среди больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя 68% было излечено.
Эффективность лечения туберкулёза (ТБ) в Российской Федерации (РФ) остаётся невысокой. Так, среди когорты впервые выявленных больных ТБ лёгких с положительным результатом микроскопии мокроты 2008 г. в РФ было излечено только 57,6% больных, в то время как данный показатель составил 87% во всём мире [5]. Эффективность лечения больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя ещё меньше, и число излеченных больных составило 50,9% от числа пациентов, набранных на лечение через Комитет зелёного света Всемирной организации здравоохранения [10].
Одной из причин недостаточной эффективности химиотерапии является преждевременное прекращение лечения пациентов, что составляет около 40% от всех отрицательных исходов [1, 2]. Кроме того, частые пропуски приёма препаратов напрямую влияют на частоту абациллирова- ния, уровень регистрируемых неудач [13] и могут влиять на развитие ТБ с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя [21].
Проблемы с соблюдением режима лечения особенно остро проявляются у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией, ранее пребывавших в местах заключения, и лиц БОМЖ [8, 9,14,16, 19, 22], при этом доля лиц БОМЖ среди впервые выявленных больных ТБ в РФ растёт [5], а распространённость алкогольной и/или наркотической зависимости среди больных ТБ достигает 50% [6,11,17].
В данной статье описывается внедрённая в Томской области программа, в которой в значительной степени реализован подход, ориентированный на пациента для привлечения к лечению наиболее злостных «отказчиков».
Материалы и методы
Описание противотуберкулёзной программы в Томской области
В Томской области с 1994 г. в одной из первых в России начали проводить пилотные проекты по контролируемому лечению больных ТБ при по-
мощи иностранных партнёров. В 1995 г. по всей области были внедрены методы лечения под непосредственным наблюдением медицинского персонала. С 1997 г. движение каждого пациента по этапам лечения отслеживают по компьютеризированной базе данных, наладили преемственность между гражданским и пенитенциарным секторами. С 1999 г. при участии Томского филиала российского Красного Креста соблюдающим химиотерапию пациентам начали выдавать социальную поддержку в виде горячего питания, ежемесячных пайков, за счёт средств местного бюджета стали производить оплату транспортных расходов. В г. Томске, помимо процедурного кабинета диспансера, открыли дневной стационар и организовали патронажную службу на дому, которая охватывала до 50 пациентов ежедневно*, а часть лиц БОМЖ направляли на проживание и лечение в Центр социальной адаптации населения.
С 2000 г. в области при содействии организаций «Партнёры во имя здоровья» и «Нью-Йоркский институт общественного здравоохранения» начали внедрять проект по лечению больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Первоначально, в 2000-2002 гг., когда в связи с ограниченным количеством противотуберкулёзных лекарственных препаратов 2-го ряда предпочтение отдавали социально-сохранным пациентам, проект показал свою высокую эффективность. Однако впоследствии, в 2003-2004 гг., в программу включали всех нуждающихся, что резко ухудшило результаты лечения в связи с ростом доли пациентов, самостоятельно прервавших лечение. Так, в когорте 2001 г. в гражданском секторе она составляла 11,8%, а 2004 г. — уже 28,6%. С начала 2005 г. в Томской области за счёт средств регионального гранта Глобального фонда по борьбе со СПИДом, ТБ и малярией были расширены мероприятия по профилактике досрочного прекращения лечения. Всем пациентам на амбулаторном этапе химиотерапии стали выдавать ежедневные продуктовые наборы и ежемесячные гигиенические наборы, расширили объём психологической и наркологической помощи [18], усилили контроль за внеплановыми выписками из стационара, создали систему мониторинга и привлечения пациентов, не принимавших препараты в течение 2-3 дней, с последующим разбором каждого случая на еженедельной административной комиссии по перерывам; была внедрена ежемесячная оценка деятельности медперсонала по привлечению пациентов к лечению, а единичным пациентам с наркотической зависимостью лекарственные препараты выдавали по назначению фтизиатра социальные работники проекта «Снижение вреда. Томск» Фонда «Томск-АнтиСПИД» [23].
В результате в гражданском секторе в когорте 2005 г. доля пациентов с ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, досрочно прекративших лечение, снизилась до 14,3%.
Туберкулёзная служба продолжила поиск путей по повышению приверженности к лечению у пациентов с целью дальнейшего уменьшения числа лиц, уклонившихся от лечения, а также предотвращения растущего количества неудач химиотерапии. Привлечение больных судебными приставами к обязательному лечению ТБ в стационаре не принесло ожидаемого результата: процесс оформления и исполнения решения суда занимал более 2 мес., кроме того, большинство пациентов покидало его вскоре после ухода судебных приставов или милиции по причине отсутствия в РФ юридических нормативов о наличии учреждений закрытого типа для изоляции злостных отказчиков от лечения. Для работы с пациентами данной группы было принято решение внедрить альтернативный подход, получивший образное название «Спутник».
Описание программы «Спутник»
Программа «Спутник» была организована в декабре 2006 г. на территории г. Томска и близлежащих сельских поселений с населением 521 635 человек (50,2% от всей области) и площадью 297,2 км2.
Целевой группой являлись: пациенты, отказывавшиеся от лечения и избегавшие встреч с сотрудниками фтизиатрических учреждений; пациенты, которые принимали препараты, но при этом пропуски достигали 25% и более; пациенты, досрочно прекратившие предыдущий курс лечения ТБ. Отбор осуществляла комиссия по перерывам, и только в том случае, если этот случай неоднократно разбирался на Комиссии и все вышеперечисленные программные мероприятия, включая патронажную службу на дому, были применены, но пациент не возобновлял регулярный приём препаратов. Пациенты могли быть включены в программу «Спутник» на любом месяце лечения, с любым спектром устойчивости.
Команда состояла из координатора, врача- фтизиатра (0,5 ставки), медицинских сестёр (2,0 ставки) и водителей (2,0 ставки). Персонал обеспечивали автомобилем с ГСМ, сотовыми телефонами, фонарём для работы в тёмное время суток, газовыми баллончиками для самозащиты и рабочей немедицинской одеждой. Лечение пациентов проводили с 8:00 до 20:00 две шестичасовые бригады программы посменно.
Перед началом работы сотрудники проходили собеседование на наличие необходимых гуман-
ных качеств и интенсивное обучение по вопросам работы с трудными случаями и вопросам диагностики побочных эффектов, были организованы совместные выезды с социальным работником проекта «Снижение вреда. Томск» Фонда «Томск- АнтиСПИД».
Основными принципами программы являются следующие:
- Минимизация причин, способствующих уклонению от лечения
После включения в программу проводили оценку всех факторов, влияющих на приверженность к лечению пациента. Пациент сам выбирал время и место приёма противотуберкулёзных препаратов: одни — на дому, другие — в машине бригады вблизи своего места жительства или места работы. С бездомными встречались там, где они обычно обитают — вблизи рынка, у теплотрасс и т. д. В случае отсутствия пациента команда незамедлительно предпринимала активный поиск, используя всю доступную информацию (по телефону, посещение родственников, друзей и сожителей), повторно возвращалась к местам встречи с пациентом. Лечение проводили полностью под контролем в присутствии сотрудника, 1-2 раза в день, 6 дней в неделю. После приёма препаратов пациенту выдавали стандартный для г. Томска ежедневный продуктовый набор. Медицинские сёстры активно выявляли и под руководством врача быстро и бесплатно купировали побочные эффекты. Персонал привлекал смежные службы: организовывал обследования специалистами (зачастую на дому) в случае сопутствующей патологии, привлекал социального работника для восстановления паспортов и решения других социальных проблем пациентов. Для решения вопроса о проживании пациенту предлагали госпитализацию в противотуберкулёзный стационар, или в отделение круглосуточного пребывания Центра социальной адаптации населения г. Томска, или в туберкулёзное отделение Областной психиатрической больницы. Пациентам с алкогольной и/или наркотической зависимостью предлагали детоксикацию в процедурном кабинете дневного стационара или в отделении анестезиологии и реанимации туберкулёзного стационара, а во время лечения на дому проводили еженедельную консультацию нарколога и назначали специфические препараты (бесплатно) под контролем персонала.
После включения пациента в программу сотрудники отвечали за его ведение до окончания курса терапии или выбытия из г. Томска, а в случае госпитализации продолжали посещать пациента по крайней мере один раз в две недели.
- Принятие пациента таким, какой он есть
Название программы подчёркивало особую
роль и отношение персонала: медицинские сёстры и водитель должны были стать «спутниками» в длительном пути пациента к излечению. Пациентов не осуждали за их образ жизни и отказ от приёма химиотерапии. Персонал проявлял стремление помочь, уважительное и терпеливое отношение, заботу, конфиденциальность и старался создать максимально комфортную атмосферу лечения.
- Мониторинг работы команды и административная поддержка
Потребности каждого пациента, а также ход программы еженедельно обсуждали на собрании персонала с участием лечащего врача, координатора и психолога или нарколога. Все члены команды имели возможность рассказать об удачах и проблемах в работе с каждым пациентом и по проекту в целом и обсудить все возможные варианты решения проблем в химиотерапии. Координатор проекта отвечал за административную поддержку персонала, оценивая потребности в ресурсах и обеспечивая ими в кратчайшие сроки, осуществлял мониторинг работы персонала во время выездов к пациентам один раз в месяц и на личном примере показывал, как можно помочь пациентам, а также поддерживал персонал морально, разделяя успехи и неудачи.
С целью обеспечения высокого качества работы без превышения нагрузки на персонал число пациентов ограничивалось 15-16 одномоментно, за день команда производила 25-30 выездов к больным.
Подробное описание программы имеется на интернет-странице организации «Партнёры во имя здоровья» [25].
Дизайн исследования
По этическим соображениям мы не проводили рандомизированное исследование, в котором бы часть пациентов была включена в программу и получала бы максимум поддержки для достижения излечения, а других бы отправляли в группу сравнения с вполне предсказуемым исходом.
В связи с отсутствием прямой группы сравнения для оценки эффективности программы «Спутник» проводили комплексный анализ. Во-первых, анализировали, действительно ли пациенты программы в большей степени обладали факторами риска, характерными для пациентов, преждевременно прерывающих лечение. Для этого социально-демографические характеристики пациентов программы, направленных комиссией по перерывам в период с 17 декабря 2006 г. по 30 ноября 2010 г., сравнивали с характеристиками пациентов, получавших лечение в указанный период времени, но не включённых в программу. Во-вторых, у каждого пациента сравнивали уровень приверженности до и после включения в программу, определённый как процентное соотношение принятых доз лекарственных препаратов к предписанным. В-третьих, оценивали окончательные результаты лечения согласно исходам [4] для пациентов по
1-3 режимам и в соответствии с международными определениями исходов для пациентов с ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Результаты лечения пациентов, включённых в программу по отдельным категориям риска, были сравнены с результатами лечения в общей когорте больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью микобактерии ТБ. В-четвертых, была проанализирована динамика исходов «прерывание курса химиотерапии» на территории внедрения программы в сравнении со всей остальной территорией области.
Сведения для проведения анализа были получены из базы данных организационно-методического отдела областного туберкулёзного диспансера, форм пациентов программы и медицинских форм № 01-ТБ/у. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Stata 11-й версии (StataCorp LP, College Station, ТХ USA).
Результаты и обсуждение
| Таблица 1Социальные и демографические характеристики пациентов, направленных на лечение по программе «Спутник»
(N= 98) в период с 17 декабря 2006 г. по 30 ноября 2010 г., в сравнении с пациентами, не направленными, но находившимися в данный период времени на лечении на территории, где внедрялась программа (N= 2 411)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Примечание: * — точный тест Фишера. |
За четыре года существования проекта, с 17 декабря 2006 г. по 30 ноября 2010 г., проведено лечение 2 509 пациентов с ТБ, из них 98 (4%) человек было включено в программу (табл. 1). Среди пациентов, лечившихся по программе, хронический алгоколизм встречался в 2,8 раза чаще, чем среди тех, кто не был включён в программу, а употребление наркотиков, пребывание в заключении в прошлом и прерывание курса химиотерапии в анамнезе — в 4,0, 1,9 и 3,8 раза чаще соответственно. Большинство пациентов (72%) получали лечение по режиму 4 химиотерапии в связи с наличием у них множественной лекарственной устойчивости возбудителя; 91 (93%) пациент был включён в программу после прохождения лечения во фтизиатрических учреждениях с медианой 190 дней (ин- терквартильный размах [ИР] 100-337), и только 7 (7%) больных должны были начать новый курс терапии. Из 91 пациента, включённого в программу в процессе лечения, у 23 (25%) последние лекарственные препараты были приняты 4 нед. назад и более, ещё 22 (24%) не принимали препараты в течение последних 2-4 нед., остальные были направлены в связи с частыми перерывами, угрожавшими эффективности лечения. Ко всем пациентам ранее применяли различные меры по повышению приверженности к лечению: 67 — ранее лечились патронажной службой на дому, 65 — были консультированы наркологом, 66 — психологом, 17 — были посещены представителями полиции, 7 — направлены на обязательное лечение согласно ФЗ-77, ст. 10.
После включения в программу 7 пациентов не были привлечены к лечению: 3 пациентов не удалось найти, 4 категорически отказались принимать препараты. Их исходы были классифицированы
как «прерывание курса химиотерапии». Остальные пациенты (91) начали принимать химиотерапию под контролем сотрудников программы, из них 6 начали новый курс терапии и 85 продолжили лечение по ранее назначенному режиму (см. рис.). Медиана нахождения в программе пациентов, которых удалось привлечь к лечению (гг = 91) составила 251 день (ИР 147-345), из них у больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя {п = 66) — 261 день (ИР 148-358), у остальных — 200 дней (ИР 142-303). У 85 пациентов, которые продолжили лечение, начатое до включения в программу, приверженность выросла до 81,4% (95%- ный доверительный интервал [ДИ] 78,4-84,4) во
|
7 пациентов было направлено на программу до начала лечения |
91 пациент был направлен для продолжения настоящего курса терапии |
|||
|
1 пациент отказался от лечения |
6 пациентов отказалось от лечения | |||
| IВсего 91 (93%) пациент получил лечение по программе |
|
Излечено |
Арестовано |
Досрочное |
Неудача в |
Умерло |
Выбыл в |
|||
|
66 (73%) |
4(4%) |
прекращение |
лечении |
4* (4%) |
другую |
|||
|
химиотерапии |
8(9%) |
область |
||||||
|
8 (10%) |
1 (1%) |
|
— |
2 переведено в УИС другой области (выбыли) |
|
— |
2 излечено в УИС |
Рис. Схема движения пациентов программы «Спутник», 17 декабря 2006 г. — 30 ноября 2010 г. * — 4 смертельных исхода не были связаны с туберкулёзом (ножевое ранение, отравление алкоголем, инфаркт миокарда, гнойный перитонит). У 3 пациентов наблюдалось длительное абациллирование.
время лечения по программе по сравнению с 58,6% (95%-ный ДИ 54,9-62,2) до включения в программу. У 6 пациентов, начавших новый курс химиотерапии после направления для участия в программе, приверженность составила 82,8% (стандартное отклонение [СО] ± 23,3). Средний уровень приверженности среди больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (п = 66) составил 79,8% (СО ±13,4%), в остальных группах (п = 25) — 86,0% (СО ±16,8%). Результаты лечения представлены в табл. 2 и 3: исход «эффективный курс химиотерапии» был достигнут у 69% пациентов, при этом доля эффективного лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, страдавших наркоманией, достигла 68%, хроническим алкоголизмом — 67%, и пациентов с отрывом в анамнезе — 66% в сравнении с 34; 55
Таблица 2
Окончательные результаты лечения всех пациентов, направленных на лечение по программе «Спутник» (N=98)
|
Пациенты, |
Пациенты, |
||
|
которые |
продолжив |
Всего |
|
|
Исход |
начали новый курс лечения (N=1) |
шие предыдущий курс лечения (N=91) |
(N=98) /!(%) |
|
Излечены/Лечение завершено* Неудача Умерли от ТБ Умерли не от ТБ** Переведены*** Отрыв**** |
5 0 0 0 1 1 |
63 8 0 4 2 14 |
68(69) 8(8) 0(0) 4(4) 3(3) 15(15) |
Примечание: * — включает случаи успешного излечения пациентов, которые продолжили лечение в УИС после ареста;
** — у 3 пациентов наблюдалось длительное абациллирование по посеву на момент регистрации смерти;
*** — включает одного пациента, выбывшего из области, и 2 пациентов, которые были арестованы, а в дальнейшем переведены в колонию за пределами Томской области;
**** _ это число включает 7 пациентов, которые были направлены на лечение по программе «Спутник», но не приняли ни одной таблетки, рекомендованных программой «Спутник»: 3 не удалось найти, 4 категорически отказались от лечения.
Таблица 3
Окончательные результаты лечения пациентов (N= 98), направленных на лечение по программе «Спутник», в зависимости от категории лечения (IV категория/остальные категории)
|
Исход |
Пациенты IV категории (N=71) |
Другие категории {N=21) |
Total (//=98) и(%) |
|
Излечены/Лечение завершено* Неудача Умерли** Переведены*** Отрыв**** |
48 (68) 7(10) 3(4) 2(3) 11(15) |
20 (74) 1(4) 1(4) 1(4) 4(15) |
68 (69) 8(8) 4(4) 3(3) 15(15) |
Примечание: * — включает случаи успешного излечения пациентов, которые продолжили лечение в УИС после ареста;
** — все случаи смертельных исходов — не от ТБ;
*** — включает одного пациента, выбывшего из области, и 2 пациентов, которые были арестованы, а в дальнейшем переведены в колонию за пределами Томской области;
**** _ это число включает 7 пациентов, которые были направлены на лечение по программе«Спутник», но не приняли ни одной таблетки, рекомендованных программой «Спутник»: 3 не удалось найти, 4 категорически отказались от лечения.
и 38% в общей когорте пациентов Томской области соответственно.
Внедрение программы «Спутник» оказало влияние на общие показатели преждевременного прерывания лечения больными ТБ на территории, охваченной программой. Так, в 2005 г. выявлены 33 пациента с исходом «прерывание химиотерапии», 28 — в 2006, 20 — в 2007, 21 — в 2008 и 19 — в 2009 г. (р = 0,001). На территории области, где программу не внедряли, уровень случаев преждевременного прерывания лечения оставался одинаковым в 2005-2006 гг. и начал увеличиваться с 2007 г.
Направленные на лечение в программе «Спутник» пациенты были признаны по многим характеристикам наиболее сложными из всех, находившихся в данный период времени на лечении, и, несмотря на расширенные мероприятия по усилению приверженности в противотуберкулёзной программе Томской области, большинство прервали бы химиотерапию досрочно. Благодаря программе большинство продолжили лечение, приём лекарственных препаратов вырос и составил не менее 81% от должного, а достигнутые исходы лечения больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя значительно превышают ожидаемые результаты в социально- дезадаптированной категории пациентов, соответствуя средним показателям излечения по области.
Результаты работы программы «Спутник» показывают, что комплексный подход, ориентированный на пациента, в состоянии изменить известную фтизиатрам связь между злоупотреблением алкоголя и/или наркотиками, социальной дезадаптацией и уклонением от лечения больных ТБ [3]. Компоненты этого подхода включают изменение организации лечебного процесса [15]: пациент и его жизненные проблемы и приоритеты ставятся в центре работы единой команды, которая непрерывно сопровождает пациента в ходе химиотерапии, решает медицинские и социальные проблемы и у которой достаточно времени на каждого пациента.
Внедрение программы потребовало определённых финансовых вложений, однако предварительные подсчёты показывают, что день лечения в программе (около 200 руб. с учётом социальной поддержки, но без учёта стоимости противотуберкулёзных препаратов) обходился дешевле, чем лечение в круглосуточном стационаре (1 084 руб. в день [7]). Обязательное лечение, прописанное в статье 10 Федерального закона № 77-ФЗ, требует ещё более значительных материальных вложений, необходимых для организации изолированных палат, найма охраны, оплаты судебных издержек. По сведениям зарубежных специалистов, менее 4% больных ТБ реально нуждаются в принудительной госпитализации, остальных же можно настроить на соблюдение режима лечения с использованием более гуманных методов [12, 20, 24]. Внедрение программы «Спутник» не смогло полностью решить проблему досрочного прекращения химиотерапии на территории, но если сделать программу доступной для каждого больного из групп риска, потребность в принудительной госпитализации значительно снизится.
Разработка и внедрение программы «Спутник» стало возможным благодаря привлечению средств международных партнёров. Поскольку существующая в РФ система финансирования, основанная на количестве стационарных коек в регионе, не позволяет перераспределять средства на стационарозамещающие технологии и дополнительную социальную помощь больным ТБ во время проведения курса лечения, широкое внедрение подобных программ, ориентированных на пациентов, затруднено.
Заключение
Результаты программы «Спутник» показывают высокую эффективность пациенториентиро- ванного подхода в улучшении результатов лечения больных ТБ. Для широкого внедрения программ, ориентированных на пациентов, на территории РФ необходимо дополнительное финансирование.
