Home » Туберкулёз » Особенности проявления туберкулёзной инфекции у ревакцинированных детей и подростков
Особенности проявления туберкулёзной инфекции у ревакцинированных детей и подростков

Особенности проявления туберкулёзной инфекции у ревакцинированных детей и подростков

Подростки наиболее уязвимы для развития туберкулёзной инфекции. Одним из методов защиты является вакцинопрофи- лактика. Изучены особенности туберкулёзной инфекции у подростков в зависимости от количества полученных прививок БЦЖ. Рубчик при одной прививке БЦЖ был несколько больших размеров, чем у детей с двумя прививками (5,2 ± 2,36 мм против 4,48 ± 1,6 мм,р = 0,051), что могло удлинять период поствакцинной аллергии (ПВА), не позволивший провести ревакцинацию в декретированные сроки. Дети без ревакцинации имели монотонные реакции, стирающие границы между ПВА и постинфек- ционной, что не позволило своевременно обратить на них внимание фтизиатров. При наличии второй прививки БЦЖ шансы встретить остропрогрессирующий туберкулёз в 1,44 раза ниже, чем у пациентов с одной вакцинацией БЦЖ. Это же подтвер­ждало состояние иммунной системы у детей с одной прививкой БЦЖ, характеризуемое косвенными признаками высокой анти­генной нагрузки при снижении клеточного иммунного ответа. В группе с ревакцинацией имелись признаки высокой активности фагоцитарного и Thl клеточного пути иммунного ответа, способствующего к ограничению специфического процесса.

Ухудшение эпидемической ситуации по тубер­кулёзу отрицательно отразилось на эпидемиоло­гических показателях у детей и подростков [1]. Среди подростков количество впервые в жизни зарегистрированного активного туберкулёза в пересчёте на 100 тыс. жителей России соответ­ствующего возраста увеличилось в 2007 г. по сравнению с 1996 г. в 2,4 раза и составило 35,8%о. Этот показатель в течение 2007-2010 гг. стабили­зирован на высоких цифрах [19], что связано не только с непосредственным контактом с бактерио- выделителем, но и с анатомофизиологическими особенностями иммунной системы [3, 11, 18]. Сдвиги гомеостаза и дисрегуляция иммунной системы облегчают развитие туберкулёзной инфекции, а также способствуют её более тяжёло­му течению [7, 8]. Отличительной особенностью последних лет является нарастание частоты встречаемости распространённых, деструктивных и остропрогрессирующих форм туберкулёза у подростков [12, 15]. Это может быть следствием нарушений, связанных с ранней диагностикой, профилактикой заболевания, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему распространению тубер­кулёзной инфекции среди детей в силу их тесного контакта в школе, дома, секциях [16].

Одним из направлений специфической профи­лактики развития туберкулёза и его осложнённых форм являются вакцинация и ревакцинация, про- тективный эффект которых к подростковому перио­ду истощается. Вакцинацию, способную не только снизить показатель заболеваемости туберкулёзом, но и повлиять на его структуру, особенно в очагах инфекции, не проводят [3,9]. Родители испытывают страх перед возможными осложнениями, что ведёт к снижению охвата иммунизацией БЦЖ или БЦЖ-М [10,14]. Санитарно-просветительская работа в недо­статочном объёме приводит к отказам родителей от вакцинации, туберкулинодиагностики и химиопро­филактики [3, 9]. По данным амбулаторных карт (форма 112), вакцинацию осуществляют в 92,6% случаев, а ревакцинацию проводят у 67-97% детей, не инфицированных Mycobacterium tuberculosis (МБТ) к декретированному возрасту [4, 19]. Кроме того, численность детей, инфицированных МБТ, с возрастом увеличивается, достигая 50-70% к 17- летию [19]. Это существенным образом отражается на особенностях выявления и течения туберкулёз­ной инфекции в детском возрасте.

Цель исследования — выявление особенностей туберкулёзной инфекции у подростков в зависи­мости от количества полученных прививок БЦЖ.

Материалы и методы

Исследование проводили на базе Областного противотуберкулёзного диспансера. Обследованы 173 подростка в возрасте от 7 до 17 лет. Группы сформированы на основании данных о ревакцина­ции: 1-я группа — дети, имеющие только вакцина­цию, я =121 (средний возраст 14,3 ± 2,37 года), 2-я группа — дети, имеющие вакцинацию и ревак­цинацию, п = 52 (средний возраст 14,4 ± 1,77 года). Для изучения иммунного статуса введена группа сравнения — 3-я, п= 15, сформированная из детей соответствующего возраста, не имеющих хрониче­ских заболеваний и не болевших в течение послед­них б мес. Для достижения намеченной цели составили клинико-эпидемиологические анкеты. Изучали иммунопатологические синдромы (инфекционный и аллергический). К инфекцион­ному синдрому были отнесены инфекционные и грибковые поражения кожи и подкожной клетчат­ки, рецидивирующие течение стоматита, бронхи­та, пневмонии, дисбиоз кишечника, ОРВИ, к аллергическим — атопический дерматит, аллерги­ческий ринит, бронхиальная астма.

Для изучения иммунного статуса определяли лейкоцитарную формулу и иммунофенотипиро- вание лимфоцитов на проточном цитофлюори- метре (FACScan) с помощью моноклональных антител (Сорбент ЛТД, Москва) к молекулам CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+, дифференци- ровочным антигенам (CD5+, CD7+), к маркёрам активации (CD25+, HLA-DR+) и адгезии (CD54+), к проапоптотическим молекулам (CD95+), рецепторам к IgE (CD23+), рецепторам к липополисахаридам на мембранах моноцитов (CD14+). Для изучения гуморального звена иммунитета определяли концентрацию сыворо­точных IgA, IgM, IgG (по Манчини) и общего иммуноглобулина класса IgE (иммунофермент- ным анализом). Методом преципитации опреде­ляли уровень крупномолекулярных, средних и низкомолекулярных иммунных комплек­сов (соответственно ЦИК 3,5; 5 и 7,5%). Функциональное состояние фагоцитарных кле­ток оценивали путём определения их поглоти­тельной способности в реакции фагоцитоза частиц латекса (ФП), а также биоцидной актив­ности нейтрофилов (в спонтанном и стимулиро­ванном пирогеналом тесте восстановления нит- росинего тетразолия — NCT) и степени завершён­ности фагоцитоза (СЗФ), которую оценивали при подсчёте количества фагоцитарного индекса (числа поглощённых микроорганизмов) через 30 мин и 2 ч с последующим применением формулы: СЗФ = ФП^О’/ФПЗО’ • 100 (ед.). Конечный результат более 1 ед свидетельствовал о незавер­шённости фагоцитоза.

Статистические исследования выполняли с помощью прикладных программ Microsoft Excel 97, Биостатистика для Windows v. 4.03 [6], изуча­ли две группы данных: дискретные (типа да/нет) и количественные. Дискретные показатели были проанализированы с помощью таблиц сопряжён­ности с применением критерия Пирсона у} или точного критерия Фишера при числе наблюдений в одной из ячеек таблицы 2 х 2 < 5. В ряде случаев для дискретных признаков рассчитывали относи­тельный риск встречаемости/ отсутствия иссле­дуемого явления в анализируемых группах паци­ентов. Гипотезу о равенстве относительного риска отвергали, если граница 95%-ного доверительного интервала (ДИ) не включала в себя 1. Описание количественных показателей выполняли с помо­щью среднего арифметического значения (М) ± стандартное отклонение (8). Проверку гипотез о равенстве средних в сравниваемых группах прово­дили с помощью t-критерия Стьюдента для неза­висимых выборок с введением поправки Ливиня при неравных дисперсиях анализируемых показа­телей. При этом рассчитывали разность группо­вых средних с определением 95%-ного ДИ. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Развитие туберкулёзной инфекции у детей и подростков происходит вследствие контакта с бактериовыделителем МБТ, который может быть установлен, а также неизвестен пациентам и меди­цинским работникам. В нашем исследовании кон­такт выявлен в 1-й группе у 100 (82,6%), во 2-й — у 30 человек (57,7%, р = 0,221).

По данным табл. 1 различий не выявлено. Несколько чаще (р = 0,059) заболевали дети из контакта с родственниками, не имевшие ревакци­нацию, что свидетельствовало об их раннем инфи­цировании и не позволило в декретированном возрасте провести ревакцинацию [16].

Таблица 1Виды установленного контакта

Признаки

1-я группа

2-я группа

Р

абсолютное

значение

%

абсолютное

значение

%

Семейный

контакт

50

50,0

15

50,0

0,378

Родственники

25

25,0

3

10,0

0,059

Соседи

25

25,0

12

40,0

0,913

 

Неблагоприятные социально-бытовые условия и невозможность соблюдения санитарно-гигиени­ческих мероприятий являются отягощающими факторами в развитии инфекции. Неудовлет­ворительные условия в изучаемых группах встречались одинаково часто (у 66 из 121 (54%) и у 23 пациентов из 52 (44,2%), р = 0,587). Следует отметить, что дети и подростки не имели достовер­ных различий в характеристиках жилья. В частном секторе проживали 39,3 и 53,8% (р=0,344), в собст­венной благоустроенной квартире 40,4 и 38,4% (р = 0,986). В общественном жилье (общежитие, съёмная квартира, детский дом) несколько чаще проживали пациенты 1-й группы (25 из 121 (21%) против 3 из 52 (6%), р = 0,059).

Предшествовал развитию заболевания период ранней туберкулёзной инфекции, диагностируе­мый по изменению туберкулиновой чувствитель­ности (табл. 2).

Таблица 2

Динамика туберкулиновых проб

Признак

1-я группа

2-я группа

Р

абсолютное

значение

%

абсолютное

значение

%

инфициро­вание МБТ

61

50,4

11

21,1

0,026

вираж

41

34

24

46,1

0,285

анергия

2

1,6

3

6

0,343

неизвестно

5

4,1

1

2

0,808

гиперергия

6

5

7

13,4

0,138

 

По данным табл. 2 установлено, что вакцини­рованные однократно дети имели более длитель­ный период инфицирования МБТ, с монотонны­ми реакциями, возможно, за счёт поствакцинной аллергии, что, в свою очередь, не позволяло обра­тить на них внимание фтизиатров [2, 13]. Размер поствакцинального знака (ПВЗ) в 1-й группе составил 5,2 ± 2,36 мм, тогда как в 2-й группе — 4,48 ± 1,6, р = 0,051, что косвенно указывало на раз­личия в состоянии иммунной системы в этих группах. Причём менее активно отреагировали клетки иммунной системы у детей 2-й группы.

Известно, что реакция на пробу Манту являет­ся аллергической реакцией IV типа [13], которая может развиваться при других патологических состояниях. Некоторые авторы высказывали мне­ние о влиянии сопутствующей патологии на результаты туберкулиновой пробы [5].

Таблица 3

Частота встречаемости иммунопатологических синдромов в изучаемых группах (относительный риск)

Синдром

1-я группа

2-я группа

Р

абсолютное

значение

%

абсолютное

значение

%

инфекционный

72

60

32

62

0,992

аллергический

29

24

9

17,3

0,557

 

По данным табл. 3 установлено, что иммунопа­тологические синдромы встречались одинаково часто у пациентов изучаемых групп. Шансы выявить проявления инфекционного синдрома (кроме туберкулёза) у детей обеих групп равны (59,5 ± 4,5% против 61,5 ± 3,3%, р = 0,992). Разли­чий в частоте встречаемости аллергопатологии в анализируемых группах также не зафиксировано (24 ± 3,9% против 17,3 ± 5,2%, р = 0,557), т. е. пре- морбидный фон не различался у детей с 1 или 2 ПВЗ и не мог повлиять на развитие туберкулёз­ной инфекции.

При анализе структуры клинических форм туберкулёзной инфекции ведущее место занимал инфильтративный туберкулёз (45,4 и 50%, р=0,833). Первичный туберкулёз в 1-й группе выявлен у 30 (25%) детей, во 2-й — у 10 (19,3%, р = 0,426). Малые проявления инфекции встречались одинаково часто: 22,3 ± 3,8 и 23 ± 5,8%, р = 0,933. Отмечено, что казеоз- ная пневмония диагностирована только у больных

1-      й группы [3 из 121 (2,47%)], т. е. при оценке шан­сов встретить факт наличия казеозной пневмонии у детей 1-й группы в 1,44 раза выше (100%/69,2% = 1,44 с 95%-ным ДИ 1,146-1,897). Следует заметить, что все пациенты с казеозной пневмонией имели некачественный ПВЗ размером 0-2 мм.

Бактериовыделение в 1-й группе отмечено у 18 (15%) человек против 4 детей из 2-й группы (8%, р = 0,936). Деструкция лёгочной ткани выявлена по данным рентгенологического обсле­дования у 25 (21%) и 12 (23%) человек, р = 0,363.

По данным табл. 4, из 37 иммунологических показателей у детей 1-й группы относительно контрольной зафиксированы снижение уровня СВ8+-лимфоцитов (р = 0,002), СВ54+-лимфоци- тов (р = 0,016) и увеличение ЦИК мелкомолеку­лярных — 7,5% (р = 0,013) и крупномолекуляр­ных — 3,5% (р = 0,029). Вышеперечисленные изме­нения свидетельствовали о наличии высокой антигенной нагрузки при снижении СВ8+-клеток, которые являются источниками провоспалитель- ных цитокинов, запускающих иммунный ответ по Thl-типу, и дефиците лимфоцитов, несущих рецепторы ICAM-1 (CD54+), ответственные за межклеточные взаимодействия.

Во 2-й группе относительно 3-й группы (табл. 4) имело место увеличение общего иммуноглобули­на класса IgE (р = 0,05), что косвенно характеризо­вало активацию ТЬ2 пути иммунного ответа. Таким образом, 2-я группа по большему количе­ству параметров соответствовала группе сравне­ния, тогда как в 1-й группе большее количество иммунологических параметров были изменены. Хотя в 1-й группе качественный ПВЗ (5,2 ±2,36 мм) свидетельствовал о наиболее хорошем противоту­беркулёзном иммунитете, чем во 2-й группе с меньшими размерами рубчика (4,48 ± 1,6мм).

Различия между изучаемыми группами (табл. 4) характеризовались увеличением CD8+- лимфоцитов (р = 0,002) и СВ14+-моноцитов (р = 0,000) при низкой продукции СО20+-лимфо- цитов (р = 0,000) и высоким ФП во 2-й группе, что подтверждало у них активацию фагоцитарного звена и ТЫ клеточного пути иммунного ответа, способных к ограничению специфического про­цесса В 1-й группе отмечали только увеличение уровня HLA-DR лимфоцитов (р = 0,005). Таким образом, у детей 1-й группы выявлены косвенные показатели более выраженного угнетения клеточ­ного и усиления активности гуморального звеньев иммунного ответа [17].

Таблица 4Описательные статистики иммунологических переменных, по которым выявлены достоверные различия

Переменные

Г руппы пациентов

п

Описательные статистики

среднее

стд. отклонение

стд. ошибка

CD8+

1-я группа

121

21,77

5,8

0,527

2-я группа

52

24,37

6,85

0,949

3-я группа

15

26,8

5,4

1,39

CD20+

1-я группа

121

10,22

4,01

0,364

2-я группа

52

7,98

2,55

0,353

3-я группа

15

8,5

2,1

0,542

CD54+

1-я группа

121

29,73

13,79

1,246

2-я группа

52

24,4

15,8

2,101

3-я группа

15

34,5

6,4

1,65

CD14+

1-я группа

121

79,89

10,12

0,921

2-я группа

52

86,12

6,9

0,956

3-я группа

15

85,1

7,6

1,962

HLA-DR

1-я группа

121

17,7

6,69

0,608

2-я группа

52

14,6

4,2

0,582

3-я группа

15

15,1

5,1

1,317

ЦИК 7,5%

1-я группа

121

154,97

65,34

9,964

2-я группа

52

123,8

40,48

10,82

3-я группа

15

106,9

39,87

10,28

ЦИК 3,5%

1-я группа

121

13,2

11,83

1,804

2-я группа

52

10,14

4,45

1,189

3-я группа

15

5,5

2,8

0,723

Фагоцитоз поглощения

1-я группа

121

80,64

15,08

1,371

2 группа

52

87,01

8,19

1,121

3-я группа

15

85,1

6,52

1,667

IgE

1-я группа

121

172,7

17,98

27,42

2-я группа

52

248,9

299,8

79,96

3-я группа

15

43,01

28,00

7,23

Заключение

Туберкулёзная инфекция чаще развивалась у детей без ревакцинации, имеющих родственни­ков, больных туберкулёзом. Можно предполо­жить, что у детей с одной прививкой БЦЖ не происходило полного угасания поствакцинного иммунитета, что не исключало инфицирования МБТ. При этом поствакцинная аллергия, опреде­ляемая по данным пробы Манту, становилась постинфекционной. Дети без ревакцинации имели монотонные реакции, не позволившие своевременно обратить внимание на них фтизи­атров, т. к. они не подлежали диспансерному учёту.

У детей с одной прививкой БЦЖ рубчик был несколько больших размеров 5,2 ± 2,36 мм, чем у детей с двумя ПВЗ (4,48 ± 1,6,/? = 0,051), что могло удлинять период поствакцинальной аллергии, не позволивший провести ревакцинацию в декрети­рованные сроки.

Несмотря на то что вторая прививка БЦЖ не защищала от развития инфекции, но течение у лиц с ревакцинацией было более благоприятным: шансы встретить у них остропрогрессирующий туберкулёз в 1,44 раза ниже, чем у пациентов с одной вакцинацией БЦЖ. Это же подтверждало состояние иммунной системы у детей 1-й груп­пы, характеризуемое косвенными признаками высокой антигенной нагрузки при снижении клеточного иммунного ответа. Тогда как в 2-й группе имелись признаки высокой активности фагоцитарного звена и Thl клеточного пути иммунного ответа, способствующих ограниче­нию специфического процесса, что наиболее бла­гоприятно для контроля над туберкулёзной инфекцией.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Аксёнова В. А. Влияние вакцинопрофилактики и химио­профилактики на заболеваемость детей туберкулёзом при напря­жённой эпидемической ситуации // Пробл. туб. — 2002. — № 1. — С. 12-14.
  2.  Аксютина JI. П. Диагностика ПТИ у детей и подростков в условиях массовой вакцинации вакциной БЦЖ с учётом оценки миграционных функций фагоцитов: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1991.- 151с.
  3.  Аксютина Л. П. Оценка эффективности иммунизации БЦЖ у детей с помощью факторного корреляционно-регрессион­ного анализа // Пробл. туб. — 2006. — № 3. — С. 35-37.
  4.  Барышникова Л. А. Туберкулёз у детей различного возрас­та: вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения // Пробл. туб. — 2009. — № 6. — С. 16-19.
  5.  Бородулина Е. А., Бородулин Б. Е. Дифференциальная диаг­ностика поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями // Пробл. туб. — 2006.-№ 1.-С. 9-13.
  6.  Глани, Стентон. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999. — 459 с.
  7.  Губкина М. Ф., Овсянкина Е. С. Основные факторы риска развития туберкулёза у детей и подростков // Пробл. туб. -
  8. -№ 1.-С. 10-13.
  9.  Егорова И. Л., Кирчик О. П. Гормональный гомеостаз при экспериментальном туберкулёзе лёгких // Пробл. туб. — 1999. — № 1. — С. 38-39.
  10.  Мейснер А. Ф., Ростовцев С. А., Стахеева Л. Б. Маркетинг как эффективный инструмент преодоления системных проблем в организации противотуберкулёзной помощи детскому населе­нию // Пробл. туб. — 2009. — № 6. — С. 7-13.
  11.  Нечаева О. Б., Аренский В. А. Эффективность прививок против туберкулёза // Пробл. туб. — 2001. — № 1. — С. 13-14.

И. Овсянкина Е. С., Заховаева Е. Н., Куфакова Г. А. и др. Противотуберкулёзная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулёзу // Пробл. туб. — 2001. — № 1. — С. 9-12.

  1. Павлова М. В., Иванова А. И., Потекун Т. Б. Течение тубер­кулёза лёгких у подростков // Пробл. туб. — 1994. — № 1. -

С.    15-16.

  1.  Перельман М. И., Корякин В. А., Протопопова Н. М. Туберкулёз: Учебник. — М.: Медицина, 2004.
  2.  Поддубпая Л. В. Вакцинация БЦЖ и её эффективность у детей // Пробл. туб. — 2006. — № 1. — С. 13-16.
  3.  Русакова Л. И. Остропрогрессирующие формы лёгочного туберкулёза у подростков // Пробл. туб. — 2001. — № 1. — С. 31-33.
  4.  Сиренко И. А., Шматъко С. А., Марченко О. Ю. и др. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулёзом под­ростков в зависимости от степени эпидемической опасности туберкулёзного очага // Пробл. туб. — 2004. — № 1. — С. 8-12.
  5.  Тюлькова Т. Е. Клинико- иммунологическая характеристи­ка детей группы риска по развитию локального туберкулёза: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Тюмень, 2004. — 28 с.
  6.  Bozkanat Е., Cifici F., Sezer О. et al. The risk of tuberculosis infection in health workers // Europ. Resp. J. — 2005. — Vol. 26, Suppl. 40.-P. 1219.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Тюлькова Татьяна Евгеньевна

Тюменская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук, ассистент кафедры

туберкулёза.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

Тел./факс: 8-3452-20-21-97.

Comments are closed.

Scroll To Top