Home » Туберкулёз » Особенности течения туберкулёза у больных ХОБЛ
Особенности течения туберкулёза у больных ХОБЛ

Особенности течения туберкулёза у больных ХОБЛ

Исследование проведено в целях определения особенностей выявления и течения туберкулёза у пациентов с хрониче­ской обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). Были изучены клинические данные 110 больных ХОБЛ мужского пола, у которых туберкулёз выявили в 2007- 2010 гг., и 110 мужчин группы контроля без признаков ХОБЛ с активным туберку­лёзом, также выявленным в указанный период. Установлено, что туберкулёз у больных ХОБЛ выявляется при активном флюорографическом обследовании (Р = 0,764; 1р « 0,706; 0,822). При ХОБЛ часто отмечают олигобациллярность (Р = 0,345; 1р * 0,280; 0,410) и абациллярность (Р = 0,284; 1р * 0,222; 0,346), отрицательные результаты на пробу с использованием Диа- скинтеста (Р = 0,619; 1р « 0,553; 0,685). Течение туберкулёза у пациентов данной категории может приводить к быстрому развитию хронических форм (Р = 0,391; 1р« 0,324; 0,458) и формированию лекарственной устойчивости (Р = 0,082; 1р« 0,044; 0,120), что часто обусловлено отсутствием должной бронхолитической терапии, а также особенностями функциональных и морфологических изменений при ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) встречается у больных туберкулёзом не­редко, особенно у мужчин старше 40 лет [1]. При этом ХОБЛ может быть пара-, мета- и посттубер­кулёзным процессом [2, 3]. Оба заболевания име­ют одинаковые факторы риска: курение, низкий социально-экономический статус индивидуума, нарушение иммунной защиты организма [5, 6]. Родственным патогенетическим аспектом вы­шеупомянутых нозологий является развитие де­структивных изменений в лёгочной паренхиме, вызванных, в частности, нарушением метаболизма металлопротеиназ вследствие воздействия табако­курения или вирулентного фактора Mycobacterium tuberculosis (липоарабиноманан) [5]. Среди забо­леваний, обнаруженных на аутопсии у больных, умерших от туберкулёза в Техасе (США) с 2000 по 2010 г., ХОБЛ находится на 5-м месте [7]. Данные о паратуберкулёзном процессе в этом исследова­нии отдельно не выделяли. В то же время опыт 25-летнего наблюдения за больными ХОБЛ в Ко­пенгагене показал, что среди всех причин госпи­тализаций в инфекционное отделение пациентов с данной патологией туберкулёз занимает 3-е ме­сто, уступая лишь инфекциям дыхательных путей и пиотораксу [4]. Заболеваемость туберкулёзом у больных ХОБЛ в Швеции составила 3,0 на 10 000 человеколет за 25 лет наблюдения, в то время как в контрольной группе — 0,9 на 10 000 человеколет наблюдения. Имеет место высокая вероятность смерти пациента в течение года с момента выявле­ния туберкулёза — 18,1% всех случаев. В результа­те анализа 115 867 случаев за 1987-2003 гг. швед­ские учёные установили, что факторами риска туберкулёза у больных ХОБЛ могут быть курение, низкий индекс массы тела, нарушение мукоцили­арного клиренса, лечение кортикостероидами [6]. Исследователи из Тайваня считают, что этот риск тем выше, чем больше доза ингалируемого корти­костероида [8]. Цель исследования — изучить тече­ние туберкулёза органов дыхания, развившегося у больных, длительно страдавших ХОБЛ, на момент выявления процесса.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 110 мужчин, больных ХОБЛ, у которых туберкулёз был выяв­лен с 2007 по 2010 г. Средний возраст 51 ± 3 года. Срок от момента первого обращения к врачу по поводу ХОБЛ до момента выявления туберкулё­за составил 3 ± 1 год. По методу «копия — пара» в группу контроля были отобраны 110 мужчин с активным туберкулёзом, также обнаруженным с 2007 по 2010 г. Средний возраст 50 ± 2 года. ХОБЛ у них не было.

Всем пациентам, помимо клинического об­следования, проводили рентгенологическое ис­следование с использованием компьютерной то­мографии высокого разрешения, спирометрию, бронхоскопию, лабораторные и бактериологиче­ские исследования, включающие люминесцент­ную микроскопию мокроты, посев мокроты на твёрдые питательные среды и определение лекар­ственной устойчивости микобактерии туберкулёза (МБТ). Срок диспансерного наблюдения составил 2-5 лет. Для статистической обработки исполь­зовали пакет прикладных программ Statistica 8.0 для Windows. Производили расчёт следующих статистических величин: вероятность события Р, 85%-й доверительный интервал для вероятности события 1р, критерий z для сравнения качествен­ных переменных (аналог t-критерия Стьюдента), Х2-критерий Пирсона, уровень значимости р (ста­тистически значимым считался р < 0,05), коэффи­циент корреляции ф для дихотомических данных.

Результаты и обсуждение

У пациентов с ХОБЛ были обнаружены следу­ющие формы туберкулёза: очаговый — 6 (5,5%), ин- фильтративный — 59 (53,6%), диссеминированный — 33 (30%), фиброзно-кавернозный — 12(10,9%). При плановых обследованиях выявлено 84 челове­ка (Р = 0,764; 1р« 0,706; 0,822), остальные — по об­ращаемости. В контрольной группе соотношение форм аналогично. При плановых обследованиях выявлено 45 (Р = 0,409; 1р « 0,342; 0,476) человек, что достоверно меньше, чем в основной группе (р < 0,05).

Предшествующее флюорографическое обсле­дование проводили в следующие сроки: один год до выявления — 45 (40,9%) случаев, 2-3 года — 56 (50,9%), четыре года — 7 (6,3%), данные отсутство­вали — 2 (1,9%). Подавляющее большинство паци­ентов проходили флюорографию органов грудной клетки в течение 1-3 лет до выявления туберкулё­за (Р = 0,918; 1р« 0,880; 0,956) (р < 0,001), при этом среди лиц с фиброзно-кавернозным процессом 6 (50%) были обследованы 2-3 года назад. В кон­трольной группе предшествующее флюорографи­ческое обследование выполняли в следующие сро­ки: один год до выявления — 30 (27,3%) случаев, 2-3 года — 52 (47,3%), 4 года — 20 (18,2%), данные отсутствовали — 8 (7,2%). Статистически досто­верных отличий в сроках предшествующего флю­орообследования не получено (р > 0,05). Все лица с фиброзно-кавернозным туберкулёзом не обсле­довались четыре года назад и дольше.

Все пациенты имели стаж курения более 40 па­чек/лет (средний стаж 49 пачек/лет), однако стой­ко отказались от курения к моменту начала проти­вотуберкулёзной терапии 52 человека (Р = 0,473; 1р« 0,404; 0,542). В контрольной группе были паци­енты, которые никогда не курили — 8 (7,2%), отка­зались от табакокурения — 39 (35,5%), продолжали курить — 63 (57,3%). Средний стаж курения соста­вил 25 пачек/лет, что ниже показателя основной группы (р < 0,05).

Объём форсированного выдоха (ОФВ^ на­ходился в пределах 80-50% у 39 (35,5%) больных, 49-30% — 62 (56,4%), менее 30% — 9 (8,1%). Соот­ношение ОФВуФЖЕЛ было менее 70% у всех пациентов. Регулярную терапию ХОБЛ в соответ­ствии с общероссийскими рекомендациями полу­чали 36 пациентов (Р = 0,327; 1 « 0,263; 0,391), низ­кий комплаенс имел место в 52 случаях (Р = 0,473; 1р « 0,404; 0,542), неадекватная тяжести процесса терапия вследствие врачебных рекомендаций установлена в 22 случаях (Р = 0,200; 1 « 0,145; 0,255). Инвалидность в связи с ХОБЛ имели толь­ко 20 пациентов (Р = 0,189; 1р « 0,135; 0,243). В контрольной группе ОФВ1 был в пределах нормы у 93 (84,5%) пациентов, в пределах 80-50% — у 17 (15,5%). Соотношение ОФВуФЖЕЛ было более 70% у всех больных.

Пробу с Диаскинтестом выполнили у 71 че­ловека, отрицательный результат был получен у 44 (Р = 0,619; 1р « 0,553; 0,685). Деструктивный туберкулёз имелся у 100 пациентов (Р = 0,909; 1 « 0,870; 0,948). Бактериовыделение отмечали у 85 больных (Р = 0,773; 1р« 0,716; 0,830), при этом олигобациллярность — у 38 (Р = 0,345; 1 * 0,280; 0,410). Первичную лекарственную устойчи­вость МБТ обнаружили в 9 случаях (Р = 0,082; 1р « 0,044; 0,120), множественную лекарственную устойчивость МБТ — в 2 (Р = 0,018; 1р « 0,000; 0,036). В контрольной группе пробу с Диаскин­тестом поставили у 79 человек, отрицательный результат зафиксирован у 11 (Р = 0,100; 1^ « 0,059; 0,141), что уступает показателю основной группы (р < 0,05). Деструктивный туберкулёз имел место у 100 пациентов контрольной группы (Р = 0,909; 1р« 0,706; 0,822). Бактериовыделение зарегистри­ровано у 102 больных (Р = 0,927; 1р * 0,891; 0,963), при этом олигобациллярность — у 13 (Р = 0,118; 1р * 0,074; 0,162). Различие в двух группах по это­му признаку статистически достоверно (р < 0,05). Первичная лекарственная устойчивость МБТ за­регистрирована в 15 случаях (Р = 0,136; 1р« 0,089; 0,183), множественная лекарственная устой­чивость МБТ — в 4 (Р = 0,036; 1 « 0,010; 0,062) (р > 0,05).

У 39 пациентов (Р = 0,354; 1р « 0,288; 0,420) при бронхоскопии установили признаки гнойного бронхита. В контрольной группе признаки гнойно­го бронхита обнаружили у 30 человек (Р = 0,273; 1р «0,212; 0,334) (р> 0,1).

Всем пациентам была назначена химиотера­пия в соответствии с Приказом М3 РФ № 109 от 21.03.2003 г. Положительная клинико-рентгено­логическая динамика достигнута у 61 человека (Р = 0,555; 1р« 0,487; 0,623). Исход в цирротическую форму имел место у одного пациента (Р = 0,009; L« 0,000; 0,018). У 43 больных (Р = 0,391; 1р * 0,324; 0,458) с инфильтративным и диссеминированным туберкулёзом отмечали прогрессирование процес­са и развитие фиброзно-кавернозной формы, у 6 больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом (Р = 0,055; 1р« 0,024; 0,086) не удалось достигнуть клинически значимого эффекта. Не соблюдали ре­жим химиотерапии 11 человек (Р = 0,100; 1р« 0,059; 0,141), нерегулярно использовали ингаляционную терапию ХОБЛ 40 человек (Р = 0,364; 1 « 0,298; 0,430). У 65 больных (Р = 0,591; 1р « 0,524; 0,658), помимо каверн, имели место множественные бул­лы в лёгких, чаще справа в верхних отделах — 44 (Р = 0,400; 1р * 0,333; 0,467). Установили заметную корреляционную связь между наличием буллёз­ных изменений и развитием фиброзно-каверноз­ного туберкулёза (ср = 0,6754; р < 0,05). Стойкого прекращения бактериовыделения удалось до­биться у 52 (61,2%) больных (Р = 0,472; 1р« 0,404; 0,540). У пациентов с олигобациллярностью при развитии хронической формы туберкулёза появ­лялось массивное бактериовыделение. У 15 боль­ных (Р = 0,136; 1р « 0,089;0 ,183), первоначально выделявших чувствительные к химиопрепаратам МБТ, в течение года сформировалась лекарствен­ная устойчивость МБТ, у 9 больных (Р = 0,082; 1р« 0,044; 0,120) это прошло в течение 2 лет. Умер­ло от туберкулёза в заявленный период наблюде­ния 2 человека, из них один через год после начала химиотерапии.

В контрольной группе положительная клини­ко-рентгенологическая динамика достигнута у 85 человек (Р = 0,773; 1р« 0,716; 0,830). Прогрессирова­ние процесса или отсутствие эффекта констатиро­вали у 25 пациентов (Р = 0,227; lg * 0,170;0,284), что достоверно ниже, чем в основной группе (р < 0,05). Не соблюдали режим химиотерапии 21 человек (Р = 0,191; 1 « 0,137; 0,245), что превышает пока­затель основной группы, но не является статисти­чески значимым (р > 0,05). Стойкого прекращения бактериовыделения удалось добиться у достоверно большего числа больных — 79 (77,4%) (Р = 0,718; 1р« 0,656; 0,780) (р < 0,05). У 3 больных (Р = 0,027; 1р« 0,005; 0,049), первоначально выделявших МБТ, чувствительные ко всем препаратам, в течение года появлялась лекарственная устойчивость МБТ, у 12 больных (Р = 0,109; L * 0,066; 0,152) она сфор­мировалась в течение 2 лет. В основной группе лекарственная устойчивость МБТ развивалась значительно раньше и чаще (р < 0,05). Умерло от туберкулёза в контрольной группе 5 человек на сро­ке наблюдения, превышающем один год.

Выявили высокую корреляционную связь между отсутствием у пациента должной бронхо- литической терапии и развитием фиброзно-ка­вернозного туберкулёза (ср = 0,7564; р < 0,05). В то же время такой связи между нарушением режима химиотерапии и формированием хронической формы в основной группе не отмечено (ср = 0,3547; р < 0,05), хотя она имела место в контрольной (ф = 0,8123; р < 0,05). Представляется интересным, что заметная корреляционная связь определялась между развитием хронической формы туберку­лёза и первоначальным значением OOBj 49-30% (ф = 0,5879; р < 0,05).

Заключение

Туберкулёз у больных ХОБЛ в большинстве случаев выявляют при плановом флюорографи­ческом обследовании. Использование других рас­пространённых способов выявления туберкулёза затруднительно, так как при ХОБЛ часто встре­чаются олиго- и абациллярность, отрицательный результат пробы с Диаскинтестом. Течение тубер­кулёза у пациентов данной категории нередко при­водит к быстрому развитию хронических форм и формированию лекарственной устойчивости воз­будителя, что обусловлено отсутствием должной бронхолитической терапии, а также особенностя­ми функциональных и морфологических измене­ний при этом заболевании.

Важным для практического здравоохранения организационным шагом явилось бы разрешение фтизиатрам выписывать рецепты на бесплатное получение современных препаратов для терапии ХОБЛ у больных туберкулёзом, а также внедре­ние в практику общей лечебной сети ежегодного двукратного флюорографического обследования пациентов с ХОБЛ.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Визель А. А. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и туберкулёз // Хроническая обструктивная болезнь лёгких / Под ред. Чучалина А. Г. М.: Атмосфера, 2008. — С. 480-485.
  2.  Шмелёв Е. И. Бронхообструктивный синдром и его кор­рекция у больных туберкулёзом лёгких // Consilium-Medicum. — 2004. — Т. 6, № 4. — С. 2-4.
  3.  Baig I. М., Saeed W., Khalil К. Post-tuberculous chronic obstructive pulmonary disease //J. Coll. Physicians Surg. Pak. — 2010. — Vol. 20, № 8. — P. 542-544.
  4.  Benfield Т., Lange P., Vestbo J. COPD stage and risk of hospitalization for infectious disease // Chest. — 2008. — Vol. 134, № 1.-P. 46-53.
  5.  Biswajit C., Peter MA C., Peter DO D. Tuberculosis and its incidence, special nature, and relationship with chronic obstructive pulmonary disease // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. — 2007. — Vol. 2, № 3. — P. 263-272.
  6.  Malin I., Anders E., Gunnar E. et al. COPD and the Risk of Tuberculosis — A Population-Based Cohort Study // PLoS One. -
  7.  - Vol. 5, № 4. — P. el0138.
  8.  Sbrana E., Grise J., Stout C. et al. Co-morbidities associated with tuberculosis in an autopsy case series // Tuberculosis (Edinb). -
  9. -Vol. 91.-P. 38-42.
  10.  Shu С. C., Wu H. D., Yu М. C. et al. Use of high-dose inhaled corticosteroids is associated with pulmonary tuberculosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Medicine (Baltimore). — 2010. — Vol. 89, № 1. — P. 53-61.


Черников Александр Юрьевич,

Курский государственный медицинский университет, кандидат медицинских наук, соискатель кафедры фтизиопулъмонологии.

305016, Курская область, г. Курск, ул. Советская, д. 5А. Тел./факс: 471-254-70-25,471-254-70-25.

E-mail: ale-chemy@rambler.ru.

Comments are closed.

Scroll To Top