Home » Туберкулёз » Особенности течения туберкулёза у подростков
Особенности течения туберкулёза у подростков

Особенности течения туберкулёза у подростков

Проведено наблюдение за подростками, лечившимися в подростковом отделении ЦНИИТ РАМН с различными формами туберкулёза в 1985-1989 гг. (423 человека) и в 2006-2010 гг. (369 человек). Туберкулёз у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности. Для подростков характерны хорошие компенсаторные реакции организма. В начале заболевания состояние систем гомеостаза носит адекватный сбалансированный характер. Замедленное течение процесса отмечали при дли­тельном дисбалансе в гормональной системе. Выраженное снижение иммунитета обнаружили только у больных с распростра­нёнными процессами. Для подростков свойственны малая степень выраженности клинических проявлений болезни, в то же время быстрое развитие специфических изменений в лёгких с наклонностью к распаду и обсеменению. Наиболее распростра­нённой формой туберкулёза у подростков является инфильтративный туберкулёз, который характеризуется бактериовыделени- ем, наличием распада и обсеменения у большинства больных. В последние годы у подростков выявляли казеозную пневмонию, фиброзно-кавернозный туберкулёз. Хотя их доля среди других форм туберкулёза невелика, но частота постепенно нарастает.

При выявлении туберкулёза у подростков важным является правильно организованное лечение. Индивидуальный подход к больному, проведение оптимальных схем химиотерапии с учётом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, использование основных, резервных препаратов, фторхинолонов, применение коллапсотерапии, хирургических вмешательств дают возможность добиться благоприятных результатов у большинства подростков.

Подростковый возраст — сложный период развития организма, отличающийся чрезвычай­ным разнообразием и неустойчивостью взаимо­отношений функциональных отправлений основных физиологических систем, определён­ной ломкой и окончательным формированием нейроэндокринных механизмов, регулирующих жизнеобеспечивающие процессы. Функци­онально-морфологические изменения в ряде органов и систем, происходящие в процессе ста­новления половой функции, существенно отли­чают этот возраст от других возрастных перио­дов, изменяют его защитные и адаптационные возможности. Половое созревание является ответственным для организма периодом онтоге­неза, когда происходит окончательное становле­ние морфологических взаимоотношений целост­ного организма, имеет место некоторая неравно­мерность развития отдельных органов и систем. Это может определить избирательность локали­зации тех или иных поражений, сказаться на реактивности организма, его защитно-адапта­ционных возможностях, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации. При этом повышается роль диэнце- фальной области в патогенезе различных нару­шений, что придаёт клинике заболевания «веге­тативную окраску». В подростковом возрасте происходит формирование тех особенностей патологического процесса, которые определяют его клиническое течение в зрелом периоде жизни [1, 4]. В силу анатомо-физиологических особенностей, связанных с гормональной пере­стройкой организма, подростки являются груп­пой риска как в общей патологии, так и во фти­зиатрии.

Материалы и методы

Цель исследования — изучение особенностей туберкулёза у подростков в целом и основных клинических форм заболевания в частности. Проведено наблюдение за 423 подростками, лечившимися по поводу туберкулёза в подростко­вом отделении ЦНИИТ РАМН в 1985-1989 гг. Особенности течения различных форм туберкулё­за у подростков основаны на наблюдении за 369 подростками, лечившимися в том же отделении в 2006-2010 гг. Использовали современные методы клинического, рентгенологического и лаборатор­ного обследования.

Результаты и обсуждение

Характер течения туберкулёза у подростков определяется не только массивностью инфекции, но в значительной степени также состоянием неспецифической реактивности организма. Изучение состояния калликреин-кининовой системы, содержания в крови сывороточных инги­биторов протеиназ, активности перикисного окис­ления липидов и антиоксидантной системы у 122 больных показало определённую взаимосвязь между характером течения туберкулёза и состоя­нием указанных систем [5, 7].

Для подростков характерны хорошие компен­саторные реакции организма в начале заболева­ния при его своевременном выявлении. В этих случаях состояние систем гомеостаза носит адап­тивный и сбалансированный характер, что создаёт предпосылки для благоприятного течения тубер­кулёзного процесса. Однако при длительном тече­нии заболевания и позднем его выявлении ком­пенсаторные возможности подростка уменьшают­ся, нарушается сбалансированность систем, что ведёт к снижению адаптационных возможностей организма. Это находит отражение в замедленной инволюции специфического процесса и формиро­вании выраженных остаточных изменений.

Особенности течения туберкулёза у подростков определяются также по показателям физического развития, полового созревания, состояния эндо­кринной системы. Полученные данные основаны на наблюдении за 200 подростками в возрасте 13-17 лет [6]. Наиболее благоприятное течение заболева­ния и его исходы отмечали у подростков со средним физическим развитием. У больных с отставанием физического развития наблюдали медленную поло­жительную динамику процесса, чаще выявляли выраженные остаточные изменения, что сочеталось со значительными и более длительными функцио­нальными изменениями в эндокринной системе.

Дисгармоничное морфофункциональное состояние имело место у 38,5% больных, оно объ­яснялось как длительным влиянием туберкулёз­ной инфекции, так и другими причинами. Следует отметить, что дисгармоничное морфофункцио­нальное состояние, связанное с влиянием тубер­кулёзной инфекции, достоверно чаще отмечали у девушек, что можно объяснить более сложной гормональной перестройкой. У девушек-подро- стков, заболевших туберкулёзом, в 48,7% случаев выявляли нарушения менструального цикла, что связано с функциональными изменениями в половых органах в результате действия туберку­лёзной интоксикации. В последующем с уменьше­нием и исчезновением симптомов интоксикации менструальный цикл восстанавливался (к 3-6-му мес. лечения).

Установили определённую взаимосвязь выра­женности и длительности туберкулёзной инток­сикации и состояния эндокринной системы, её компенсаторных возможностей. Замедленное течение заболевания наблюдали при длительном дисбалансе в гормональной системе в сочетании с длительной туберкулёзной интоксикацией. Более благоприятная динамика процесса отмечена у подростков с устойчивым состоянием эндокрин­ной системы, незначительной интоксикацией и её непродолжительным действием [6].

В зависимости от состояния эндокринной системы выделены группы подростков, наиболее чувствительных к туберкулёзной инфекции: воз­раст 13-15 лет для девушек (период становления менструальной функции), 13-17 лет — для юношей (весь подростковый период).

Изучение характера клинических проявлений туберкулёза у подростков и выявление особенно­стей его течения в зависимости от иммунологиче­ской реактивности организма основано на наблю­дении за 101 подростком, больным туберкулёзом [8]. Изучение иммунологического статуса подро­стков, больных туберкулёзом, показало, что состояние иммунитета разное у больных с различ­ным характером и выраженностью туберкулёзно­го процесса. У больных с активными, распростра­нёнными процессами были снижены показатели клеточного иммунитета и повышены показатели гуморального иммунитета. Наиболее резкое сни­жение показателей клеточного иммунитета отмечали у больных с несвоевременно диагности­рованными процессами и отсутствием положи­тельной динамики. У больных с активными, но ограниченными процессами в большинстве случа­ев иммунитет не был снижен, показатели боль­шинства иммунологических тестов не отличались от данных здоровых подростков, а если и были незначительно изменены, то приходили к норме к 2-3-му мес. лечения. При возникновении обостре­ния специфического процесса изменения иммуно­логических показателей (проводимых в динами­ке) предшествует клинико-рентгенологическим проявлениям обострения.

С течением времени продолжают изучать иммунитет у больных туберкулёзом. Используют новые методики, дающие возможность более глу­боко исследовать иммунологическую реактив­ность организма.

Так, по данным В. Я. Гергерта, накопленные данные позволяют констатировать, что иммуни­тет (или протекция в отношении туберкулёза) связан с СВ4+-лимфоцитами и рядом связанных с этими клетками процессов [2].

Одной из особенностей туберкулёза у подро­стков является постепенное начало заболевания с малой выраженностью его клинических проявле­ний (субфебрильная температура, утомляемость, слабость), на которые ни подросток, ни родители не обращают внимания. В то же время для подро­стков характерна склонность к быстрому разви­
тию выраженных воспалительных изменений в лёгких, распаду и обсеменению. Промедление с началом лечения обычно быстро ведёт к прогрес­сированию процесса, что утяжеляет течение забо­левания и удлиняет сроки лечения.

У подростков в начале заболевания симптомы интоксикации обычно не выражены, они наблю­даются лишь у больных с поздней диагностикой и распространёнными процессами в лёгких.

Подростки в силу своих поведенческих осо­бенностей не уделяют внимания своему здоровью и обращаются к врачу только при ярко выражен­ных клинических проявлениях заболевания (повышение температуры, кашель, выделение мокроты, кровохарканье), а эти симптомы появляются уже при тяжёлых, распространённых процессах. Вот почему подростковая группа насе­ления требует к себе особого внимания и необхо­димости проведения мероприятий по раннему выявлению заболевания (туберкулинодиагности- ка, флюорография) [9, 10].

У подростков заболевание туберкулёзом сопровождается высокой чувствительностью к туберкулину. По нашим данным, у 30,0-50,0% заболевших подростков отмечаются гиперергиче- ские реакции на туберкулин.

Таблица

Клинические формы туберкулёза у подростков (2006-2010 гг.)

Годы

наблюде­

ния

Число

больных

ПТК

ТВГЛУ

Диссеми­

нированный

туберкулёз

Очаговый

туберкулёз

Инфиль­

тративный

туберкулёз

Туберку-

лёма

ФКТ

Казеозная

пневмония

Экссуда­

тивный

плеврит

Эмпиема

плевры

2006

абс.

82

%

 

8

9,8%

1

1,2%

23

28,1%

41

50,0%

2

2,4%

5

6,1%

1

1,2%

1

1,2%

 

2007

абс.

72

%

1

1,3%

8

11,1%

3

4,2%

21

29,2%

32

44,6%

2

2,8%

3

4,2%

1

1,3%

1

1,3%

-

2008

абс.

68

%

1

1,5%

8

11,8%

 

13

19,1%

33

48,5%

6

8,8%

2

3,0%

1

1,5%

4

5,8%

 

2009

абс.

66

%

-

10

15,2%

3

4,5%

12

18,2%

23

34,8%

4

6,1%

6

9,1%

2

3,0%

6

9,1

 

2010

абс.

81

%

1

1,2%

13

16,1%

1

1,2%

23

28,4%

27

33,3%

9

11,1%

4

5,0%

2

2,5%

 

1

1,2%

Всего

абс.

369

%

3

0,8%

47

12,8%

8

2,3%

92

24,9%

156

42,0%

23

6,3%

20

5,4%

7

1,9%

12

3,3%

1

0,3%

Примечание: ПТК — первичный туберкулёзный комплекс,

ТВГЛУ — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, ФКТ — фиброзно-кавернозный туберкулёз.

К особенностям туберкулёза у подростков сле­дует отнести и тот факт, что первичный генез забо­левания имеют не только классические формы (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов — ТВГЛУ), но в ряде случаев и другие формы лёгочного туберкулёза (очаговый, инфильтративный тубер­кулёз).

В настоящее время, в период неблагополучной эпидемической ситуации по туберкулёзу, уве­личивается не только число заболевших, но и утя­желяется клиническая структура заболевания. В большем числе случаев выявляют больных с рас­пространёнными и осложнёнными процессами. Это в полной мере касается и подростков.

Приводим данные наблюдения за подростка­ми, лечившимися в подростковом отделении ЦНИИТ РАМН в 2006-2010 гг.

В таблице представлены формы туберкулёза у подростков, их частота в разные годы наблюдения.

Различные формы туберкулёза у подростков и их течение имеют свои особенности, на которых остановимся в дальнейшем изложении [9, 10].

Основной формой первичного туберкулёза является ТВГЛУ, который встречается в большин­стве случаев у детей. У подростков ТВГЛУ, по нашим данным, составил 12,8% (47 человек) среди всех клинических форм туберкулёза. Треть паци­ентов поступала со значительной кальцинацией во внутригрудных лимфатических узлах для решения вопроса об оперативном вмешательстве. У подростков, в отличие от детей, редко выявляют малые формы ТВГЛУ. В основном это выражен­ные процессы с поражением нескольких групп лимфатических узлов, с наличием осложнений у 37,5% больных. Осложнениями являются пораже­ние бронхов (10%), очаги отсева в лёгкие, экссуда­тивный плеврит (14,0%), реже — ателектатическо- пневмотические процессы. Клинические проявле­ния заболевания нерезко выражены (малая суб- фебрильная температура, слабость, ухудшение аппетита). Заболевание обнаруживали в основном
по данным туберкулиновых проб (у 50% имела место гиперергическая реакция на туберкулин) или флюорографии. Больных с осложнёнными процессами выявляли при обращении к врачу С ТВГЛУ поступали в основном больные в возрасте 13-15 лет (70,8%) и значительно реже старших возрастных групп. При оптимальном адекватном лечении исходы заболевания благоприятные.

Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется образованием множественных туберкулёзных очагов с последующей инволюци­ей или прогрессированием. Под названием «дис­семинированный туберкулёз лёгких» объеди­няется разнообразная группа проявлений. По патогенезу выделяются гематогенно-диссемини­рованный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфо­бронхогенной диссеминации. Диссеминирован­ный туберкулёз лёгких у подростков, по данным нашего исследования, составил 2,3% (8 человек) среди всех форм туберкулёза лёгких, отличался наклонностью к распаду и бактериовыделению. Так, у всех 8 больных обнаружены микобактерии туберкулёза (МБТ) и выявлен распад лёгочной ткани. Начало заболевания было как острым (4 человека), так и малосимптомным (4 челове­ка). У больных не было резко выраженных симп­томов интоксикации. Под влиянием проводимого лечения отмечали положительную динамику. Абациллирование наступило у всех, полости рас­пада закрылись у 7 больных. У одной больной, страдающей сахарным диабетом, динамика про­цесса была медленной, сохранялась полость рас­пада. После наступления компенсации диабета больная направлена к хирургам. В целом сроки лечения в этой группе больных составляли 9- 12 мес. с последующим продолжением лечения в условиях санатория.

Очаговый туберкулёз лёгких — довольно рас­пространённая форма туберкулёза у подростков. Очаговый туберкулёз характеризуется ограничен­ным, преимущественно продуктивным, воспали­тельным процессом и малосимптомным клиниче­ским течением заболевания. Очаговый туберкулёз в большинстве случаев вторичного генеза, разви­вающийся в результате эндогенной реактивации старых очагов. Однако у подростков выявляется очаговый туберкулёз и первичного генеза, когда заболевание совпадает с виражом туберкулино­вых реакций.

Очаговый туберкулёз лёгких у подростков характеризуется малой выраженностью клиниче­ских проявлений заболевания, на которые боль­ной не обращает внимания и приходит к врачу уже при прогрессировании процесса, поэтому в период подросткового возраста важна организа­ция раннего выявления туберкулёза с ежегодным проведением туберкулинодиагностики, флюоро­графии, обследования подростков из контакта, а также часто и длительно болеющих.

Среди наблюдаемых больных очаговый тубер­кулёз составил 24,9% (92 человека). Преобладали пациенты в возрасте 15-17 лет (84,2%), 13-14-лет­них — лишь небольшое число. Больных в основ­ном выявляли по флюорографии или туберкули- нодиагностике. Никто из пациентов не был ревак- цинирован в 14 лет. Почти у половины больных отмечены гиперергические реакции на туберку­лин. Большинство больных поступило с активны­ми процессами при малой выраженности клини­ческих проявлений. МБТ выявлены у 12,2%, поло­сти распада — у 10,5% больных. У ряда больных отмечали осложнённое течение заболевания: туберкулёз периферических лимфатических узлов, экссудативный плеврит. Под влиянием проводимого лечения (9-10 мес.) течение заболе­вания было благоприятным. Абациллирование наступило у всех больных, полости распада закры­лись также у всех больных (одна больная была оперирована).

Инфильтративный туберкулёз лёгких — наи­более распространённая форма у подростков является . Среди наблюдаемых больных он соста­вил 42,0% (156 человек) из всех форм внутригруд- ного туберкулёза. При этом нарастает число боль­ных с распространёнными инфильтративными процессами от 65,8% (2006 г.) до 75,8% (2009 г). Инфильтративный туберкулёз лёгких характери­зуется преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому развитию деструкции. Для подростков характерно быстрое прогрессирование процесса при маловыраженных клинических проявлениях в начале заболевания. Преобладали больные старшего подросткового возраста (16-17 лет). На основании детального изучения клинико-рентгенологических данных, динамики туберкулиновой чувствительности, данных анамнеза выделили три вида инфильтра- тивного туберкулёза у подростков [3]: 1) инфильт­ративный туберкулёз первичного генеза (21,1%), 2) инфильтративный туберкулёз, развившийся на фоне незаконченного первичного туберкулёза (10,9%), 3) инфильтративный туберкулёз вторич­ного генеза, развившийся на фоне «следов» пере­несённого первичного туберкулёза (68,0%).

Начало заболевания у больных инфильтратив- ным туберкулёзом первичного генеза совпало с появлением виража туберкулиновых реакций. При этом при рентгенологическом обследовании в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах не выявлено следов перенесённого ранее туберку­лёза. У большинства больных этой группы наблю­дали острое начало заболевания. Выявляли огра­ниченные инфильтративные процессы, локали­зующиеся в одном или двух сегментах. Несмотря на ограниченные процессы, полости распада опре­деляли у 74,1% больных, МБТ обнаруживали у 59,3%. При своевременном и оптимальном лече­нии больных с инфильтративным туберкулёзом первичного генеза отмечали благоприятные результаты лечения, стопроцентное стойкое пре­кращение бактериовыделения и закрытие поло­стей распада, при этом оставались незначитель­ные остаточные изменения в лёгких.

Характерным для второй группы больных (2-й вид) является то, что первичный туберкулёз, не выявленный и не излеченный в детском возрасте, имеет хроническое течение, которое обусловлива­ется активными специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах. Обостре­ния процесса в виде обширных инфильтративных изменений в лёгких наступают в период гормо­нальной перестройки организма. В этой группе больных начало заболевания чаще острое, полости распада определяли у всех больных, МБТ — в 57,1% случаев. Отмечали замедленное течение заболевания с частыми обострениями, медленное рассасывание инфильтративных изменений. На фоне проводимого лечения, подборе препаратов с учётом устойчивости МБТ и в этой группе боль­ных удалось добиться благоприятных результатов лечения. Абациллирование достигнуто у всех больных, полости распада закрылись у 92,6% больных. При этом у большинства пациентов оставались значительные остаточные изменения в виде кальцинатов во внутригрудных лимфатиче­ских узлах и очагов в лёгких, явлений фиброза и пневмосклероза.

Наиболее распространённым видом инфильт- ративного туберкулёза лёгких является инфильт- ративный туберкулёз вторичного генеза. У этих больных обычно отмечали бессимптомное или малосимптомное начало заболевания, но рентге­нологически выявляли распространённые процес­сы в лёгких. Полости распада определяли в 79,3% случаев, МБТ — у 56,3% больных. Выраженность процессов при вторичном инфильтративном туберкулёзе можно объяснить особенностями течения туберкулёза в период гормональной пере­стройки организма. На фоне комплексного лече­ния (химиотерапия, хирургическое лечение) аба­циллирование наступило у всех больных. Полости распада перестали определяться у большинства больных (98,6%). Остаточные изменения были выражены и обусловливались (как и у больных

1-       го вида) не только изменениями, связанными с настоящим процессом, но и фоном, на котором развился инфильтративный процесс.

Туберкулёма — клиническая форма туберку­лёза, характеризующаяся наличием округлого образования в лёгком, которое представляет собой казеозные изменения, продуктивное воспаление и фиброз. Туберкулёма может развиться из очага путём постепенного его увеличения или из груп­пы очагов в результате их слияния. Округлые образования, возникающие вследствие заполне­ния каверн, также относят к группе туберкулём. Наиболее часто у подростков туберкулёма образу­ется из лёгочных инфильтратов. По нашим дан­ным, за последние 5 лет туберкулёмы составили 6,3% (23 человека) среди всех форм туберкулёза лёгких. При этом постепенно их количество нарастало: от 2,4 в 2006 г. до 11,1% в 2010 г. Однако следует отметить, что половина больных этой группы длительно лечились противотуберкулёз­ными препаратами и направлялись в институт для проведения оперативного вмешательства. В основном это были туберкулёмы инфильтратив- но-пневмонического типа, развившиеся в резуль­тате недостаточно эффективного консервативного лечения или связанные с наличием сопутствую­щих заболеваний. Так, у подростков, больных сахарным диабетом и инфильтративным туберку­лёзом лёгких, обратное развитие специфического процесса проходило не по типу рассасывания, а по типу отграничения процесса и образования тубер­кулём. При длительном существовании туберку­лём (более 6 мес.) и неэффективном консерватив­ном лечении больные были оперированы. Проводили сегментарную резекцию в зависимо­сти от расположения туберкулёмы. Больные не подвергались оперативному лечению в случаях малого размера туберкулём и наличия кальцина­ции при стойкой стабилизации процесса, при положительной динамике (рассасывании) после назначения адекватной терапии. Лечение после оперативного вмешательства строили на основа­нии длительности и качества предшествующей терапии, остаточных изменений в лёгких в виде плотных очагов и проводили в условиях стациона­ра или санатория в различные сроки, но не менее

2-     6 мес.

Туберкулёзный (экссудативный) плеврит -

нередкое проявление туберкулёза у лиц молодого возраста. Это объясняется тесной анатомической и функциональной взаимосвязью между пле­вральными листками и лимфатической системой лёгких. Туберкулёзный плеврит встречается как самостоятельная клиническая форма, так и в соче­тании с другими формами туберкулёза лёгких. Туберкулёзный плеврит характеризуется боль­шим многообразием бугорков в плевре, формиро­ванием более крупных очагов, развитием казеоз- ного некроза. При этих изменениях в плевре име­ется выраженная экссудативная реакция, след­ствием которой является накопление экссудата в плевральной полости. По нашим данным, за последние 5 лет поступило 12 больных с экссуда­тивным плевритом (3,3% среди всех форм лёгоч­ного туберкулёза). У всех больных отмечали ост­рое начало заболевания с высокой температурой, ухудшением общего состояния с активными изме­нениями в показателях крови, вследствие чего больные направлялись в соматические стациона­ры и получали лечение препаратами широкого спектра действия. Только отсутствие быстрой положительной динамики и дополнительные обследования (контакт с туберкулёзным больным, положительная реакция на пробу Манту, наличие лимфоцитарного состава экссудата, обнаружение МБТ, выявление специфических туберкулёзных изменений в лёгких или ВГЛУ) давало возмож­ность установить точный диагноз. Среди обсле­дуемых больных плеврит сочетался с очаговым туберкулёзом лёгких в фазе инфильтрации или ТВГЛУ. Больным проводили комплексное адек­ватное специфическое лечение, применяли пато­генетические методы терапии (лидаза, физиотера­пия и др.). Длительность лечения зависела от характера и выраженности основного лёгочного процесса.

Прогрессирующие формы туберкулёза.

Среди подростков в последние годы нарастает число больных с распространёнными прогресси­рующими процессами. Это в первую очередь видно на примере инфильтративного туберкулёза лёгких. По нашим данным, инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада и обсеменения в 1981, 1985 г. составлял 36,9-42,9% среди больных инфильтративным туберкулёзом, в 2006-2010 гг. этот показатель повысился до 65,8-75,8%. Увеличилось число больных фиброзно-казеозным туберкулёзом. Если в 1981, 1985 г. эта форма туберкулёза составляла около 1,0% среди всех форм лёгочного туберкулёза, то в последние 5 лет лечилось 5,4% больных с этой формой заболева­ния. В указанные восьмидесятые годы в стацио­нар не поступило ни одного больного с казеозной пневмонией. За последние 5 лет лечилось 7 таких больных.

Среди больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом (20 человек) преобладали девочки в возрасте 14-16 лет. Все больные до поступления в клинику получали химиотерапию в различные сроки. Однако лечение было неадекватным (несвоевременное выявление и позднее начало лечения, короткие курсы, заниженные дозы пре­паратов), что привело к прогрессированию про­цесса. Рентгенологически процесс определялся в основном в верхних долях (как односторонний, так и двусторонний), у всех имело место наличие очагов обсеменения как на стороне поражения, так и в противоположном лёгком. Лечение в отде­лении проводили в основном по индивидуально­му режиму с учётом предшествующей химиотера­пии, устойчивости МБТ. С наступлением стаби­лизации процесса больных направляли на опера­тивное вмешательство. Применяли сегментарную резекцию, лобэктомию, пульмонэктомию. У ряда больных оперативное лечение не было показан­ным из-за распространённости специфических изменений в лёгких, формировании лёгочного сердца.

Как было указано выше, у подростков вновь выявляют казеозную пневмонию, которой не было в период относительного благополучия по туберкулёзу. Казеозная пневмония характеризу­ется развитием резко выраженного экссудативно­го воспаления, захватывающего большую часть лёгкого. Эксудативная реакция быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями с после­дующим разжижением казеозных масс и образо­ванием гигантской каверны или множественных каверн. Возникновение казеозной пневмонии может быть связано с первичным заражением, особенно у не вакционированных БЦЖ детей. У взрослых эта пневмония развивается в результате эндогенной ревакцинации старых туберкулёзных очагов при резком снижении иммунитета. У под­ростков возможен и тот и другой вариант возник­новения казеозной пневмонии. За последние 5 лет в стационаре лечилось 7 подростков с казеозной пневмонией. Эта форма туберкулёза составила 1,9% среди всех форм туберкулёза лёгких. У всех больных отмечали острое начало заболевания с высокой температурой, выраженными симптома­ми интоксикации, наличием катаральных явлений в лёгких, активными изменениями в показателях крови. Рентгенологические изменения были дву­сторонними или занимали долю. Казеозная пнев­мония с массивными изменениями в лёгких соче­талась с поражением других органов (туберкулёз шейных лимфатических узлов, туберкулёз горта­ни, эмпиема плевральной полости). У всех отмечали дыхательную недостаточность II, III сте­пени. Все больные выделяли МБТ, у большинства из них определяли множественную лекарствен­ную устойчивость возбудителя. Больных лечили по IV, индивидуальному режиму основными и резервными препаратами в зависимости от устой­чивости МБТ. Двое больных были оперированы, у одной больной продолжалось прогрессирование, у четырех наступила стабилизация процесса.

Заключение

В связи с анатомо-физиологическими особен­ностями, гормональной перестройкой организма туберкулёз у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности. Для подростков харак­терны хорошие компенсаторные реакции организ­ма. В начале заболевания состояние систем гоме­остаза носят адаптивный, сбалансированный характер, что способствует благоприятному тече­нию туберкулёзного процесса. Замедленное тече­ние заболевания наблюдается при длительном дисбалансе в гормональной системе. У больных с активными ограниченными процессами не отмечали снижения показателей иммунитета, их наиболее резкое снижение обнаружили у больных с поздней диагностикой заболевания и распро­странёнными процессами. Для подростков харак­терна малая степень клинических проявлений, в то же время — наклонность к быстрому развитию выраженных воспалительных изменений в лёг­ких, распаду и обсеменению.

Наиболее распространённой формой туберку­лёза у подростков является инфильтративный туберкулёз лёгких. В настоящее время отмечается «утяжеление» клинических форм заболевания. Инфильтративный туберкулёз характеризуется наличием распада и обсеменения у большинства больных. Второй по частоте формой туберкулёза является очаговый туберкулёз, который протекает более благоприятно. В последние годы у подро­стков выявляют прогрессирующие формы тубер­кулёза (казеозная пневмония, фиброзно-кавер­нозный туберкулёз). Хотя их доля среди других форм туберкулёза небольшая, но частота с каж­дым годом нарастает.

При выявлении туберкулёза у подростков главным залогом выздоровления является пра­вильно организованное лечение. Индивидуаль­ный подход к каждому больному, определение и проведение оптимальных схем химиотерапии с учётом лекарственной устойчивости МБТ, использование в комплексном лечении основных, резервных препаратов, фторхинолонов, примене­ние коллапсотерапии, хирургических вмеша­тельств дают возможность добиться благопри­ятных результатов у большинства подростков. По нашим данным, при сроках лечения 9-12-18 мес. прекращение бактериовыделения в разных груп­пах больных наступило в 97,0-100,0% случаев, закрытие полостей распада — в 85,6-92,4% случаев.

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Гайдай В. Я. Функционально-морфологическая характери­стика и адаптационные возможности подростков // Актуальные проблемы медицинского обеспечения подростков: Тезисы докла­дов научно-практической конференции. — М., 1983. — С. 76-78
  2.  Гергерт В. Я. Иммунология туберкулёза // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы: Научные труды и материалы конференции, посвящённой памяти М. М. Авербаха. — М., 2000. -

С.   18-21

  1.  Григорьева 3. Я. Инфильтративный туберкулёз лёгких у подростков — выявленные особенности клинического течения, эффективность лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1985.
  2.  Костюрипа Г. Н. Особенности течения заболеваний у под­ростков // Актуальные проблемы медицинского обеспечения под­ростков: Тезисы докладов научно-практической конференции. — М., 1983. — С. 14-16
  3.  Малютина И. В. Клиническое значение исследования кал- ликреин-кининовой системы крови у больных туберкулёзом под­ростков: Автореф. дис…. канд. мед. паук. — М., 1986.
  4.  Овсянкина Е. С. Особенности клинического течения тубер­кулёза у подростков в зависимости от физического и гормональ­ного профиля: Автореф. дис. …канд. мед. наук. — М., 1984.
  5.  Саркисян М. А. Эффективность лечения туберкулёза у под­ростков с учётом состояния и коррекции системы перикисного окисления липидов: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1986.
  6.  Смирнова М. Я. Особенности течения туберкулёза у подро­стков по данным клинико-иммунологических исследований: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — 1985.
  7.  Фирсова В. А. Особенности течения туберкулёза у подро­стков // Туберкулёз органов дыхания. Руководство для врачей под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1988. — С. 203-298.
  8.  Фирсова В. А. Туберкулёз у подростков. — М., 2010.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Фирсова Вера Аркадьевна

Центральный НИИ туберкулёза РАМН,

доктор медицинских наук, профессор.

107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

Тел./факс: 8 (499) 785-90-05,8 (499) 785-91-08.

Comments are closed.

Scroll To Top