Home » Психиатрия » Лукомский - Маниакально - депрессивный психоз » Отграничение от других заболеваний со сходными клиническими картинами
Отграничение от других заболеваний со сходными клиническими картинами

Отграничение от других заболеваний со сходными клиническими картинами

В период, непосредственно следовавший за созданием концепции Kraepelin о двух «эссенциальных» заболева­ниях — раннем слабоумии (шизофрении) и маниакально- депрессивном психозе, отграничение последнего от других нозологических форм проводилось преимущественно в пла­не дифференциальной диагностики между двумя назван­ными заболеваниями. При этом основными критериями являлись особенности типа течения заболевания и струк­туры психопатологического синдрома. Наибольшие диф­ференциально-диагностические трудности возникали при отграничении от циркулярной формы шизофрении, по­скольку по типу течения эта форма представляет значи­тельное сходство с маниакально-депрессивным психозом, а в клинической картине каждой из фаз преобладают яв­ления двигательного и речевого возбуждения или, напро­тив, заторможенности. Однако в типичных случаях меж­ду картинами обоих заболеваний имеются существенные различия.

В отличие от свойственного больным в маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза стремления к полезной деятельности (не реализуемого лишь вследствие отвлекаемости больных), двигательное возбуждение боль­ных шизофренией бесплодно, непродуктивно, часто нелепо, непонятно, иногда связано с бессмысленными резруши- тельными действиями. Критерий целесообразности имеет значение и для отграничения речевого возбуждения боль­ных маниакально-депрессивным психозом и шизофренией. Это отграничение представляет наибольшие трудности в случаях резко выраженного возбуждения, когда свойст­венная больным в маниакальном состоянии скачка идей трудно отличима от шизофренической бессвязности. Е. Bleuler указал на характерное для больных шизофре­нией преобладание косвенных ассоциаций.

Однако эта особенность наиболее отчетливо выступает не в данных клинического наблюдения, а в словесном эксперименте, который на высоте речевого возбуждения не всегда удается осуществить. Существенное дифферен­циально-диагностическое значение имеют различия в аф­фективном фоне: для больных в маниакальном состоянии характерно повышенное настроение и самочувствие, эйфо­рия, в то время как у больных шизофренией даже при отсутствии выраженных проявлений эмоционального ос­кудения можно отметить однообразие, малоподвижность аффекта. Изменения в эмоциональной сфере приобретают значение дифференциально-диагностического критерия и в депрессивной фазе, в которой у больных шизофре­нией преобладает не аффект тоски, а вялость и без­различие.

Однако и здесь могут возникать диагностические труд­ности, в особенности непосредственно по выходе из дли­тельного маниакального состояния, когда в связи с астени- зацией поведение больных может производить впечатление безразличия и апатии.

Критерий тина течения заболевания является наибо­лее надежным по отношению к больным, перенесшим ряд вспышек. В этих случаях отсутствие или наличие харак­терного для шизофрении дефекта имеет большое диффе­ренциально-диагностическое значение. Однако после пер­вого и даже второго приступа состояние больного может давать мало опорных пунктов для дифференциальной ди­агностики. Mauz, которому мы обязаны описанием цирку­лярной формы шизофрении, считает критическим третий приступ, после которого с большей отчетливостью выявля­ется шизофренический дефект, облегчающий отграниче­ние от маниакально-депрессивного психоза.

Более значительные трудности могут возникать в раз­граничении этих заболеваний при атипическом течении маниакально-депрессивного психоза.

В маниакальной фазе в связи с наличием эйфории, ослаблением задерживающих влияний, горделивыми идея­ми поведение больных может напоминать картину про­грессивного паралича. В дифференциальной диагностике, кроме отсутствия характерных для прогрессивного пара­лича анамнестических данных и изменений в неврологи­ческой сфере, в картине крови и спинномозговой жидко­сти, имеет значение та особенность, что даже на высоте маниакального состояния поведение больных не носит на себе печати слабоумия. Высказываемые больными горде­ливые идеи не носят явно нелепого, абсурдного характера и по своему содержанию остаются в пределах возможного. Больные не в полной мере утрачивают способность кор- регировать свое поведение в соответствии с требования­ми окружающей обстановки.

В дифференциальной диагностике депрессивной фазы психоза приходится проводить отграничение не только от шизофрении, но и от других заболеваний, в клинической картине которых встречаются депрессивные состояния. Отграничению от психогенных депрессий способствуют спонтанное, не связанное с психической травматизацией возникновение и витальный характер депрессии.

Значительные трудности возникают при отграничении циркулярной депрессии от инволюционной меланхолии в тех случаях, когда нет явных указаний на наличие в анамнезе приступов и когда возраст не может служить дифференциально-диагностическим подспорьем. Для цир­кулярной депрессии нехарактерен фон тревоги, свойствен­ный психозам возраста обратного развития. Однако этот фон может быть привнесен возрастом в картину психозов различного генеза. В дифференциальной диагностике должно быть учтено и то обстоятельство, что инволюцион­ные психозы в отличие от маниакально-депрессивного психоза обычно развиваются в связи с дополнительными психогенными и соматическими вредпостями. Ситуаци­онный фактор выступает при инволюционных психозах преимущественно в виде конфликтной ситуации, нередко малозаметной для окружающих. Особую роль в этих слу­чаях играет ситуация одиночества. Поэтому возможно более тщательное изучение анамнеза больного имеет боль­шое значение для отграничения позднего дебюта цирку­лярной депрессии от инволюционной меланхолии. Изве­стные отличия представляет как клиническая картина, так и динамика наблюдаемых сдвигов. Больным в фазе циркулярной депрессии в большей мере свойственно субъективное переживание изменений, происшедших в их аффективной сфере. Для них характерно также наличие известного ритма колебаний в состоянии с наибольшей выраженностью тоскливости в утренние часы. Наиболее заметные отличительные особенности представляет тип выхода из депрессивного состояния. Для циркулярной депрессии более характерен сравнительно быстрый выход из состояния тоскливости; при этом наступление ремиссии иногда проходит через кратковременное состояние с гипо- маниакальным оттенком. Последний пе наблюдается при выходе из инволюционной депрессии, а самый выход яв­ляется более затяжным, чем при маниакально-депрессив­ном психозе.

Все же отграничение циркулярной депрессии в возра­сте обратного развития от инволюционной меланхолии может представлять ряд трудностей, которые иллюстри­руются следующим клиническим наблюдением.

  1. 1.    Больная В., 65 лет, наблюдается нами начиная с 1960 г.

Краткие анемнестические сведения: наследственность не отя­гощена. Развитие в детстве правильное, мало болела. Успешно окончила среднюю школу, затем педагогический институт. Трудо­вую деятельность начала в 25-летнем возрасте. По характеру жи­вая, активная, общительная. С интересом работала, легко осваива­ла новое, без особых усилий выступала перед аудиторией с живы­ми, интересными лекциями и докладами. Была чувствительна, ранима, не застревала на обидах и тягостных переживаниях; в трудной ситуации не терялась, умело ее преодолевала, находя правильное решение.

Менструации впервые появились в возрасте 15 лет, были регу­лярными, безболезненными. Замуж вышла в студенческие годы. Семейная жизнь сложилась удачно. Имеет двух взрослых детей. С 48 лет менструации прекратились. Менопауза наступила нерезко, без появления ощущений приливов и других жалоб на плохое са­мочувствие.

Приблизительно с 1955 г. (с 54-летнего возраста) отмечены колебания уровня артериального давления, которое периодически поднималось до 160/110. Одновременно появлялись головная боль, тяжесть и другие неприятные ощущения в области сердца. Подоб­ные состояния были непродолжительными и обычно проходили без лечения, особенно во время отдыха и при облегченном трудо­вом режиме. Фон настроения несколько утратил свою жизнера­достность, однако больная оставалась активной, деятельной, успеш­но работала.

Зимой 1960 г. стала жаловаться на общее недомогание, чувство усталости и разбитости. Ухудшился сон, аппетит, пропал интерес к работе. Стало казаться, что окружающие замечают ее плохое самочувствие и при ее появлении на работе переглядываются. Крайне неуютно чувствовала себя дома. Появились подозрения, что соседи подслушивают ее разговоры по телефону, следят за ней. Полагала, что соседи каким-то образом связались с ее сослужив­цами и всячески ее компрометируют. К вечеру нарастала тревога, больной казалось, что она уже не увидит близких, что ее ждут тяжкие испытания. Плохо спала, выбегала на каждый звонок по телефону или стук в дверь, казалось, что пришли за ней. Появи­лись мысли о том, что она в чем-то виновата перед семьей и то­варищами, что «не так жила», что работала «с прохладцей», была пассивна в общественной жизни и т. д. Все чаще думала о смерти, видела в этом единственный выход из создавшейся тягостной для нее ситуации. Казалось, что своим уходом из жизни избавит себя и семью от страданий.

Активно лечилась с применением антидепрессивных и нейро­лептических средств, однако в течение длительного времени со­хранялись описанные выше опасения и тревожно-депрессивное настроение. Лишь в начале 3-го месяца курса лечения наметился благоприятный сдвиг в состоянии. Наладился сон, больная стала менее тревожной, освободилась от идей преследования. Постепенно оживились интересы, включилась в работу.

До 1961—1962 гг. чувствовала себя вполне удовлетворительно, хотя, по объективным наблюдениям, была в сравнении с прошлым менее организована в работе, несколько суетлива, забывчива, сла­бодушна. С начала 1962/63 учебного годя, несмотря на предшест­вовавший летний отдых, с трудом работала, чувствовала себя уста­лой, разбитой. В дальнейшем вновь крайне тревожпа, подавлена.

С утра с трудом встает, в течение дня не может собраться с мыс­лями, забывчива; из-за крайней медлительности и несобранности не справляется даже с привычной работой. Ей кажется, что она всем в тягость, в том числе и близким. Часто неохотно принимает пищу, считая, что она не заслужила права на еду. Недоверчива по отношению к соседям и сослуживцам, но не высказывает преж­них идей преследования. Временами возникают состояния, близкие к ажитации. Вновь начато активное лечение с применением мели- прамина и нозинана. К концу месяца отмечено уменьшение тоск­ливости и тревоги, с появлением некоторой экзальтации, а затем и более заметного гипоманиакального состояния. В дальнейшем определились еще более очерченные колебания настроения, с пе­реходом от состояний подавленности к гипоманиакальным фазам.

Подобные расстройства настроения, потребовавшие вновь спе­циального лечения, наблюдались в 1964 и 1965 гг. и продолжались до 2—3 месяцев. В фазе депрессии больная утрачивала трудоспо­собность, становилась беспомощной, всех сторонилась, избегала общения даже с близкими. После IV2—2 месяцев депрессия стано­вилась менее глубокой, а в стадии выхода сменялась гипоманиа­кальным фоном настроения: больная была говорлива, чрезмерно деятельна, охотно шутила, смеялась, проявляла много забот о сво­ем внешнем виде, пыталась всем оказать внимание. Постепенно фон настроения становился более ровным, а поведение — упорядо­ченным.

В сомато-неврологическом состоянии больной за период на­блюдения выявлены следующие нарушения. Склонность к ожи­рению, некоторое расширение границ сердца с приглушением сер­дечных тонов. Артериальное давление колебалось от нормальных цифр до 160/110, сглажена правая носогубная складка. Рефлексы орального автоматизма, нерезко выраженная асимметрия сухо­жильных рефлексов. Лабораторные исследования не выявили су­щественных сдвигов, за исключением несколько повышенного со­держания холестерина крови (до 270%о).

Клинический анализ. У синтонной личности, характе­ризовавшейся жизнерадостностью, оптимизмом и целеустремлен­ностью, в молодости отмечалась лишь нерезко выраженная ла­бильность настроения, без склонности к спонтанным его колеба­ниям. Климакс прошел без заметных сдвигов в невро-психической сфере и только позднее, в возрасте 54 лет, на фоне возникших в этом периоде гемодинамических нарушений отмечается нерезко выраженное снижение общего психического тонуса. Клиническая картина приобретает отчетливую депрессивную окраску лишь с 1960 г., и с этого времени заболевание носит фазное течение со сменой депрессивных и гипоманиакальных фаз, причем последние постепенно переходят в уравновешенное состояние. Поздний дебют заболевания и развертывание депрессивных фаз на фоне тревоги могли дать повод для диагностических сомнений. Последние, од­нако, рассеивались в стадии выхода из депрессии через гипомани- акальную фазу, что несвойственно клинике инволюционных пси­хозов. Последующее течение заболевания с чередованием типич­ных по клинической картине гипоманиакальных и депрессивных фаз способствовало решению вопроса дифференциальной диагнос­тики в пользу маниакально-депрессивного психоза с инволюцион­ными наслоениями. Следует отметить, что и на высоте депрессии, несмотря на наличие фона тревоги, очевидно, привносимого воз­растным фактором, некоторые особенности клинической картины указывали на ее циркулярную природу. К ним в первую очередь следует отнести волнообразность течения с колебаниями в состоя­нии в пределах той же фазы и даже на протяжении суток, в осо­бенности тип выхода из депрессии через гипоманиакальную фазу.

На протяжении последних десятилетий опубликован ряд наблюдепий психозов органического генеза, которые и по циклическому типу течения, и по структуре клиниче­ской картины представляют более или менее значительное сходство с маниакально-депрессивным психозом. В преды­дущей главе приводились данные литературы и наших наблюдений психозов инфекционной этиологиц, по клини­ческой картине напоминавших клинику маниакально- депрессивного психоза. Задача отграничения от названного заболевания может возникнуть нередко п по отношению к психозам травматического генеза. В этих случаях перио­дический тип течения психоза обычно определялся не сразу. Вначале заболевание развивалось в рамках одного из синдромов, часто встречающихся среди последствий мозговых травм, и лишь в дальнейшем приобретало харак­тер периодического психоза, сходного с маниакально-де­прессивным.

  1. 2.    Больной Ч., 14 лет, поступил в первый раз в детское отделе­ние Архангельской психиатрической больницы 2/V 1952 г.

Анампез (со слов отца). В семье психически больных не было. Ч. родился в срок, в грудном возрасте перенес дифтерию и скарлатину, но от своих сверстников в развитии не отставал. До 12-летнего возраста отмечалось ночное недержание мочи. По харак­теру с детства был живым, общительным, подвижным, вспыльчи­вым, плаксивым, проявлял исполнительность и трудолюбие, охотно помогал домашним по хозяйству. Отличался живой фантазией.

В школу поступил в возрасте 7 лет, первые 4 года учился хо­рошо. Пятый класс дублировал, шестой класс не закончил в связи с настоящим заболеванием.

В середине декабря 1950 г. ему в драке нанесли ряд ударов по голове. Имела ли место при этом потеря сознания, установить не удалось. На следующий день явился на школьные занятия, но ис­пытывал резкую головную боль и не усваивал учебного материала. На протяжении последующих 10 дней продолжал посещать школу, в дальнейшем появились высокая температура, резкая головная

Соль. Был уложен в постель, метался по кровати, кричал, что ви­дит что-то страшное, пытался бежать. Вскоре был помещен в рай­онную больницу, где провел около месяца и по выписке был осво­божден на 1 год от школьных занятий. Дома вел себя правильно, возобновил учебные занятия в 5-м классе и сдал экзамены.

В июне 1951 г. вновь появилась головная боль, из-за которой часто просыпался по ночам, кричал, стонал, иногда соскакивал с постели и пытался куда-то бежать. Днем много двигался, бегал по комнате, говорил много и быстро. Такое состояние продолжалось

2                  недели, затем после амбулаторного лечения больной почувство­вал себя лучше. Осенью поступил в 6-й класс, но учеба давалась с трудом, беспокоили сильные головные боли, из-за которых не мог заниматься. Стал плаксивым, раздражительным, грубым.

В конце апреля 1952 г. появилась бессонница, усилились голов­ные боли. Подолгу лежал в кровати, был скучным, неразговорчи­вым, плохо ел, резко похудел. Был освобожден врачом от учебных занятий.

С середины мая 1952 г. в поведении появилась расторможен- ность. Вопреки запрещению врача вновь стал ходить в школу, уве­рял, что должен и может учиться, часто ночевал в гараже или у знакомых. Стал обнаруживать подвижность, говорливость, повы­шенную самооценку, строил и пытался осуществить необычные и непосильные для него планы. Так, стал вырубать деревья с целью построить кузницу, пытался построить электростанцию. Пробовал в гараже завести автомашину, на которой намеревался уехать к отцу на лесосплав; потерпев неудачу в этой попытке, отправился пешком на расстояние 22 км от дома. Такое состояние длилось

3                  недели, сменившись сонливостью, вялостью, бездеятельностью, плаксивостью, замкнутостью. После 4-дневного пребывания дома в таком состоянии больной был направлен на лечение в Архан­гельск.

Физическое состояние. Больной в своем физическом развитии отстает от возраста. Тип телосложения пикнический. Кожные покровы чистые, сухие, смуглой окраски. Видимые сли­зистые бледноваты. Зев чист, миндалины увеличены. Шейные железы безболезненны, единичные размером с горошину. Упитан­ность недостаточная. Мышечная система развита удовлетворитель­но. Границы сердца в пределах нормы, тоны чистые. Дыхание ве­зикулярное; перкуторно легкие — без изменений. Живот слегка вздут, безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются. Стул и мочеиспускание нормальные.

Клинико-лабораторными исследованиями, проводившимися многократно, выявлены: в крови моноцитоз (от 8 до 12%), в моче следы белка. В остальном ничего патологического не обнаружено. Реакция Вассермана в крови отрицательная.

Неврологическое состояние. Зрачки равномерны, округлой формы. Реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию удовлетворительная. Правая носогубная складка сглажена. В ос­тальном черепномозговые нервы в пределах нормы. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Патологические рефлексы не вы­зываются. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм розовый, стой­кий, разлитой.

Психическое состояние. Больной ориентирован во времени, месте, окружающем и в собственной личности. Контак­тен, охотно и подробно рассказывает о своих школьных годах, о перенесенной травме, о болезненных явлениях. Однако по собст­венной инициативе в беседу не вступает, вял, сонлив. Несколько слабодушен, плаксив.

Память ослаблена главным образом на недавние события: боль­ной утратил запас школьных сведений, полученных им в послед- них (5-м и 6-м) классах, в то же время хорошо помнит таблицу умножения, названия ряда городов и рек Советского Союза, пра­вильно назвал даты общеизвестных событий. При пробе на запо­минание правильно назвал все четыре заданные цифры. Последо­вательное вычитание из 100 по 13 производил быстро и безошибоч­но. Также правильно выполнял пробы на различие, сходство и обобщение, объяснил переносный смысл ряда пословиц. Ориенти­рован в современных международных событиях. Мышление логи­ческого типа, темп мышления не ускорен. Отмечается повышенная истощаемость. После проведенного стимулирующего лечения боль­ной 12/VII 1952 г. был выписан домой с улучшением.

В феврале и апреле 1953 г. возникали состояния речевого и двигательного возбуждения, продолжавшиеся около 2 недель, ко­торые прошли без лечения.

С 28/VIII 1953 г. появилась бессонница, суетливость. Больной без разрешения отца стал посещать другую школу, занимал день­ги, совершал ненужные покупки, обменял гармонь на велосипед, на котором часто совершал без определенной цели дальние поезд­ки, мало ел.

7/IX 1953 г. вновь был помещен в детское отделение Архан­гельской психиатрической больницы. При последнем поступлении суетлив, бегает по отделению, шумлив, многословен, развязен, в связи с чем часто вступает в конфликты с другими детьми. Час­то вмешивается в дела отделения, нарушает режим. Настроение повышенно, но лишено оттенка эйфории: больной обнаруживает раздражительность, слезливость, склонность к аффективным вспыш­кам, которые возникают по незначительному поводу, но быстро прекращаются. Частые жалобы на головную боль. Темп мышления ускорен. Отмечается отвлекаемость. Больной проявляет повышен­ную самооценку. Утверждает, что может водить автомобиль, ре­монтировать любую машину, приделать мотор к велосипеду и к лодке, реконструировать радиоприемник и т. п. Критики к своему состоянию нет: больной заявляет, что явился в больницу только за получением справки о возможности возобновления школьных занятий, а в лечении не нуждается. Внушаем, легко поддается как влиянию других больных, так и психотерапевтическому воздей­ствию, результат которого, однако, нестоек. Отмечается истощае­мость.

После проведения дегидратационной терапии в сочетании с применением бромистых препаратов поведение больного стало бо­лее упорядоченным, и он через 3‘/2 месяца после поступления в больницу был выписан.

Клинический анализ. В начальной стадии заболевание не вызывало диагностических сомнений: помрачение сознания и двигательное возбуждение в первые дни, стойкое ослабление па­мяти, головная боль, повышенная истощаемость указывали на ор­ганическую природу заболевания. Лишь спустя полгода со време­ни начала болезни впервые выявляется двигательное и речевое возбуждение, однако в это время еще превалирует органическая симптоматика в виде головной боли, расстройства сна, эпизоди­чески возникающих состояний амбулаторного автоматизма. В дальнейшем выступает волнообразный тип течения заболе­вания.

Спустя IV2 года со времени начала заболевания возникает со­стояние, которое может быть квалифицировано в качестве маниа­кального, двигательное и речевое возбуждение сочетается с малой потребностью во сне и еде, суетливость, стремление к деятельно­сти, с прожектерством, повышенным настроением и самочувствием, с переоценкой своих сил и возможностей. Изменения психики по ор­ганическому типу в этом периоде отступают на второй план, хотя и продолжают отмечаться истощаемость, головные боли, внушае­мость.

В последующем течении заболевания уже наблюдается смена фаз возбуждения и угнетения. Если первые носят ясную маниа­кальную окраску, то в состояниях угнетения не отмечается тоск­ливости, тревоги, а выступают астенические черты, вялость, раз­дражительность, плаксивость, грубость, что также сближает кли­ническую картину с органическим типом изменений психики. Даже в периоды улучшения в состоянии больной уже не возвра­щается к норме, причем его несостоятельность, снижение школь­ной успеваемости, а затем и полная невозможность продолжения учебных занятий определяются уже не степенью выраженности маниакальных черт или явлений угнетения, а снижением мнести- ко-интеллектуальных функций, т. е. опять-таки симптомами орга­нического ряда.

Изложенное выше позволяет объяснить многообразный ком­плекс явлений, наблюдавшихся на всем протяжении заболевания, с единой точки зрения и диагностировать у больного периодиче­ский психоз травматической этиологии. Вместе с тем не подлежит сомнению, что на определенных этапах сходство с клиникой цир­кулярного психоза было весьма значительным, и при наличии тен­денции к расширительной диагностике маниакальпо-депрессивного психоза заболевание могло быть отнесено к названной форме.

Задача отграничения от маниакально-депрессивного психоза может возникать также в некоторых, хотя и срав­нительно редких, случаях опухолей головного мозга. Та­кого рода дифференциально-диагностическая проблема возникает преимущественно в случаях атипических про­явлений маниакально-депрессивного психоза, например так называемой лежачей мании, на что указывал А. С. Шмарьян.

В предыдущей главе нами упоминалось об опытах Н. Н. Бурденко и Forster, наблюдавших на операционном столе при воздействии на область дна третьего желудочка выраженные маниакальные состояния, в то время как раздражение других отделов мозга не влекло за собой подобных последствий.

Эти клинические факты дали повод для выводов об исключительной роли передних разделов межуточного мозга в генезе маниакальных состояний. В действительно­сти, однако, подобные выводы неправомерны, ибо речь идет о значительно более сложных анатомических и пато­физиологических соотношениях. Моментальное развитие маниакального возбуждения при механическом давлении на передние разделы гипоталамуса, по-видимому, связано с рефлекторным механизмом, вызывающим не только местные, но и общие реакции. Как указывал Н. Н. Бур­денко, в подобных случаях апгиоспастические явления сопровождаются ликворо-динамическими сдвигами по ти­пу экссудативных пароксизмов с гиперсекрецией спинно­мозговой жидкости, отеком мозга и серозным менингитом.

В тех редких случаях, когда опухоль оказывает хрони­ческое воздействие на мозг, не ограничивающееся меха­ническим влиянием в качестве пускового механизма слож­ной системы рефлекторных связей, а сопровождающееся также глубокими нарушениями обмена веществ, могут возникать не только эпизодические маниакальные состоя­ния, но и длительные фазы возбуждения или депрессии, иногда с периодическим течением, не только сходным, но и весьма трудно отграничиваемым от истинного маниа­кально-депрессивного психоза. Подобные случаи описыва­лись в литературе как единичные. Мы также наблюдали больную, которой на протяжении ряда лет ставили диагноз опухоли левой лобной доли в сочетании с маниакально- депрессивным психозом. С этим диагнозом она в 1933 г. была описана JI. Г. Членовым и О. X. Вишневской. Мы наблюдали эту больную через 2 года в Психиатрической клинике II Московского медицинского института вплоть до смерти больной, наступившей в 1937 г.

  1. 3.    Больная Б., 50 лет, в прошлом перенесла лишь детские ин­фекции. С раннего детского возраста ее беспокоила головная боль. Училась, владела в совершенстве несколькими языками, работала в качестве машинистки, переводчицы, проявляла энергию и боль­шую работоспособность.

В возрасте 21 года вышла замуж. Брак оказался неудачным. Своей грубостью и тяжелым характером муж создавал невыноси­мую обстановку в семье. У больной часто возникали мысли о раз­воде, однако удерживало стремление сохранить отца для ее 4 де­тей, и лишь спустя 12 лет она все же решилась на развод.

Начиная с 15—16 лет стали возникать нерезко выраженные состояния тоскливости, в большинстве случаев связанные с ка­кими-либо неприятностями. В подобных состояниях утрачивала сон, аппетит, все окружающее и перспективы представлялись в мрачном свете, возпикали мысли о собственной неполноценности. Сравнивала свою внешность с наружностью других женщин, вы­бирая для сравнения наиболее некрасивых, причем приходила к неутешительным для себя выводам. Выраженных периодов повы­шенного самочувствия у больной в юности не отмечалось, но об­щий фон настроения был всегда жизнерадостным.

Более резко очерченное во времени состояние тоскливости на­блюдалось после развода с мужем в возрасте 33 лет. Это состояние, затянувшееся на несколько месяцев, совпало по времени с первым приступом желчных колик, с картиной желтухи. Спустя 3 года без внешнего повода вновь появились тоска, мысли о смерти, о само­убийстве. Больную преследовал безотчетный страх. Такое состоя­ние длилось около года и без лечения прекратилось. По выходе из него больная не обнаруживала нервно-психических нарушений на протяжении 8 лет, хотя и перенесла еще один приступ желтухи спустя 4 года после первого. Позднее приступы желчнокаменной болезни повторились уже на фоне выраженной картины на­стоящего заболевания и продолжали возникать до самой смерти больной.

В ноябре 1927 г. больная после работы прилегла отдохнуть. Проснувшись, почувствовала общую слабость и на несколько ми­нут утратила речь. С тех пор осталось значительное затруднение речи. Стала падать трудоспособность, болела голова. Больная ра­ботала вяло, проявляла забывчивость, в письме допускала много ошибок. В июле 1928 г. больную направили в санаторий, однако улучшения в состоянии здоровья не наступило. Головная боль уси­лилась настолько, что работать больная не смогла. В октябре 1928 г. впервые поступила в психиатрическую клинику II Московского медицинского института.

В то время было отмечено значительное нарушение запомина­ния (не могла пересказать простой рассказ), делала грубые ошиб­ки в счете, не могла выделить существенные признаки определен­ных понятий.

Наряду с симптомами интеллектуального снижения была от­мечена змоциональная неустойчивость. Больная часто была эйфо- рична, весела, любезна, угощала всех конфетами. Однако периоды эйфории сменялись состояниями тоскливости, подавленности, в осо­бенности в тех случаях, когда в беседе или при исследовании у нее обнаруживались явные дефекты. Предоставленная самой себе больная обычно была апатична, вяла, сонлива, малоподвижна, большей частью лежала. Иногда, однако, не подчинялась режиму, самовольно пыталась выходить на улицу. Легко утомлялась и исто­щалась. После разговора или исследования часто засыпала. Много и крепко спала в течение дня.

По нескольку раз в сутки, днем и ночью, возникали тяжелые и мучительные приступы головной боли, часто сопровождавшиеся рвотой и головокружением. Приступ продолжался в среднем около часа, после чего больная всегда засыпала и в дальнейшем о своем приступе почти ничего не помнила.

Был поставлен диагноз опухоли мозга, и в мае 1929 г. больная оперирована Н. Н. Бурденко. В левой лобной доле была обнаруже­на опухоль, сросшаяся с твердой мозговой оболочкой, круглая, ин­капсулированная, хорошо выделившаяся из соседней ткани, вели­чиной с мандарин. Опухоль располагалась главным образом в области полей F2 и F3, нижняя часть ее уходила кпереди и к основа­нию. Она была удалена целиком. При микроскопическом исследо­вании опухоль оказалась менингиомой очень сложного и поли­морфного строения. На некоторых препаратах она представляла типическое строение эндотелиомы; местами клетки, типично эпи­телиальные, расположены рядами (рис. 4); в других препаратах расположение клеток напоминало железистое. На части препаратов

Рис. 4. Расположение эпителиальных клеток преимущественно вокруг со­судов; стенки утолщены, в части их наблюдается слоистое отложение из­вести.

 

 

обнаруживалось большое количество удлиненных соединительно­тканных клеток, местами много волокнистой соединительной ткани. Опухоль богата сосудами. Многие из этих сосудов отличались утол­щенными стенками, часто обызвествленными. Кое-где опухоль приобрела характер псаммомы (рис. 5). На препаратах видны кон­центрические обызвествленные образования, часто возникающие, по-видимому, вокруг сосудов.

Через 2 недели после операции психическое состояние больной изменилось весьма своеобразно. Она стала ажитирована, весела, болтлива. Знакомым и совершенно посторонним людям рассказыва­ла, что после операции она чувствует себя необыкновенно счаст­ливой, молодой, работоспособной, испытывает большой подъем настроения, энергии. Заявляла, что ее «работоспособность восстано­вилась на 300%». В связи с тем что больная была резко возбужде­на, не подчинялась режиму, ее пришлось вновь перевести в пси­хиатрическую клинику. Там она пробыла неделю и была выписана домой с переводом на инвалидность I группы.

С осени 1929 г. возбуждение начало заметно уменьшаться. Больная стала менее эйфоричной, менее ажитированной. Призна­вала, что после операции была слишком возбуждена. Замечала не­которые свои недостатки; без совета врачей работать не решалась.

Весной 1930 г. состояние больной ухудшилось, что она ставила в связь с болезнью дочери. С июня появилось тоскливое возбуж-

Рис. 5. Опухоль характера псаммо- мы, обызвествление стенок сосудов. Железистое расположение стенок опухоли.

 

 

дение; больная обращалась к родным, знакомым, врачам за по­мощью. Вновь поступила в психиатрическую клинику, но пробы­ла в ней очень недолго и уехала к дочери. В поведении больной тоскливость сочеталась с двигательным и речевым возбуждением. Сожалела о том, что ее оперировали, что она не умерла; вести та­кую жизнь, по ее мнению, совершенно бессмысленно.

В ноябре 1930 г., возвращаясь по семейным обстоятельствам в Москву, больная ехала с твердым намерением покончить с собой, бросившись под поезд, поэтому не захватила с собой даже предме­тов первой необходимости. Однако уже на вокзале с больной, по ее словам, произошло какое-то «превращение». Она сама приобрела ж. д. билет. Такое проявление энергии было для нее тем более не­ожиданным, что перед этим она проводила целые дни в полном бездействии. В дороге больная стала думать, что с самоубийством Можно еще подождать, так как необходимо привести в порядок дела. В Москве состояние больной стало быстро улучшаться, и от прежнего мрачного настроения не осталось и следа. По собствен­ной инициативе больная обратилась к врачам, но на этот раз не за помощью, а лишь с целью оценить все происшедшее с ней за год и посоветоваться относительно возможности возвращения к работе. В беседе заявляла, что чувствует себя превосходно, очень рада, что не совершила самоубийства, к которому была очень близ­ка, была чрезмерно оживлена и разговорчива. Племянница больной, много времени ее наблюдавшая, находила ее теперь совершенно здоровой.

В январе 1932 г. больная возобновила свою профессиональную деятельность переводчицы и машинистки, вполне справлялась со своими обязанностями и утомлялась не более, чем прежде. Поведе­ние больной в этом периоде, по единодушному свидетельству всех, кто знал ее раньше, также ничем не выделялось по сравнению с поведением в здоровом состоянии.

В июне 1932 г. снова наступило состояние тоскливого возбуж­дения, сходное с описанным выше. Больная вновь высказывала сожаление о проведенной операции, о том, что не умерла, и т. д. Смена фаз депрессии и нерезко выраженного возбуждения, высту­павших на фоне органического дефекта, продолжала иметь место и в дальнейшем, с интервалом до 6 месяцев. Более затяжная фаза началась весной 1935 г. и повлекла за собой очередное стациониро- вание в психиатрическую клинику II Московского медицинского института, во время которого и попала под наше наблюдение.

Физическое состояние. Больная выше среднего роста, пикнического типа телосложения. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено.

В неврологическом состоянии отмечается ясная, хотя и непо­стоянная дизартрия; при волнении больная почти совсем не может говорить. На головную боль по жалуется. Обоняние понижено на обеих сторонах, но слева значительно более резко. Движения глаз­ных яблок не ограничены, нистагма нет. Парез нижней ветви пра­вого лицевого нерва. Язык почти не уклоняется при высовывании. Незначительная слабость правой руки по сравнению с левой; объ­ем движений не ограничен. Мышечный тонус не изменен, рефлек­сы на обеих сторонах живые. Координация движений не нарушена, однако диадохокинез справа осуществляется значительно хуже, чем слева. Сила ног достаточная. Больпая стоит и ходит свободно, однако не может стоять па одной ноге — ни на правой, ни на ле­вой. В позе Ромберга устойчива. При ходьбе с закрытыми глазами слегка пошатывается. Рефлексы на ногах в пределах нормы. Па­тологических рефлексов нет. Расстройств чувствительности при обычных методах исследования не выявляется, при исследовании волосками Фрея обнаруживается значительная гипестезия на пра­вой половине лица.

Психическое состояние. Сознание ясное. Ориентиров­ка во времени, месте и окружающем полная. Контакт устанавли­вается легко. В поведении больной на первый план выступает не­резко выраженное двигательное возбуждение. Больная испытыва­ет постоянную потребность в движении, в деятельности, жалуется на стеснительность для нее больничного режима, на то, что к ней подходят с общей меркой, требует создания особых условий. Срав­нивает себя с Гёте, который перед смертью кричал: «Света, боль­ше света»; подобно этому больная «перед началом настоящей жиз­ни» требует: «Воздуха, больше воздуха». При неудовлетворении ее требований называет врачей тиранами, заявляет директору кли­ники, что «законы святы, но исполнители — супостаты». Однако все эти жалобы с употреблением довольно резких выражений больная высказывает без какой-либо озлобленности, с оттенком благодушия. Неудовлетворение требований больной не омрачает ее настроения, в котором отчетливо выступает эйфория.

Наряду со снижением критики к собственному состоянию больная обнаруживает элементы критики по отношению к прочи­танному и услышанному ею. Так, высказывает замечание, что про­изведенное Kretchmer деление на циклоидов и шизоидов слишком схематично, так как в жизни встречаются и промежуточные типы, для которых она предлагает наименования: «циклоидный шизоид» и «шизоидный циклоид». Больная относит ряд лиц из числа меди­цинского персонала к различным типам «дополненной» ею клас­сификации, проявляя при этом хорошую наблюдательность. Наря­ду с двигательным выявляется и речевое возбуждение, больная го­ворит много и охотно, хотя и испытывает явные затруднения как в артикуляции, так и в подборе нужных слов, как будто изъясня­ется на недостаточно знакомом иностранном языке. Читает и пе­реводит с немецкого удовлетворительно, перечисляет месяцы по- французски. Счет месяцев, прямой и обратный, а также счет чисел совершает без ошибки. Почерк расстроен: больная пишет мелкими неровными буквами, не выдерживая линии строки; иногда пропус­кает отдельные буквы.

После 4-месячного пребывания в стационаре больная без за­метных сдвигов в клинической картине была выписана с диагно­зом: «комбинация маниакально-депрессивного психоза и удален­ной опухоли мозга». На протяжении Н/2 лет не обнаруживала суще­ственных изменений в состоянии. Затем вновь наступило ухудшение, и больная была в последний раз стационирована в психиатриче­скую клинику II Московского медицинского института. На этот раз эйфория уступила место не ажитированной депрессии, как в про­шлом, а состоянию адинамии, вялости, апатии, безучастию к окру­жающему, временами с оттенком растерянности.

Внезапно развившийся острый приступ желчнокаменной бо­лезни привел к летальному исходу.

При патологоанатомическом исследовании выявлена картина гнойного холецистита, сепсиса. Обнаружены многочисленные огра­ниченные абсцессы и наличие гноя в просвете желчных ходов.

При макроскопическом исследовании мозга обнаружено, что в области трепанационных отверстий (левая лобно-теменная доля) твердая мозговая оболочка спаяна с подлежащими мягкими мозго­выми оболочками и веществом головного мозга; в глубине, на ос­новании мозга, отмечается выраженная атрофия извилин передних отделов левого полушария, расположенных кпереди от прецент- ральной борозды. Особенно отчетливо выступает атрофия извилин лобной области на конвекситатной и базальной поверхности при сравнении с правым полушарием (рис. 6).

Часть левого полушария кзади от прецентральной извилины заметных изменений не представляет. Пораженный участок в лоб­ной области левого полушария весьма обширен. Начинаясь при­близительно на расстоянии 4 см от лобного полюса в области орби­тальной части нижней лобной извилины, процесс распространяется в каудальном направлении, захватывая отделы, расположенные
по обе стороны сильвиевой борозды. В основном поражены перед­ние 2/з верхней височной извилины, частично захвачен и верхний отдел средней височной извилины. Нижняя височная извилина, так же как и задние отделы верхней и средней височной извилин, макроскопически особых изменений не представляют. Наиболь­шая протяженность пораженного участка в орокаудальном направ-

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. Резко выраженная атрофия со сглаже: ностью извилин в лобных отделах, больше слев

лении составляет 5,5 см. Островок не изменен. Кверху от сильвие­вой борозды, в области нижнего отдела передней центральной из­вилины, вещество мозга размягчено. В области нижней лобной извилины прозектором удален большой размягченный кусок мозго­вой ткани. Оставшиеся участки извилин атрофичны. Измененная процессом оболочка прорастает в мозговую ткань на ширину серо­го вещества, и ее удаление без глубокого повреждения коры изви­лин не удается.

Клинический анализ. На протяжении длительного вре­мени интерпретация данного наблюдения встречала значительные

трудности, которые не были полностью преодолены и после при­жизненной верификации заболевания путем оперативного вмеша­тельства и исследования опухоли.

Хотя описания маниакальных и депрессивных синдромов и удается встретить в литературе, посвященной опухолям мозга, в особенности с лобной локализацией (Pfeifer, Schuster), однако ти­пичная меланхолия в подобных случаях описывается весьма редко (Pilz, Rittershaus). Poetzl после пункции кисты головки хвостатого тела, сдавливающей лобную долю, наблюдал лишь маниакальное состояние.

Однако основным аргументом, говорившим против объяснения с единой точки зрения всего комплекса отмечавшихся у наблюдае­мой нами больной клинических явлений в качестве последствий опухоли, была циркуляция маниакальной и меланхолической фаз, причем эта циркуляция приобрела выраженный характер именно после удаления опухоли. По этим соображениям, до самого послед­него времени больной ставился диагноз комбинации двух заболе­ваний. Под таким углом зрения, как указывалось выше, больная была описана в более ранней стадии заболевания (в 1933 г.) JI. Г. Членовым и О. X. Вишневской. С той же трактовкой больная была представлена нами на двух конференциях психиатрической клиники II Московского медицинского института совместно с психиатрической клиникой Всесоюзного института эксперимен­тальной медицины. Однако полученные нами позднее дополни­тельные анамнестические данные побудили к пересмотру прежней диагностики и привели к предположению о возможности воз­никновения, в связи с доброкачественной опухолью базальной по­верхности с длительным —на протяжении десятилетий — течени­ем, картины, сходной с циркулярным психозом. Существенное ди­агностическое значение имело то обстоятельство, что, как уда­лось в дальнейшем установить, приступы витальной депрессии сопровождались резким усилением гипертензионной голов­ной боли.

Значительное место в патогенезе психоза у наблюдаемой нами больной следует отвести длительным нарушениям обмена, связан­ным с тяжелой, хронически обостряющейся желчнокаменной бо­лезнью. Не случайно совпадение во времени первого приступа названного заболевания с первой резко очерченной фазой депрес­сии. В последующем же течении заболевания, после удаления опу­холи, патогенетическая роль желчнокаменной болезни в формиро­вании картины психопатологических изменений еще больше воз­росла, тем более что течение соматического заболевания, как это показали данные патологоанатомического исследования, приняло более злокачественный характер, чему могли способствовать и центральные механизмы (в связи с наличием атрофических изме­нений в коре).

В формировании же психопатологической картины в период последнего стационирования больной, предшествовавшего роково­му исходу, роль желчнокаменной болезни и обусловленного ею сепсиса была несомненно определяющей. Именно с названными патогенетическими факторами могут быть поставлены в связь та­кие особенности клинической картины, наблюдавшиеся в послед­ний период заболевания, как наличие адинамии, вялости, апатии, с оттенком растерянности.

В свете изложенного выше уместно вспомнить указа­ния М. И. Аствацатурова на наличие тесной связи между поражениями печени и желчных путей, с одной стороны, и аффективными нарушениями — с другой, а также опи­санные Baruk, Briand, Camus и Cornu состояния «желчной тревоги» с картиной депрессии и суицидальными мысля­ми у ряда больных холециститом. Если гуморальные на­рушения при маниакально-депрессивном психозе обуслов­лены центральными нейрорегуляторными механизмами, то возможны и обратные соотношения: возникновение на почве хронически обостряющихся заболеваний, связанных с резкими нарушениями обмена, особенно в сочетании с медленно развивающимися мозговыми процессами, кли­нических картин, трудно отличимых от маниакально-де­прессивного психоза.

Сходство с клиникой маниакально-депрессивного пси­хоза могут обнаруживать и некоторые интоксикационные психозы. В. М. Драницкий, М. С. Зелева, а за последнее время С. Г. Жислин указывали на сходство маниакальных состояний в клинике акрихиновых психозов с одноимен­ными фазами маниакально-депрессивного психоза. В обоих случаях отмечается затяжное течение (в отличие от крат­ковременных экзогенных психозов иной этиологии), повы­шенная отвлекаемость, соответствие высказываний и по­ведения больного основному повышенному фону настрое­ния. Но акрихиновые мании гораздо более однообразны и выражаются лишь в различных вариантах эйфории. Нет раздражительности, гневливости. Иногда на преобладаю­щем фоне эйфории возникают в виде эпизодов включения чуждых элементов тревоги, страха. Идеи величия нередко принимают фантастический характер, не свойственный клинике маниакально-депрессивного психоза.

Сходные с маниакальными, хотя и легко отграничивае­мые от них, картины могут возникать и в клинике цере­брального атеросклероза. В этих случаях нет всей триады симптомов, характерных для маниакального состояния; как правило, не наблюдается скачки идей, и возбуждение ограничивается обычно эмоциональной сферой, иногда со­четаясь с нерезким двигательным возбуждением. Выра­женные же маниакальные синдромы, как справедливо указывает Ю. А. Милейковский, могут возникать при це­ребральном атеросклерозе лишь в случаях сочетания по­следнего с маниакально-депрессивным психозом. На сход­ной точке зрения стоит и Alsen, который считает, что в подобных случаях сосудистый процесс выявляет эндоген­ные заболевания, реализует конституциональную пред­расположенность к маниакально-депрессивному психозу. Вопрос о взаимоотношениях обоих названных заболеваний при подобных сочетаниях освещается нами в главе IV.

Известное сродство с маниакальными картинами мо­гут обнаруживать и некоторые варианты реактивных со­стояний, описанные О. М. Палладиной. Отличительными чертами реактивных состояний от маниакальных в подоб­ных случаях являются оттенок экзальтации, с театраль­ностью и истерическим налетом в поведении, отсутствие цикличности в течении и хронологическая связь с психи­ческой травматизацией.

Comments are closed.

Scroll To Top