Патологическое влечение к наркотику | Med-Read
Home » Тесты » Патологическое влечение к наркотику
Патологическое влечение к наркотику

Патологическое влечение к наркотику

Диагностические критерии тяжести патологического влечения к наркотику

Н.Н. ИВАНЕЦ, М.А. ВИННИКОВА

Представлен разработанный авторами вариант клинической шкалы определения тяжести патологического влечения к наркотику. Выделены «большие» и «малые» диагностические критерии. Большими критериями считали: наличие мыслей о наркотике, аффективные расстройства, поведенческие нарушения, нарушения сна. К малым критериям отнесены: соматовегетативные нарушения, наличие «наркотических» сновидений, установки на лечение, критика к болезни. Разработана количественная балльная оценка патологического влечения к наркотику. Предложенная методика позволяет в достаточной степени объективизировать диагностику патологического влечения к наркотику, определять его тяжесть и динамику в процессе лечения.

Проблема изучения патологического влечения к наркотику (ПВН) — стержневого расстройства при наркомании — на современном этапе развития клинической наркологии является наиболее актуальной и трудноразрешимой. Остаются спорными вопросы клинической структуры, динамики, вариантов ПВН. Существующие точки зрения отличаются неоднозначностью и противоречивостью. Так, одни авторы [3, 5, 6] подразделяют ПВН на обсессивное (навязчивое) и компульсивное. Однако, исходя из общепризнанных критериев навязчивых идей (переживаемая больным чуждость, осознание нелепости и болезненности, отсутствие тенденций к реализации), с подобной трактовкой синдрома ПВН согласиться весьма трудно. Более приемлема другая точка зрения — определение ПВН как сверхценной структуры доминантного типа ввиду отсутствия чуждости данного феномена личности больного, критики и борьбы мотивов. Несомненно, ПВН соответствует основным критериям истинных влечений. Это подтверждается присущими ПВН приступообразностью, аутохтонными аффективными расстройствами как в до-, так и в постприступном периоде. Сопровождается данное состояние чувством схваченности переживаниями, связанными с влечением, при этом отсутствуют внутренняя переработка возникающих побуждений, учет и анализ конкретной ситуации [4]. Отсутствие четких критериев, общепризнанной классификации данного феномена, несомненно, затрудняет выбор терапевтической тактики для соответствующих категорий больных. В настоящее время нет объективных и рациональных методик измерения ПВН. В зарубежной практике используется так называемый «Индекс тяжести зависимости», распространяющийся на все виды наркотиков, включая алкоголь. Данный опросник был введен в практику еще в 1979 г.  и с тех пор используется в качестве, наверное, единственного наиболее полного инструмента для исследования наркомании как в исследовательских, так и в лечебных целях. Следует заметить, что в основном он отвечает запросам эпидемиологических исследований, в то время как клиническая характеристика ПВН в этом индексе практически не предусмотрена.

С учетом вышесказанного очевидна необходимость создания клинического инструмента для объективной диагностики ПВН, определения его тяжести и динамики в процессе лечения. Это и явилось целью предпринятого нами исследования.

 

ПВН является самостоятельным психопатологическим образованием, которое может проявляться различными  нарушениями: идеаторными, аффективными, вегетативными, поведенческими и сенсорными. Естественно, в практической работе весьма проблематично оценивать каждый из этих компонентов ПВН в отдельности. К тому же данные расстройства достаточно разнообразны, иногда непредсказуемы, трудно поддаются какой-либо систематике. Тем не менее существуют определенные закономерности, которые присущи каждому пациенту при обострении ПВН. Именно выявление и по возможности ранжирование их позволит создать достаточно простой и удобный в работе инструмент для диагностики выраженности ПВН. Для выделения осевых расстройств, позволяющих оценить уровень и выраженность ПВН, применим структурно-динамический принцип. Идеаторный компонент отражает, во-первых, отношение пациента к болезни (его убеждения, суждения, размышления, точку зрения, жизненную позицию) и, во-вторых, его отношение к наркотикам (мысли, переживания, воспоминания). При диагностике ПВН врач оценивает все в целом, безусловно, отдавая приоритет наличию мыслей о желании употребить наркотик. Они могут быть периодическими или постоянными, слабо выраженными или неодолимыми. Как правило, первые 10-14 дней мысли о желании употребить наркотик присутствуют постоянно. Начиная с 3-4-й недели от начала лечения, согласно самоотчетам больных, «мысли ослабевают» или «уходят», появляются светлые  промежутки, когда «о наркотиках не думаешь». С течением времени светлые промежутки увеличиваются. Тем не менее периодически на относительно ровном эмоциональном фоне возникает достаточно острое, практически непреодолимое желание употребить наркотик. Выраженность таких мыслей прямо коррелирует с интенсивностью ПВН и соответственно с поведением и эмоциональным состоянием больного в целом. Здесь закономерно встает вопрос: когда влечение к наркотику считать осознанным, а когда — неосознанным? На первый взгляд, все достаточно просто: если больной говорит, что у него присутствуют мысли о желании употребить наркотик, значит, влечение осознанное, если он этого не декларирует, то, по всей видимости, влечение носит неосознанный характер. Однако на практике все несколько сложнее. Довольно часто больные не говорят врачу о своих переживаниях, скрывают наличие мыслей, диссимулируют состояние по многим причинам, из которых наиболее частая — нежелание продолжать лечение, в частности прием лекарств. Как правило, пациент объясняет это субъективно «заторможенным, тяжелым» состоянием, множественными соматическими жалобами, снижением настроения. В этих случаях пациенты часто просят «взбодрить» их и в то же время в большинстве случаев не отказываются и от «снотворных» препаратов (отметим, что прослеживается явная недифференцированность желаний). Поэтому в практической работе врач не всегда может опираться на высказывания пациента о наличии или отсутствии у него мыслей о желании употребить наркотик, что в значительной мере затрудняет правильную оценку его психического состояния. В этом случае на первое место для диагностики ПВН выходят аффективные и поведенческие расстройства.

Аффективные нарушения, встречающиеся в структуре ПВН, весьма многообразны, часто наблюдаются смешанные состояния (например, сочетание дисфорических и тревожных расстройств). Тем не менее в структуре аффективного компонента можно выделить ряд превалирующих симптомов. Для более четкого понимания рассмотрим динамику развития ПВН, а в дальнейшем попытаемся выделить наиболее важные и значимые признаки. По самоотчетам больных, сначала появляются слабость, вялость, «скука», состояние уныния и угнетенности. Больные говорят, что им «нечем заняться», «лень к чему-то прикладывать усилия». Наиболее часты и вероятны жалобы на скуку, отсутствие интересов, нежелание что-либо делать. На начальных этапах развития ПВН больной сообщает об этом только при расспросах. Данное состояние он, как правило, не связывает с влечением к наркотику, осознанные мысли о желании употребить наркотик на данном этапе могут отсутствовать. Однако можно с уверенностью сказать, что если подобные жалобы и высказывания больных оставить без внимания и соответствующей медикаментозной коррекции, то можно ожидать развития и усиления ПВН вплоть до неодолимого. При углублении симптоматики появляются жалобы на плохое настроение, безразличие к происходящему, тяжесть и тоску. Выражение отчаяния и несчастья заметно в речи, мимике, позе. Пациенты обычно рассказывают о своих переживаниях самостоятельно, предъявляют жалобы на усиливающееся чувство безнадежности, беспомощности, печали, «залеживание» в постели, неприятные предчувствия, неопределенность, неуверенность в собственных силах. Как правило, они становятся неряшливыми, не следят за своим внешним видом, стараются уединиться, не стремятся к общению, плохо едят. Довольно часто наблюдаются элементы слабодушия: больные становятся плаксивыми по незначительному поводу, жалеют себя, сетуют на навалившиеся на них беды, невзгоды. Будущее они видят в мрачноватом свете, не верят в успех начатого предприятия. Наиболее частая жалоба при этом — «давят стены». На данном этапе становится очерченной и тревога: пациенты высказывают различные тревожные опасения. У них появляются разные значимые для них дела: они выражают озабоченность здоровьем своих родителей, друзей, начинают беспокоиться за работу («как бы чего не вышло») и т.п. Состояние ожидания становится невыносимым: «нужно что-то делать, иначе все будет очень плохо».

Довольно часто пациент даже не может объяснить своего состояния и говорит очень неопределенно: «что-то не так», «как-то внутри беспокойно». При этом в глазах определяется своеобразный блеск (по нашим наблюдениям, это достаточно характерный признак, появляющийся на ранних этапах). Возможны жалобы на чувство беспокойства, ощущение напряжения, невозможность расслабиться. Пациенты не могут долго концентрировать внимание. Тревога проявляется в беспокойной жестикуляции или походке, испуганном выражении лица, невозможности долго сохранять определенную позу («ерзанье» на месте). Тревога может достигать состояния раптуса. По нашему мнению, это один из наиболее важных диагностических критериев. Однако следует учитывать, что измерить тревогу значительно труднее, чем выявить другие аффективные нарушения, так как это весьма неоднородная группа расстройств, а симптомы тревоги нестабильны во времени, особенно у пациентов наркологического профиля. На этих этапах развития ПВН весьма характерна и эмоциональная лабильность, которая проявляется состоянием легко колеблющегося настроения — чаще от пониженно-слезливого до раздражительного или дисфоричного, сопровождается капризностью, утомляемостью, плаксивостью, утрированной сентиментальностью. Четко определить длительность или переход одного состояния в другое не представляется возможным. В течение дня может наблюдаться поочередная смена настроения, но бывает, что на протяжении нескольких дней превалирует определенная группа симптомов с их углублением и утяжелением. Уже этот факт свидетельствует о том, что столь разнообразная аффективная симптоматика отражает по существу ПВН, даже если больной не говорит о наличии у него подобных мыслей или определенного желания. При дальнейшем развитии и углублении симптоматики к депрессивным расстройствам присоединяются напряженность, чувство болезненного дискомфорта и смятения, неспособность расслабиться, внутренняя неусидчивость. Настроение приобретает дисфорический оттенок с раздражительностью, взрывчатостью и агрессивностью. Наблюдаются и физические эквиваленты в виде «потягивания во всем теле», особенно в мышцах ног, невозможности «найти удобное место». Больные описывают их как боль, покалывание, неприятные ощущения в мышцах голеней. Постоянно присутствует потребность потирать мышцы, ходить, двигать ногами. Пациентам бывает трудно описать данное состояние, они говорят: «похоже на «ломку», но «отличается». Как правило, они не могут долго лежать в постели, предпочитают ходить, если сидят, то часто меняют позу, пытаются найти более удобное положение. К данной симптоматике следует относиться с определенной долей осторожности и дифференцировать ее с акатизией при нейролепсии.

В описанном состоянии мысль о том, что «наркотик может помочь», психологически воспринимается больным как спасительная. Аффективные нарушения всегда сопровождаются расстройствами сна. Они разнообразны и в данном случае практически не поддаются четкой дифферен-цировке. В равной степени встречаются трудности засыпания, частые или ранние пробуждения, поверхностный сон. Субъективно наиболее тяжело переносятся пробуждение среди ночи и невозможность после этого заснуть. Жалобы на «плохой сон» и «бессонницу» являются, пожалуй, самыми распространенными у больных. На всех этапах развития ПВН аффективные расстройства сопровождаются поведенческими нарушениями. Рассмотрим их динамику и структуру. Как правило, у больных при наличии ПВН практически всегда присутствует напряженность и взбудораженность. На начальных этапах это может выражаться в просьбах о дополнительных назначениях, проведении каких-либо процедур. Больные уточняют, что «лучше внутривенные инъекции». Потом присоединяются недовольство режимом в отделении, оговаривание сроков выписки. Пациент начинает как бы издалека, например спрашивает, нельзя ли ускорить лечение, пытается узнать «самый ранний срок выписки» или сколько ему здесь еще находиться и т.п. В дальнейшем очень быстро (иногда практически молниеносно) могут нарастать враждебность, агрессивность, негативное отношение как к врачам и родственникам. Пациент становится возбуждён, не реагирует на замечания, выражает желание немедленно выписаться.

По поведенческому компоненту можно достаточно точно оценить выраженность ПВН. К поведенческим расстройствам можно от также сновидения. Наркотические сновидения ют, как правило, в первые 4-5 дней острого абстинентного синдрома. В дальнейшем они могут появляться задолго до манифестации осознанного влечения к наркотику и служат своеобразным маркёром ухудшения состояния. Весьма важная составляющая ПВН — вегетативный компонент. Всегда надо обращать внимание на устойчивость артериального давления, покраснение или побледнение кожных покровов, потоотделение, реакцию зрачков, изменения дыхания, сердцебиение, желудочно-кишечные расстройства и пр. Но в клинико-диагностических целях использовать эти изменения весьма сложно, так как они, во-первых, весьма индивидуальны, во-вторых, малодифференцированы, часто не прослеживается прямых корреляций между выраженностью аффективных и вегетативных нарушений. Наиболее характерны своеобразный сухой блеск глаз (постоянный признак при наличии влечения), а также оживление вегетативных реакций при беседах на тему о наркотиках. Очень часто при беседе с больным на эту тему можно наблюдать и сглатывание слюны, возможна гиперсаливация Все перечисленные признаки говорят о довольно выраженной интенсивности ПВН. В заключение, наверное, не лишним будет отметить, что внутрисиндромальная динамика ПВН не связана с внешними факторами, а обусловлена именно стереотипом развития болезни.

Итак, в соответствии с вышесказанным при диагностике тяжести ПВН можно выделить обязательные, высокоспецифичные клинические приз такие как наличие соответствующих мыслей о наркотике, аффективные, поведенческие расстрой нарушения сна. К вспомогательным, или второстепенным, клиническим признакам можно отнести вегетативные расстройства, наличие сновидений и установки на лечение, а также критическое отношение пациента к болезни. Следует оговориться, что у больных наркоманией критическое отношение к своему заболеванию и осознание проблемы, как правило в большинстве случаев изначально находятся на достаточно низком уровне. Оценка данных категорий скорее дает представление о тяжести общего психического состояния больного. Приводим клиническую шкалу определения тяжести ПВН, где пункты I-IVрассматриваются «большие», пункты V-VIII — как «малые» статистические критерии. Для диагностики ПВН достаточно как минимум 3 больших или 2 больших и 2 м критериев. При суммарном увеличении баллов ] 6 можно с уверенностью говорить о том, что влечение к наркотику носит осознанный характер, если пациент отрицает это.

 

1

2

3

Мысли о наркотике

Периодически возникающие

Постоянные, настойчивые, не поддающиеся волевому усилию

Сниженное настроение

Скука, вялость, пассивность, неразговорчивость, медлительность

Заметное снижение настроения, диагностируемое  и на невербальном уровне

Тоска, пациент сам предъявляет жалобы

Тревога

Аморфная настороженность, беспричинные опасения, озабоченность

Нервозность, напряженность, неспособность расслабиться, раздражительность — пациент сам предъявляет жалобы

Неусидчивость, тревожная ажитация

Дисфория

Высказывание недовольства, брюзгливость

Раздражительность, злобность

Агрессивность, напряжённость

Эмоциональная лабильность

Перепады настроения с ухудшением к вечеру

Обидчивость, слезливость

Нарушения сна

Позднее мучительное засыпание

Многократные пробуждения в течение ночи с последующим быстрым/долгим засыпанием

Длительно существующие нарушения сна, трудно поддающиеся медикаментозной коррекции

Ранние пробуждения с последующим быстрым засыпанием или невозможностью в дальнейшем заснуть

Поведенческие/психопатоподобные расстройства

Просьбы о дополнительных назначениях или каких-либо процедурах, недовольство режимом в отделении, оговаривание сроков выписки

Враждебность, агрессивность, негативизм

Возбуждение, двигательная ажитация

Сновидения

Единичные

Многократно повторяющиеся

Установка на лечение

Положительная

Формальная и формально-вынужденная

Отрицательная

Критика к болезни

Полная

Частичная

Отсутствует

 

Comments are closed.

Scroll To Top