Home » Туберкулёз » Полиоксидоний в комплексном превентивном лечении туберкулёза у детей и подростков
Полиоксидоний в комплексном превентивном лечении туберкулёза у детей и подростков

Полиоксидоний в комплексном превентивном лечении туберкулёза у детей и подростков

В статье представлены результаты изучения клинической и иммунологической эффективности иммуномодулятора полиоксидония для превентивного лечения туберкулёза у детей и подростков в комплексе с противотуберкулёзными пре­паратами. Обследованы 50 детей и подростков из наиболее угрожаемых групп риска по заболеванию туберкулёзом (кон­тактировавшие и инфицированные МБТ), которые нуждались в превентивном противотуберкулёзном лечении одним или двумя препаратами в течение 3-6 мес. Использование полиоксидония в основной группе (21 человек) позволило снизить срок превентивного лечения до 2 мес. и не иметь при этом нарастания туберкулиновой реакции, признаков интоксикации и ОРЗ. Назначение у 29 детей только противотуберкулёзных препаратов сопровождалось нарастанием туберкулиновой реакции у 46-57% детей, что требовало превентивного лечения до 6 мес. Иммунологический эффект полиоксидония харак­теризовался повышением уровня Т-клеток, активацией фагоцитарной активности нейтрофилов и бактерицидности. Включение полиоксидония в превентивное лечение туберкулёза показало более высокую эффективность комплексной пре­вентивной терапии и сокращение сроков использования противотуберкулёзных препаратов для профилактики туберкулё­за, что очень важно с учётом возможности проявления побочных эффектов при длительном применении противотуберку­лёзного лечения.

Повсеместное распространение туберкулёза обусловлено инфекционной природой заболева­ния. Вероятность инфицирования микобактери­ей туберкулёза (МБТ) детей и подростков, находящихся в контакте с больными туберкулё­зом, особенно с бактериовыделителями, очень велика. Своевременно и правильно проведён­ные профилактические мероприятия у лиц, кон­тактировавших с больным туберкулёзом и инфицированных МБТ, помогают предупредить болезнь. Среди детей и подростков с первичным инфицированием у 10% может развиться ло­кальный первичный туберкулёз [1]. Этому спо­собствуют факторы, снижающие специфиче­скую и неспецифическую устойчивость орга­низма к туберкулёзной инфекции: отсутствие или неэффективность противотуберкулёзной вакцинации, неполноценное питание (дефицит белка и витаминов), психоэмоциональные стрес­сы, сопутствующая патология, алкоголизм, нар­комания и др. [3]. Чаще всего эти факторы при­сутствуют у детей и подростков из социально неблагополучных семей (семьи алкоголиков, неполные семьи и т. д.) и сочетаются с эпидеми­ческим фактором (контакт с больным туберку­лёзом). Заболеваемость туберкулёзом в Бело­руссии у детей в результате контакта с больным туберкулёзом в соответствии с общемировыми тенденциями значительно превышает заболе­ваемость детей из здорового окружения (2007 г. — 344 на 100 тыс. и 2,1 на 100 тыс. соответствен­но). При постоянном (семейном) и длительном контакте с больным взрослым у детей и подро­стков на фоне инфицирования МБТ могут иметь место признаки интоксикации: наруше­ние сна, аппетита, отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов и др. Однако природу интоксикации на данном этапе установить затруднительно, так как инфициро­вание МБТ у детей и подростков возникает на фоне частых ОРЗ, глистных инвазий, обостре­ния хронических заболеваний, которые также могут сопровождаться признаками интоксика­ции. С учётом роста лекарственно-устойчивых МБТ туберкулёза среди взрослого населения предполагается снижение эффективности пре­вентивного лечения у детей и подростков, зара­жение которых происходит уже устойчивыми штаммами МБТ [5]. Самым эффективным мето­дом профилактики туберкулёза среди контакт­ных лиц считается метод превентивного лече­ния с использованием противотуберкулёзных препаратов (химиопрофилактика), подавляю­щих возбудителя болезни [1,2].

Цель исследования — изучить клиническую и иммунологическую эффективность иммуномо­дулятора полиоксидония в комплексном превен­тивном лечении детей и подростков из группы риска по туберкулёзу.

Материалы и методы

Обследованы 50 детей и подростков, кото­рым было показано превентивное лечение по поводу контакта с больным туберкулёзом, ги­перергической или нарастающей до высокой нормергической туберкулиновой реакции. Груп­пу сравнения (ГС) составили 29 детей и подро­стков, которые профилактически получали только противотуберкулёзные препараты, боль­ным основной группы (ОГ) (21 человек), наря­ду с противотуберкулёзными препаратами для профилактики туберкулёза, был назначен им­муномодулятор полиоксидоний. Полиоксидо- ний подбирали с учётом его полифункциональ­ности и наличия опыта эффективного использо­вания для лечения туберкулёза. Помимо имму­номодулирующего свойства, препарат обладает мембранопротекторным, детоксикационным и антиоксидантным действием. Его иммуномоду­лирующий эффект связан с преимущественным воздействием на клетки врожденного иммуните­та: моноциты/макрофаги, нейтрофилы, есте­ственные киллеры. При его использовании усиливается способность фагоцитов погло­щать и убивать бактерии, что, несомненно, будет способствовать предупреждению заболе­вания при инфицировании МБТ. Усиление функциональных свойств естественных килле­ров полиоксидонием повышает элиминацию возбудителя заболевания. Увеличивая синтез цитокинов моноцитами, полиоксидоний опо­средованно повышает функциональную актив­ность Т-клеток, отвечающих за устойчивость организма к туберкулёзной инфекции [4, 6, 7]. Полиоксидоний защищает клетки организма от повреждающего воздействия различных хими­ческих агентов, что определяет его мембрано­протекторное свойство. Детоксикационный эф­фект основан на способности данного препарата сорбировать на своей поверхности вредные веще­ства и выводить их из организма. Удаление про­дуктов перекисного окисления липидов и актив­ных радикалов кислорода определяет его анти- оксидантный эффект. Полиоксидоний воздей­ствует на патогенетические механизмы туберку­лёзной инфекции на ранних этапах её развития, чтобы предупредить локальное заболевание.

Полиоксидоний применяли внутримышечно в дозе 6 мг 2 раза в неделю в течение 1 мес. Противотуберкулёзные препараты (один или два) назначали в зависимости от категории группы риска детей по заболеванию туберкулё­зом и характера очага туберкулёзной инфекции. Наличие у источника туберкулёзной инфекции прогрессирующего течения туберкулёза, бакте- риовыделения, лекарственной устойчивости МБТ определяло необходимость назначения двух противотуберкулёзных препаратов (изони- азид 10 мг/кг 1 раз в день в сочетании с рифам — пицином 10 мг/кг 1 раз в день или в сочетании с пиразинамидом 20 мг/кг 1 раз в день) в ОГ на 2 мес., в ГС — на 3-6 мес. Клиническую эффек­тивность разных методов превентивной терапии определяли по анализу состояния здоровья ребёнка и туберкулиновой реакции в динамике (до и после проведения химиопрофилактики). Принято считать, что основным критерием эффективности химиопрофилактики является снижение или стабилизация туберкулиновой реакции, отражающая степень специфической сенсибилизации организма и указывающая при таком результате на снижение активности МБТ в организме ребёнка. Иммунокорригирующий эффект полиоксидония изучали по анализу показателей иммунограммм до проведения курса химиопрофилактики и после его оконча­ния и по наличию интеркуррентных заболева­ний у детей в период проведения и после ком­плексного превентивного лечения.

Состояние иммунитета оценивали по уров­ню экспрессии CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, уровню сывороточных иммуноглобули­нов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Уровни цитокинов в сыворотке крови ИЛ-1а, ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-8, ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-lRa определяли методом ИФА с использованием тест-систем производства ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург).

Статистическую обработку результатов про­водили с использованием электронных таблиц Excel-ХР в соответствии с правилами вариа­ционной статистики и метода альтернативного варьирования — непараметрического критерия соответствия у} (хи-квадрат). Проверку нор­мальности распределения данных осуществля­ли по критерию Колмогорова А. Н. Значения показателей представлены в виде средних вели­чин и их стандартных отклонений (М ± т). Зна­чение р < 0,05 и р < 0,001 свидетельствовало о достоверности различий.

Характеристика исследуемых групп

Исследование проводили на базе Старо­борисовской туберкулёзной школы-интерната, Браславского ОПТРЦ и противотуберкулёзных диспансеров г. Минска, куда направляли инфи­цированных МБТ детей и подростков, контак­тировавших с больным туберкулёзом, для обследования и проведения курса превентивной терапии. Обследованы 50 детей. Больным ОГ (21 человек) превентивное лечение проводили с использованием противотуберкулёзного препа­рата изониазида с иммуномодулятором полиок- сидонием. В ГС включены дети и подростки (29 человек), которым назначали общеприня­тый курс превентивного лечения с использова­нием одного (ГС-1) или двух противотуберку­лёзных препаратов (ГС-2) в течение 3-6 мес. Средний возраст детей ОГ составлял 12,7 года, ГС — 10,6 года. В сравниваемых группах дети достоверно не отличались и по полу: в обеих группах преобладали мальчики.

Все дети из групп наблюдения были вакци­нированы против туберкулёза. У 5 (23,8%) детей в ОГ и 6 детей в ГС (20%) не было мест­ного прививочного знака, что могло свидетель­ствовать о некачественно проведённой вакцина­ции. Полноценный поствакцинальный ответ (рубчик 5 мм и более) имели только 6 инфици­рованных МБТ детей ОГ (28,5%) и 8 человек (27%) ГС.

Первичное инфицирование МБТ, выявляемое по виражу туберкулиновой пробы, было установ­лено у 2 (9,6%) детей ОГ и у 8 детей (27%) ГС. Давнее инфицирование МБТ с гиперергической реакцией на туберкулин имели 10 (47,6%) детей ОГ и 9 (31%) детей ГС, высокую чувствительность к туберкулину (15-16 мм) — 5 (23,8%) детей ОГ и 9 (31%)-ГС.

Контакт с больным туберкулёзом был уста­новлен у 11 детей (52%) ОГ и у 10 детей (34%) ГС. Все контакты, за исключением одного, в 95,2% случаев характеризовались наличием бак- териовыделения. В 4 случаях (36,3%) в ОГ и в 5 случаях (62%) — ГС установлен контакт с носителем МБТ с множественной лекарствен­ной устойчивостью, что предполагало возмож­ность отсутствия эффекта от химиопрофилак­тики с использованием только противотуберку­лёзных препаратов. Эпидемический фактор риска по заболеванию туберкулёзом (контакт с больным туберкулёзом) у этих детей сочетался с медицинским фактором, так как все наблюдае­мые дети имели интеркуррентные заболевания. В обеих группах наблюдения среди сопутствую­щей патологии детей преобладали частые ОРЗ. Сочетание инфицирования МБТ с частыми вирусными инфекциями инициирует у детей развитие вторичных иммунодефицитных состояний, что, несомненно, может способство­вать развитию туберкулёза. Хрони-ческую неспецифическую патологию регистрировали у 8 детей (38%) ОГ и у 12 детей (41,3%) ГС. Признаки интоксикации (бледность кожных покровов, отставание в физическом развитии, полиаденопатия) отмечены у 5 детей (24%) ОГ и 2 (7%) ГС.

Превентивное лечение было показано всем детям обеих групп наблюдения. В ОГ инфици­рованных МБТ детей химиопрофилактику про­водили изониазидом в сочетании с полиоксидо- нием. Срок химиопрофилактики при этом у детей ОГ сокращался до 2 мес. В ГС проводили превентивное лечение изониазидом (ГС-1) или комбинацией двух противотуберкулёзных пре­паратов: изониазида с рифампицином или изо­ниазида с пиразинамидом (ГС-2) сроком от 3 до 6 мес. При отсутствии эффекта от проведения 3-месячного курса химиопрофилактики изони­азидом и нарастании реакции на туберкулин до гиперергической 13 (45%) детям ГС был пов­торно назначен 3-месячный курс комбинации изониазида с пиразинамидом.

Результаты и обсуждение

Эффективность проводимого превентивно­го лечения оценивали по сравнительному ана­лизу реакции на туберкулин до и после курса его проведения.

Результаты проведённого анализа свидетель­ствуют о значительном снижении реакции на пробу Манту у детей при превентивном лечении изониазидом в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием с достоверной разницей в сравнении с детьми ГС (табл. 1). Нарастания туберкулиновой реакции после 2 мес. комплекс­ного превентивного лечения с использованием полиоксидония не отмечали, в то время как в ГС доля лиц с нарастанием чувствительности к туберкулину составляла 46% (ГС-1) и 57% (ГС-2) при доказанной достоверности различий резуль­татов х2 = 15,9.

Отсутствие эффекта от превентивной тера­пии одним препаратом требует продления курса превентивной терапии до 6 мес., что может при­вести к развитию побочных реакций токсико- аллергического характера на ПТП. Эффект от 6-месячного курса превентивного лечения у детей данной категории определялся стабилиза­цией туберкулиновой реакции у 6 (46%) детей, снижением реакции на туберкулин — у 3 (23%) и нарастанием степени специфической сенсиби­лизации — у 4 (31%).

 

Сравнительный анализ эффективности превентивного лечения с полиоксидонием по результату туберкулиновой реакции

Группы сравнения

Режим химиопрофилактики

Дети с туберкулиновой реакцией после химиопрофилактики, абс./%

Снижение

Стабилизация

Нарастание

Основная группа (ОГ) л = 21

ПТП (изониазид) с полиоксидонием

18

85,7

3

14,3

-

Группа сравнения (ГС) /I = 29

ПТП

10

35

5

17

14

48

ГС-1 (п = 22)

Изониазид

8

36

4

18

10

46

ГС-2 (« = 7)

Изониазид с рифампицином или пиразинамидом

2

29

1

14

4

57

 

 

 

 

Реакция на туберкулин в группе детей, получавших полиоксидоний, значительно сни­жалась (с 16,1 ± 0,9 до 7,9 ± 0,9 мм), оставаясь на прежнем уровне у детей ГС (13,6 ± 0,62 и

13,3    ± 0,65 мм соответственно до и после лече­ния). Это указывает на высокую эффектив­ность комплексного превентивного лечения.

Исходно показатели иммунного статуса инфицированных МБТ детей ОГ и ГС суще­ственно не отличались и характеризовались снижением общего количества Т-лимфоцитов (CD3+) и СЭ4+-клеток в 58,6% случаев, сниже­нием сывороточных иммуноглобулинов класса А в 42,9% и класса G в 57,1% наблюдений. Сни­жение фагоцитарной активности нейтрофилов крови было отмечено до проведения превентив­ного лечения у 67,7% детей. Высокая индиви­дуальная вариабельность значений цитокинов — ИЛ-1, ИФН-у, Г-КСФ — была, характерна для цитокинового статуса инфицированных МБТ детей обеих групп.

Обследование в динамике в процессе ком­плексного превентивного лечения позволило выявить различия в показателях иммунограмм до и после курса его проведения в каждой из групп инфицированных МБТ детей (табл. 2).

 

 

 

Таблица 2

Иммунологические показатели сыворотки крови при применении полиоксидония в комплексной превентивной терапии у детей из группы риска

Показатели^^

CD3+, % CD4+, % CD8+, %

CD1+, %

CD2+, % CD4+/X ФП, %

Сывороточные Ig, г/л

Группы

/CD8+

A

M

G

l.or

(до лечения) (и = 21)

31,3 ±3,2 27,6 ±2,2 26,0 ±2,66

26,1 ±2,6

21,9 ±2,4 1,24 ±0,1 47,9 ±2,67

1,38 ±0,3

0,79 ±0,12

8,07 ±1,3

2. ОГ

(после лечения)

40,2 ± 3,8 32,0 ±1,5 23,3 ±2,6

26,8 ±2,8

23,0 ± 2,8 1,49 ±0,1 68,4 ± 3,6

1,27 ±0,5

0,8 ±0,1

8,4 ±1,5

Pl-2 >0,05 >0,05 >0,05

>0,05

>0,05 <0,01 <0,05

>0,05

>0,05

>0,05

З.ГС

(до лечения) (и = 29)

33,3 ± 2,4 29,1 ±2,1 22,3 ± 1,8

18,3 ±1,6

23,4 ±1,6 1,39 ±0,1 64,1 ±3,1

1,2 ±0,3

0,75 ±0,2

7,43 ±1,2

4. ГС

(после лечения)

30,8 ± 3,3 25,5 ±2,6 21,2 ±2,1

-

23,5 ±1,9 1,3 ±0,1 48,9 ± 3,8

1,2 ±0,4

0,7 ± 0,25

6,6 ±1,4

Ръа >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

>0,05

>0,05

>0,05

 

 

 

 

Полиоксидоний вызывал повышение CD3+- лимфоцитов и СЭ4+-клеток, в то время как у детей ГС на фоне использования только про­тивотуберкулёзных препаратов эти показатели имели дальнейшую тенденцию к снижению — с

33,3    ± 2,4 до 30,8 ± 3,3% и с 29,1 ± 2,1 до

25,5    ± 2,6% соответственно. Содержание Т-суп- рессорных (CD8+) клеток имело тенденцию к снижению и после окончания курса превентив­ного лечения соответствовало 26,0 ± 2,66%, за счёт чего соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+/CD8+) достоверно возрастало. Повышение фагоци­тарной активности нейтрофилов было досто­верным (р < 0,01) на фоне профилактического лечения в сочетании с полиоксидонием. В то же время в ГС при наблюдении в динамике досто­верным было снижение данного показателя с

64,1    ± 3,1 до 48,9 ± 3,8%. Уровень иммуноглобу­линов существенно не менялся в процессе дина­мического исследования во всех (ОГ и ГС) группах.

Анализ цитокинового профиля у детей ОГ и ГС установил, что включение полиоксидония в комплекс превентивного лечения не оказывает значительного влияния на содержание провос-

Таблица 3

Цитокиновый профиль сыворотки крови при применении полиоксидония в комплексной превентивной терапии

у детей из группы риска

Показатели

группы

Цитокины, пг/мл

у-ИНФ

ИЛ-lRa Г-КСФ

ИЛ-4

ФНО-а

ИЛ-1а

ИЛ-1р

ИЛ-8 ИЛ-10
l.OT

(до лечения) (и = 21)

128,8 ±55,7

62,7 ±7,4 270 ±43,6

5,6 ±1,3

1,56 ±0,47

163,7 ±42,5

172,7 ±35,1

18,3 ±15,0 4,2 ±1,2
2. ОГ

(после лечения)

186,5 ±55,7

50,4 ±9,2 91,0 ±3,8

2,64 ± 0,76

1,86 ±0,4

313,2 ±78,5

149,6 ±43,2

4,0 ±2,8 4,3 ± 2,0
Р 1-2

>0,05

>0,05 <0,001

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05 >0,05
З.ГС

(до лечения) (я = 29)

26,1 ±13,9

38,4 ±27,5

0,62 ± 0,6

8,4 ±1,9

-

-

0,62 ± 0,6 8,4 ±1,9
4. ГС

(после лечения)

141,7 ±65,9

37,9 ± 26,8

42,8 ±8,9

2,4 ±0,7

133,3 ±45,5

211,5 ±88,9

Средние значения ФНО-а были на прежнем уровне, хотя индивидуальные значения возрас­тали в 80% случаев. Отмечалось достоверное снижение гранулоцит-колониестимулирующего фактора (р < 0,001).

Применение полиоксидония в комплексной превентивной терапии у детей из групп риска способствовало лучшей переносимости проти­вотуберкулёзных препаратов, оказывало поло­жительное влияние на состояние здоровья детей: у детей через месяц исчезли признаки интоксикации, не отмечалось случаев ОРЗ в течение 6 мес.

Заключение

При высоком уровне множественной ле­карственной устойчивости у больных туберку­лёзом взрослых предполагается высокая инфи- цированность детей и подростков лекарственно­устойчивыми МБТ, что снижает эффективность превентивного противотуберкулёзного лечения. Использование в комплексной профилактике туберкулёза иммуномодулятора полиоксидо­ния, способствующего повышению неспецифи­ческой лекарственной устойчивости к туберку­лёзной инфекции, приводит к сокращению сро­ков применения ПТП с 3-6 до 2 мес. и лучшей их переносимости.

Comments are closed.

Scroll To Top