Приверженность к антиагрегантной терапии больных с высокой коморвидностью | Med-Read
Home » Кардиология » Приверженность к антиагрегантной терапии больных с высокой коморвидностью
Приверженность к антиагрегантной терапии больных с высокой коморвидностью

Приверженность к антиагрегантной терапии больных с высокой коморвидностью

Основной причиной смертности населения является сердечно-сосудистая патология [1, 2]. В последние годы в лечебно-диагностическом процессе огромное значение уделяется коморбидности и формированию удовлетворительной приверженности к проводимой терапии. Наличие высокой комор- бидности приводит к росту смертности больных хроническими заболеваниями, снижению качества жизни и социальной дезадаптации [3, 4]. При этом высокая смертность больных с сердечно-сосудистой патологией обусловлена, в том числе, и коморбидностью [5]. Учитывая распространенность комор- бидных состояний и увеличение затрат на комплексное лечение, выполнение рекомендаций врача становится обязательным условием эффективности проводимой терапии [6].

По данным зарубежных исследований, половине больных с высокой коморбидностью назначается 5 и более препаратов [7]. С увеличением числа меди­каментов, соответственно, увеличивается частота побочных эффектов [8]. Наличие коморбидности увеличивает риск побочных эффектов медикаментоз­ной терапии до 40% [9]. При применении комбинированной терапии неизбежно возникают проблемы приверженности к терапии, в том числе психоло­гического характера [10].

Антиагрегантная терапия является важным компонентом комплексного лечения кардиологических больных, доказавшим свою эффективность для пер­вичной и вторичной профилактики и улучшения прогноза [11, 12]. Между тем только при высокой степени приверженности к антиагрегантной терапии достигается значимое снижение риска сердечно-сосудистых осложнений [13-15].

Комплексное изучение коморбидности и приверженности к антиагрегантной терапии может быть реализовано при изучении особенностей клиниче­ского течения коморбидности кардиологических больных с учетом личностных особенностей и качества жизни пациентов.

Цель — изучение приверженности к антиагрегантной терапии кардиологических больных с высокой коморбидностью.

Материалы и методы

Обследованы 203 больных (73 женщины и 130 мужчин, средний возраст 61,8±9,6 лет), находившихся на лечении в кардиологическом отделении ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска». Критериями исключения из исследования являлись: острый ИМ, острое нарушение моз­гового кровообращения в течение 6 месяцев до включения в исследование, миокардит, инфекционный эндокардит, выраженные когнитивные расстрой­ства (деменция умеренной и тяжелой степени выраженности, которая затрудняет проведение психологического тестирования).

Хроническую СН диагностировали и оценивали в соответствии с Российскими Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2009 года (третий пересмотр). Для оценки функционального статуса больных использовали тест 6-мин ходьбы. Артериальную гипер­тензию диагностировали и оценивали в соответствии с Российскими Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ (четвертый пере­смотр, 2010). Ишемическую болезнь сердца диагностировали на основании анамнеза, клинических данных, лабораторных и инструментальных исследо­ваний (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия). Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали согласно Национальным рекомендациям Научного общества нефрологов России (2012) [16].

Рассчитывали индекс коморбидности (ИК) Чарлсона, в том числе корригированный по возрасту [17]. Исследуемые больные были разделены на 3 группы: I группу составили больные с ИК <3 баллов (низкая коморбидность) — 53 больных; II группу составили больные с ИК 4-5 баллов (умеренно выраженная коморбидность) — 73 больных; III группу составили больные с ИК > 6 баллов (высокая коморбидность) — 77 больных. Также для оценки сте­пени коморбидности рассчитывалось общее количество нозологий на одного пациента [18].

Всем больным проведена трансторакальная ЭхоКГ на аппарате «Aloka SSD-5500» в М-режиме импульсным датчиком с частотой 3,5 МГц в положении больного на левом боку. Биохимический анализ сыворотки крови проводили на анализаторе «Olympus AU 480» (Германия).

Социальный статус больных ХСН определяли путем анкетирования и интервьюирования. Качество жизни больных ХСН оценивали, используя опрос­ник «SF-36» (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) [19].

Для оценки приверженности к медикаментозному лечению использовался тест Мориски-Грина [20], включающий 4 вопроса: «Забывали ли вы ког­да-либо принять препараты?», «Не относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?», «Не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?», «Если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием?». Приверженными к лечению согласно данному тесту являются больные, набравшие 4 балла, неприверженными — менее 3 баллов. Для более детальной оценки приверженности к анти­агрегантной терапии больному были заданы уточняющие вопросы: «Принимаете ли вы рекомендованный препарат?» с вариантами ответов «постоян­но», «периодически», «не принимаю»; также выяснялась доза, длительность приема препарата и причина невыполнения рекомендаций врача.

Для оценки когнитивных функций больных использовали Краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) [21]. Для исследования личностных особенностей применяли валидные психологические методики: Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ), опросник акцентуации личности по К. Леонгарду, методику «Индекс жизненного стиля» Плутчика-Келлермана-Конте [22-24].

Статистическая обработка результатов проводилась с применением компьютерного пакета Statistica for Windows 8.0. Данные представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Для сравнения групп использовались ANOVA-тест, метод Крускала-Уоллиса с последующей оценкой раз­личий между группами. Достоверность различий между параметрами определяли с помощью параметрического критерия t Стьюдента для непарных переменных и непараметрического критерия Манна-Уитни; также рассчитывали х2. Различие считали достоверным при р<0,05. Проводился однофакторный корреляционный анализ по Пирсону, при распределении, отличающемся от нормального, вычисляли коэффициент Спирмена. Проводился многофакторный регрессионный анализ.

Нормальность распределения определялось с помощью критерия Шапиро-Уилка. При статистическом анализе данные были представлены в зависи­мости от вида распределения в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение, а также в виде Me (ИКР), где Me — медиана, ИКР — интерквартильный размах: 25 процентиль — 75 процентиль, если распределение отличалось от нормального.

Результаты

У обследованныхбольныхХСН I ФК диагностирована у 18 (8,9%), II ФК — у 108 (53,2%), III ФК — у75 (36,9%) и IV ФК — у 2 (1%) пациентов. Продолжительность ХСН — 4,3±1,8 года. Причиной ХСН у большей части больных (154; 75,9%) являлась ИБС в сочетании с АГ. Клиническая характеристика обследованных боль­ных представлена в таблице 1. Индекс коморбидности Чарлсона составил 5,0±2,1 балла. Среднее количество нозологий составило 4,6±1,6 на одного больного с ХСН (от 1 до 10 нозологий). Характеристика сопутствующей патологии, учитывающейся при подсчете ИК Чарлсона, представлена в таблице 2.

Приверженность к приему антиагрегантных препаратов представлена в таблице 3. В нашем исследовании антиагрегантная терапия была рекомендована 190 (97,6%) обследованным больным, из них ацетилсалициловую кислоту (АСК) получали — 186 (97,9%), клопидогрел — 4 (2,1%) пациентов. Доза АСК составляла 75-100 мг. Большинство больных — (163; 85,8%) имели ХСН ишемического генеза. Постоянно принимали препараты только 99 (52%) боль­ных. Основной причиной нерегулярного приема АСК у 28 (31%) больных являлась забывчивость, у 21 (23,1) — побочные эффекты (со стороны желудоч­но-кишечного тракта) и наличие большого количества рекомендованных к приему препаратов (табл. 4).

По результатам теста Мориски-Грина более половины больных ХСН когда-либо забывали принять препарат и невнимательно относились к приему медикаментов (табл. 5). В целом удовлетворительная приверженность к приему антиагрегантной терапии наблюдалась у 98 (51,3%) больных. Наблюдалась обратная связь между уровнем приверженности к приему препаратов и нарушением памяти больных ХСН (r= -0,31, p=0,032). Больные с высокой и уме­ренно выраженной коморбидностью более привержены к приему антиагрегантной терапии, чем больные с низкой коморбидностью (табл. 6).

Профиль качества жизни больных ХСН с высоким уровнем коморбидности оказался достоверно ниже, чем у больных с низкой коморбидностью по всем шкалам, определяющим как физический, так и психологический компоненты здоровья, рш_[<0,004. У больных с высокой коморбидностью по сравнению с больными с умеренной степенью коморбидности показатели достоверно ниже как по шкалам физического: физическое функционирование (34,7±24,2 и 48,4±23,3 баллов соответственно, рш.^0,01); физическо-ролевое функционирование (9,7±9,1 и 19,5±15,5 баллов соответственно, рш_п=0,04); общее состояние здоровья (48,2±10,7 и 52,8±11,4 баллов соответственно, рш_п=0,01), так и по шкалам психологического компонентов здоровья: социальное функционирование (50,2±22,2 и 60,6±23,2 баллов соответственно, рш_п=0,005); эмоционально-ролевое функционирование (20,3±18,3 и 38,8±23,8 бал­лов соответственно, рш_п=0,004). Профили качества жизни больных ХСН в зависимости от степени коморбидности представлены на рисунке 1.

В нашем исследовании больные с удовлетворительной приверженностью к антиагрегантной терапии имеют более высокие показатели по шкале физи­ческого здоровья _ физическое функционирование (r=0,23, p=0,01) и шкале психологического компонента здоровья - психическое здоровье (r=0,29,

p=0,01).

В результате исследования выявлены личностные особенности больных ХСН, ассоциированные с коморбидностью, влияющие на приверженность к антиагрегантной терапии (табл. 7).

Таким образом, больные с низкой приверженностью к лечению характеризуются дезадаптивным обсессивно-фобическим типом отношения к заболева­нию, выражающимся в мнительности по поводу осложнений болезни, неудачного лечения и неконструктивным, дезадаптивным механизмом психической защиты _ «проекция», проявляющимся в приписывании другим людям неприемлемых и неосознаваемых негативных мыслей, чувств, мотивов. Профиль личности больных с неудовлетворительной приверженностью может быть охарактеризован, как тревожно-депрессивный с ипохондрическими проявле­ниями. У больных с высокой приверженностью к антиагрегантной терапии преобладает эмотивный тип акцентуации характера. Для больных характерны глубокие переживания, восприимчивость, оптимизм, происходящие жизненные события вызывают адекватную эмоциональную реакцию.

Обсуждение

Проблема приверженности к антиагрегантной терапии при коморбидности остается актуальной, особенно это касается больных, имеющих несколько хронических заболеваний [25, 26]. Характерно, что при наличии сочетанной патологии врачи придерживаются рекомендаций по лечению конкретных заболеваний на 90-80% для лечения хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы, на 75% для лечения ХСН и на 58% ИБС [27].

В нашей выборке больных антиагрегантная терапия была рекомендована практически всем больным (97,6%), имеющим ХСН. Большая часть больных, которым была назначена антиагрегантная терапия (85,8%), имели ИБС, в том числе ИМ в анамнезе у 46 (23,8%) больных ХСН. Согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2009, 2013) применение антиагрегантной терапии должно проводиться только при нали­чии строгих показаний.

Удовлетворительная приверженность к антиагрегантной терапии наблюдалась у 51% больных. По данным зарубежных и отечественных исследователей, от 60 до 75% больных продолжают прием антиагрегантной терапии в течение года после развития ОКС [28, 29]. В нашем исследовании больные перио­дически принимали либо не принимали АСК, ссылаясь на забывчивость, возникновение расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и наличие большого количества рекомендованных для приема препаратов. Как правило, причиной отказа от терапии являются опасение возникновения побочных эффектов, хорошее самочувствие и забывчивость [29, 30].

В нашем исследовании больные с высокой и умеренно выраженной коморбидностью были более привержены к приему антиагрегантной терапии, чем больные с низкой коморбидностью. Наличие у больного кардиологического профиля сопутствующей патологии не только ухудшает прогноз, но также требует больших затрат на лечения [4, 31]. В литературе имеются противоречивые данные о влиянии коморбидности на приверженность к лечению. Так, встречаются указания на повышение приверженности к лечению больных при наличии таких коморбидных состояний, как СД, ожирение [32]; в то же время отмечается снижение приверженности к лечению при наличии сопутствующей некардиальной патологии [3, 33].

По результатам нашего исследования, общее количество препаратов, принимаемых больными ХСН, составило 4,6±1,7. Выявлено, что больные ХСН с высокой коморбидностью принимают большее количество препаратов, чем больные с умеренно выраженной и низкой коморбидностью (4,9±1,8 и 4,3±1,7 соответственно, рш-п=0,01; 4,9±1,8 и 4,2±1,7 соответственно, рш_1=0,03). Также выявлена обратная связь между приверженностью к медикамен­тозной терапии и количеством принимаемых препаратов у больных ХСН (r=-0,49; р<0,0001). Полученные данные согласуются с данными литературы, подтверждающими, что приверженность к лечению снижается с увеличением количества медикаментозных препаратов [34].

По результатам международных исследований Euroaspire I и II, Improvement HF, Euroheart Survey с участием России, выявлена полипрагмазия в лече­нии ХСН — больным назначается в среднем 6-7 препаратов [35]. По результатам российского эпидемиологического исследования ЭПОХА, больные ХСН получают в среднем всего лишь 2,4 препарата [36].

По нашим данным, профиль качества жизни больных ХСН, ассоциированной с высокой коморбидностью, значительно ниже по всем шкалам, чем у боль­ных с низкой коморбидностью. Больные с удовлетворительной приверженностью к антиагрегантной терапии имеют более высокие показатели по шкале физического здоровья — физическое функционирование (r=0,23, p=0,01) и шкале психологического компонента здоровья — психическое здоровье (r=0,29, p=0,01). Известно, что число коморбидных заболеваний увеличивается с возрастом и ассоциируется со снижением качества жизни [37]. По данным отече­ственных исследователей, больные с неудовлетворительной приверженностью обладают более низкими показателями качества жизни [38].

Больные с низкой приверженностью к лечению характеризовались дезадаптивным обсессивно-фобическим типом отношения к заболеванию, механ измом психологической защиты «проекция», у больных с высокой приверженностью к лечению преобладал эмотивный тип акцентуации характера. Личностные особенности во многом определяют как качество жизни, так и приверженность к лечению больных ХСН [39].

Таким образом, удовлетворительная приверженность к приему АСК наблюдается у половины больных ХСН. Коморбидность ухудшает качество жизни больных ХСН по физическим и психологическим компонентам здоровья и приводит к закреплению дезадаптивных типов отношения к болезни, усилению ипохондрических и депрессивных реакций. Неудовлетворительная приверженность к антиагрегантной терапии во многом обусловлена личностными осо­бенностями больных ХСН, которые зависят, в том числе, и от коморбидности.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных
Параметры Значения
Всего больных 203
Женщин 73 (35,9%)
Мужчин 130 (64,1%)
Возраст (Ml SD, годы) 61,8±9,6 (40-85)
ХСН 203 (100%)
Причины ХСН
ИБС 9 (4,4%)
Артериальная гипертензия (АГ) 37 (18,2%)
ИБС в сочетании с АГ 154 (75,9%)
Пороки сердца 14 (6,9%)
Кардиомиопатии 2(1%)
ХСН
I стадия 25 (12,3%)
IIA стадия 155 (76,4%)
ПБ стадия 21 (10,3%)
III стадия 2(1%)
I ФК 18 (8,9%)
II ФК 108 (53,2%)
III ФК 75 (36,9%)
IV ФК 2(1%)
Средний ФКХСН (M±SD) 2,3±0,6
Средний результат теста 6-мин. ходьбы, м 327,0184,9
Продолжительность ХСН, годы 4,311,8 (0,5-15)
Степень АГ (все больные имели 3 стадию АГ) 191 (94,1%)
АГ 1 степени 9 (4,7%)
АГ 2 степени 39 (20,4%)
АГ 3 степени 143 (74,9)
ИБС, в том числе 163 (80,3%)
ИМ в анамнезе 46 (22,7%)
Аритмии 57 (28,1%)
Постоянная форма фибрилляции предсердий 30 (14,8%)
Таблица 2. Характеристика коморбидности
Параметры Абс (%)
ХСН

203 (100%)

Хроническая болезнь почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2)

89 (43,8%)

ИМ в анамнезе

46 (22,7%)

Деменция

46 (22,7%)

СД 2 типа, в том числе с поражением органов-мишеней

34(16,7%) 15 (7,4%)

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

25 (12,3%)

Язвенная болезнь

24(11,8%)

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе,

22(10,8%)

в том числе с развитием гемиплегии 1 (0,5%)
Хронические неспецифические заболевания легких

21 (10,3%)

Заболевания соединительной ткани

21 (10,3%)

Умеренное поражение печени (вирусный гепатит в анамнезе) 7 (3,4%)
Злокачественные опухоли без метастазов 6 (2,9%)

 

Таблица 4. Причины нерегулярного приема или полного отказа от приема АСКПричины

п (%)

Высокая стоимость 0
Побочные эффекты 21 (23,1)
Отсутствие эффекта 12(13,1)
Хорошее самочувствие

9 (9,9)

Забывчивость

28 (31)

 

Вопрос

Да

п (%)

Нет

п (%)

Забывали ли вы когда-либо принять препараты?

117(57,6)

86 (42,4)

Относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?

115(56,7)

88 (43,3)

Пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?

82 (40,4)

121 (59,6)

Если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли вы следующий прием?

94 (46,3)

109 (53,7)

Comments are closed.

Scroll To Top