Home » Туберкулёз » Проблемы туберкулёза у детей, рождённых от матерей, больных вич-инфекцией
Проблемы туберкулёза у детей, рождённых от матерей, больных вич-инфекцией

Проблемы туберкулёза у детей, рождённых от матерей, больных вич-инфекцией

Особую группу больных ВИЧ-инфекцией составляют женщины детородного возраста, заражение которых часто происхо­дит половым путём. Число детей с подтверждённым диагнозом ВИЧ-инфекции, рождённых от матерей с ВИЧ-инфекцией, также неуклонно растёт. Все наблюдаемые дети были рождены матерями, больными ВИЧ-инфекцией. Было установлено, что на развитие туберкулёза и ВИЧ-инфекции у детей оказывают влияние медико-биологические и социальные факторы. Туберкулинодиагностика у детей, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, не является информативной. Часто разви­ваются вторичные заболевания ВИЧ-инфекции, отягощающие течение туберкулёза, и приводящие к затруднениям в диагно­стике. Во всех сомнительных случаях диагноз туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией ребёнка должен подтверждаться бак­териологически или гистологически, особенно при распространённых процессах.

Сочетание у одного больного двух тяжёлых социально значимых инфекций — туберкулёза и ВИЧ-инфекции — становится всё большей про­блемой для человечества, не имеющей положи­тельных динамических изменений ни в мире, ни в Российской Федерации [6].

ВИЧ-инфекция, вызывая нарушения иммун­ного статуса, является мощным фактором риска в развитии туберкулёза. Наряду с ростом распро­странённости ВИЧ-инфекции, отмечается рост заболеваемости туберкулёзом, так как развитие этих болезней происходит в одних и тех же соци­альных группах населения.

По данным экспертов ВОЗ, в мире в 2007 г. зарегистрировано 2,5 млн новых случаев ВИЧ- инфекции, а общее число больных составило

33,2    (30,6-36,1) млн. К 2000 г. ВИЧ-инфекция унесла жизни 3,9 млн детей и ещё 10 млн — оста­вила сиротами [4].

Особую группу больных с ВИЧ-инфекцией составляют женщины детородного возраста, заражение которых часто происходит половым путем (31%). На фоне общего роста числа забо­леваний ВИЧ-инфекцией постоянно среди них увеличивается доля женщин беременных и детей, рождённых ими [1].

С 2005 по 2008 г. общее число живых детей, родившихся от больных ВИЧ-инфекцией мате­рей, в Российской Федерации в абсолютных чис­лах (форма № 61) увеличилось почти в 2 раза — с 27 369 в 2005 г. до 51920 в 2008 г.

Число детей с подтверждённым диагнозом ВИЧ-инфекции, рождённых от матерей с ВИЧ- инфекцией, также неуклонно растёт. Если в 2007 г. их было 2 704, то в 2008 — уже 3424, т. е. увеличе­ние почти на 700 человек. Умерло от ВИЧ-инфек­ции в 2007 г. — 32 ребёнка, а в 2008 — уже 40. Туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, у детей в возрастной группе от 0 до 7 лет наблюдал­ся в 10 раз чаще, чем у детей в возрасте 8-14 лет (61 и 6 случаев соответственно) (по данным формы № 61 по РФ за 2007-2008 гг.).

Масштабы распространения ВИЧ-инфекции и туберкулёза, неуклонный рост числа детей, рож­дённых матерями с ВИЧ-инфекцией, диктуют необходимость проведения неотложных лечебно­профилактических мероприятий, направленных на борьбу с этими инфекциями [2].

Клиническое течение ВИЧ-инфекции и про­гноз заболевания у детей, больных туберкулё­зом и ВИЧ-инфекцией, прежде всего зависят от пути заражения ВИЧ-инфекцией. Подавляю­щее большинство случаев ВИЧ-инфекции (бо­лее 90%) в педиатрической практике связано с перинатальным заражением, которое происхо­дит до рождения ребёнка (30-50%) или во время родов (50-70%). Часть случаев заражения (3-5%) ВИЧ-инфекцией относят на счёт грудного вскарм­ливания. Внутриутробное заражение ведёт к быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции, приводя к спонтанным абортам, врождённым дефектам плода и мертворождению [1, 3, 4, 7].

Отличительной чертой в течении туберкулё­за у детей раннего и дошкольного возраста, больных ВИЧ-инфекцией, является развитие тяжёлых форм заболевания: генерализации про­цесса, острых прогрессирующих форм (милиар- ный туберкулёз с поражением мозговых оболо­чек, ЦНС и прочих локализаций) с высокой частотой осложнённого течения и летальных ис­ходов. Прежде всего такое течение связано как с анатомо-физиологическими особенностями дет­ского организма, так и незрелостью иммунной системы [9].

Очень актуальны вопросы вакцинопрофилак- тики туберкулёза у детей из перинатального кон­такта с ВИЧ-инфекцией, требующие дальнейше­го всестороннего изучения и индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

До 2007 г. в России запрещалось проводить вакцинацию БЦЖ детей, рождённых от матерей, больных ВИЧ-инфекцией, до тех пор, пока не будет исключена ВИЧ-инфекция. Благодаря широкому внедрению в практику в последние годы химиопрофилактики передачи ВИЧ-ин­фекции от матери число случаев заражения детей от матерей значительно снизилось — с 40 до 2%. В случаях, когда все профилактические меро­приятия по предупреждению передачи ВИЧ- инфекции от матери ребёнку проведены в пол­ном объёме, отвод от вакцинации БЦЖ можно считать необоснованным, т. к. риск заболевания ребёнка туберкулёзом в стране с высокой распро­странённостью туберкулёза выше, чем риск раз­вития послевакцинных осложнений [1, 4, 7].

Приказом М3 и СР РФ от 30.10.07 г. № 673 внесены изменения в национальный календарь профилактических прививок; при отсутствии иммунодефицита дано разрешение вакциниро­вать БЦЖ-М детей, рождённых от матерей, боль­ных ВИЧ-инфекцией.

В связи с запретом в предыдущие годы на вак­цинацию этих детей БЦЖ имеется много невак- цинированных детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, которые являются группой высокого риска заболевания туберкулёзом.

В педиатрическое отделение ТКБ № 7 с 2003 г. стали поступать на обследование и лечение дети, рождённые от матерей, больных ВИЧ-инфекцией. У невакцинированных БЦЖ детей развился ту­беркулёз в тяжёлой форме. Также с этого времени поступали дети с ВИЧ-инфекцией, нуждающиеся в противотуберкулёзной терапии.

С целью определения оптимального порядка оказания противотуберкулёзной помощи детям раннего и дошкольного возраста, рождённым от матерей, больных ВИЧ-инфекцией, и повыше­ния эффективности лечения больных данной категории, а также определения тактики лече­ния детей, больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нами проанализированы слу­чаи туберкулёза у детей, рождённых от матерей, больных ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

За последние 5 лет на базе ТКБ № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы наб­людались 54 ребёнка, рождённых матерями, больными ВИЧ-инфекцией, из них: 36 — в ста­ционаре и 18 — амбулаторно, в условиях город­ского консультативно-диагностического цент­ра для детей.

Динамическое наблюдение выявило неук­лонный рост числа пациентов. Если в 2004 г. обследовались и получали лечение 5 детей, то в 2008 г. их было уже 15. Мальчиков и девочек было примерно поровну — 31 (57%) мальчик и 23 (43%) девочки. Возраст колебался от 1 месяца до 5 лет, из них до года — 11 (20%), от 1 до 2 лет — 14 (26%), от 2 до 3 лет — 17 (32%), старше 3 лет (до 5) — 12 (22%).

Подавляющее большинство пациентов (88%) были жителями Москвы (37 детей) и Московской области (9 детей); из регионов РФ — 6, ближнего зарубежья — 1, БОМЖ — 1.

Для анализа наблюдаемые больные были разделены на 3 группы:

1-     я группа — 15 (28%) детей, больных ВИЧ- инфекцией;

2-     я группа — 30 (55%) детей, имевших пери­натальный контакт, но диагноз ВИЧ-инфекции исключён;

3-     я группа — 9 (17%) детей, у которых вопрос о наличии ВИЧ-инфекции окончательно не ре­шён (возраст менее 1,5 года).

Обследование детей включало проведение стандартного обязательного диагностического минимума, иммунологическую диагностику, ге­нодиагностику (определение РНК ВИЧ и ДНК ВИЧ).

Результаты и обсуждение

Все наблюдаемые дети были рождены мате­рями, больными ВИЧ-инфекцией, т. е. имела место перинатальная трансмиссия ВИЧ-инфек­ции от матери к ребёнку.

Изучение сроков выявления ВИЧ-инфекции у матерей показало, что диагноз до родов уста­новлен в 87% случаев (у 47 женщин), после рож­дения ребёнка — в 13 % (у 7 женщин). В 5 слу­
чаях ВИЧ-инфекция была выявлена у матерей впервые при обследовании в связи с обнаруже­нием ВИЧ-инфекции у ребёнка. Отец был болен ВИЧ-инфекцией во всех случаях.

У матерей установлена высокая смертность. Так, матери умерли у 12 детей (22%), из них у

9                 - от сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулёза. В этих семьях погибали и другие дети: у одного ребёнка умерла младшая сестра в возрасте

10              месяцев от туберкулёзного менингита (не вак­цинированная БЦЖ); у другого ребёнка умер младший брат от других вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. Из всех наблюдений смерть от ВИЧ-инфекции и туберкулёза зарегистрирована только у одного отца. У половины пациентов были указания на употребление родителями нар­котиков или алкоголя, при этом у подавляющего большинства (87%) семей социально-бытовые условия были крайне неблагоприятными.

Вакцинированы БЦЖ 6 детей, у которых ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте от

2,5   до 5 лет. Остальным детям вакцину БЦЖ не вводили по причине медицинского отвода в связи перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Контакт с больными туберкулёзом был уста­новлен у 45 детей (83%): у 10 детей, больных ВИЧ- инфекцией, у 27 детей, не имеющих ВИЧ-инфек­цию, и у 8 — с окончательно не установленным диагнозом ВИЧ-инфекции (менее 1,5 лет). Кон­такт по туберкулёзу с матерью имели 23 ребёнка, с отцом — 10 детей, двойной контакт с матерью и отцом — 3, тройной (мать, бабушка, дедушка) — 2, родственный — в 5 случаях, случайный — 2.

В противотуберкулёзном диспансере по кон­такту наблюдалась половина детей, из них пре­вентивное лечение туберкулёза проведено толь­ко в трёх случаях.

Таблица 1

Распределение детей в зависимости от причины наблюдения у фтизиатра и стадии ВИЧ-инфекции

Стадия

ВИЧ-инфекции

Контакт с больным туберкулёзом

Ранний период первичной туберкулёзной инфекции

Туберкулёз

внутригрудных

лимфатических

узлов

Диссемини­

рованный

туберкулёз

лёгких

Генерализованный туберкулёз (менингонцефалит + милиарный туберкулёз лёгких + ТВГЛУ) МБТ(+)

4А-Б

4

1

2

-

-

1

-

-

1

2 (mors)

Всего

5

1

2

1

2

Туберкулёз лёгких диагностирован у 3 детей,                        головного мозга, лёгких, внутригрудных лимфа-

генерализованный туберкулёз с поражением                                   тических узлов, костей и массивным бактерио-


В группе детей с диагнозом ВИЧ-инфекции (15 детей) химиопрофилактику передачи ВИЧ- инфекции от матери получили 2 ребёнка, осталь­ным профилактику не проводили или начинали через неделю и позже после рождения (что уже и не рекомендуется). Эти данные свидетельствуют в пользу эффективности профилактических ме­роприятий, направленных на предупреждение заражения ребёнка ВИЧ-инфекцией до, во время и после рождения.

У 9 детей ВИЧ-инфекция впервые была под­тверждена на первом году жизни методом гено­диагностики. Они с рождения наблюдались ин­фекционистом, из них 3-я стадия ВИЧ-инфек­ции была установлена у 2 человек, поздние ста­дии (4Б-4В) — у остальных.

У 6 детей диагноз ВИЧ-инфекции впервые установлен в возрасте старше двух с половиной лет случайно, при обследовании по поводу тубер­кулёза или при подозрении на ВИЧ-инфекцию (в 2 года 7 месяцев, 3 года 6 месяцев, 3 года 11 меся­цев, 4 года, 5 лет — 2 человека). На основе изуче­ния эпиданамнеза матерей и имевших место частых гнойно-воспалительных заболеваний де­тей на всем протяжении времени после рождения очевидно, что заражение произошло в результате перинатального контакта.

Пациенты, ВИЧ-инфекция у которых выяв­лена поздно, были вакцинированы БЦЖ в род­доме, не состояли на учёте ни у инфекциониста, ни у фтизиатра. ВИЧ-инфекция у них диагно­стирована на стадии 4Б-4В. Несмотря на нали­чие контакта с больными туберкулёзом у 10 де­тей, положительно реагировали на туберкулин только 2 ребёнка, у них было диагностировано поражение внутригрудных лимфоузлов. Сомни­тельная реакция на пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л зарегистрирована у одного ребёнка (ранний пе­риод первичной туберкулёзной инфекции). При этом вирусная нагрузка у этого пациента соста­вила 158000 коп/мл. Чувствительность к тубер­кулину была отрицательной в 12 случаях (80%), в том числе у 2 детей с генерализованным тубер­кулёзом, подтверждённым гистологически и бактериологически.

Таким образом, у детей, больных ВИЧ-инфек­цией в стадии 4Б и 4В, в том числе вакцинирован­ных БЦЖ и из контакта с больными туберкулё­зом, чувствительность к туберкулину была значи­тельно снижена или отрицательной.

При обследовании детей с ВИЧ-инфекцией диагноз локального туберкулёза был установлен в 5 случаях (табл. 1).

выделением — у 2. Микобактерии туберкулёза обнаружены методом люминесцентной микро­скопии в одном случае из абсцесса правой те­менной области, в другом — в промывных водах желудка и ликворе.

У каждого второго ребёнка с ВИЧ-инфекци­ей выявляли тяжёлую гипотрофию, анемию, энцефалопатию, обусловленные ВИЧ, гепато- лиенальный синдром, задержку психомоторно­го развития, рецидивирующие ОРЗ, дисбиозы кишечника, у 3 детей установлена цитомегало- вирусная инфекция и у 2 — диагностирован гепатит С.

Все больные ВИЧ-инфекцией с впервые выявленным туберкулёзом получали специфи­ческую терапию. Антиретровирусную терапию назначали в показанных случаях. Противотубер­кулёзное лечение проводили в соответствии с общепринятыми режимами химиотерапии.

В стационарных условиях пролечены 7 детей. В ходе лечения регулярно осуществляли контроль показателей иммунитета и вирусной нагрузки. Дети, у которых ВИЧ-инфекция и туберкулёз были выявлены поздно, имели высокую вирусную нагрузку (РНК ВИЧ до 1,0-1,3 млн копий в мл) и значительное снижение СН4+-лимфоцитов (до 16-48 в мкл). Туберкулёз в этих случаях протекал тяжелее, с развитием осложнённых и генерализо­ванных форм.

Антиретровирусную терапию проводили по назначению врача-инфекциониста, которая соп­ровождалась регламентированным лаборатор­ным контролем. Неудовлетворительную перено­симость лечения в виде токсического гепатита, требующую изменения схемы лечения, отмечали в одном случае. Кроме того, наблюдали аллерги­ческий дерматит и транзиторное повышение

печёночных ферментов в 2 случаях.

Менее эффективной была терапия туберку­лёза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при тяжёлом иммунодефиците и казеозных измене­ниях во многих органах.

Анализ проведённых наблюдений туберку­лёза у детей, рождённых от матерей с ВИЧ- инфекцией, показал, что он протекал благопри­ятнее при ограниченных туберкулёзных процес­сах и нормальных показателях состояния имму­нитета у детей, больных ВИЧ-инфекцией или при распространённом туберкулёзе, но без ВИЧ-инфекции.

Два случая генерализованного туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции в стадии 4В у детей (возраст 1 год 4 месяца и 3 года) закончились летальным исходом через 2,5 месяца и 11 дней лечения соответственно.

Поражение центральной нервной системы является признаком неблагоприятного течения сочетанных инфекций. У половины детей дина­мика снижения вирусной нагрузки и роста числа С04+-лимфоцитов опережала скорость разрешения туберкулёзного процесса.

Трое детей после окончания противотубер­кулёзной терапии выписаны домой с хорошей клинико-рентгенологической динамикой и значительным снижением вирусной нагрузки и ростом числа С04+-лимфоцитов, ещё двое — переведены в инфекционный стационар для продолжения лечения ВИЧ-инфекции.

В группе детей, у которых диагноз ВИЧ- инфекции исключён (30 человек), контакт с боль­ным туберкулёзом установлен в 28 случаях.

Причины наблюдения у фтизиатра детей из перинатального контакта с матерями, больными ВИЧ-инфекцией, представлены в табл. 2.

 

 

 

Таблица 2

Причины наблюдения у фтизиатра детей без ВИЧ-инфекции, и детей, у которых ВИЧ-инфекция окончательно не подтверждена

№ группы

Контакт с больным туберкулёзом

Ранний период первичной туберкулёзной инфекции

Туберкулёзная

интоксикация

Неосложнённый

туберкулёз

внутригрудных

лимфатических

узлов

Осложнённый

туберкулёз

внутригрудных

лимфатических

узлов

Первичный

туберкулёзный

комплекс

2

п = 30

4

3

3

9

5

5

3

п = 9

2

1

1

-

2

-

Всего

6

4

4

9

7

5

 

 

 

 

В большинстве случаев профилактический курс лечения ВИЧ-инфекции был проведён пол­ностью. После снятия с учёта по ВИЧ-инфекции 3 ребёнка были вакцинированы БЦЖ, 1 из них, имевший контакт с больным туберкулёзом, забо­лел туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов (с поражением только одной группы).

Положительно на пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л реагировали 15 детей. Гиперергия к туберкули­ну выявлена у 10 детей с локальным туберкулё­зом, сомнительные реакции наблюдались у 2 де­тей, отрицательные — у 3.

Девять детей до 1,5 лет оставались под наб­людением инфекциониста в связи с положи­тельным иммунным блотом. ДНК ВИЧ у них не обнаружена.

Туберкулёзный процесс у всех детей в связи с отсутствием вакцинации БЦЖ протекал с разви­тием осложнённых форм, типично для таких случаев в данной возрастной группе.

Среди детей без ВИЧ-инфекции, не вакци­нированных БЦЖ, диссеминированные и гене­рализованные процессы с поражением ЦНС не наблюдались (в отличие от больных, вакцини­рованных БЦЖ и заболевших ВИЧ-инфекци­ей). Из 16 детей с туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов двустороннее распростра­нение поражения установлено у 7 пациентов.

Зарегистрированы следующие осложнения туберкулёза: полисегментарные бронхолёгоч­ные поражения — у 6 детей, инфильтративно- язвенное поражение бронхов со свищом и гра­нуляциями — у 5 и плеврит — у 1 пациента. На фоне интенсивной противотуберкулёзной тера­пии во всех случаях отмечена положительная клинико-рентгенологическая и лабораторная динамика туберкулёзного процесса.

Заключение

На развитие туберкулёза и ВИЧ-инфекции у детей оказывают влияние медико-биологиче­ские и социальные факторы.

Вакцинация вакциной БЦЖ-М детей, рож­дённых от матерей с ВИЧ-инфекцией, позволит предотвратить развитие осложнённых форм туберкулёза.

Традиционные методы туберкулинодиагно­стики у детей, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, не являются информативными вследствие низкой чувствительности к туберку­лину из-за иммунодефицита.

Туберкулёз у детей раннего возраста при рас­пространённых процессах и выраженной имму­носупрессии становится причиной быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции и неблаго­приятного исхода.

Оба заболевания требуют длительного лече­ния в стационарных условиях, повторной госпи­тализации и не менее длительного реабилита­ционного периода и диспансерного наблюдения, что неблагоприятно отражается на психологиче­ском состоянии и развитии детей.

Для эффективной помощи детям данного контингента важна преемственность между уч­реждениями, осуществляющими наблюдение за ребёнком из перинатального контакта с ВИЧ- инфекцией, начиная с родильного дома.

Основное место в работе с детьми данного контингента должно отводиться профилактике и раннему выявлению ВИЧ-инфекции и тубер­кулёза у беременных женщин и детей.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Батыров Фарит Ахатович

Туберкулёзная клиническая больница № 7

Департамента здравоохранения города Москвы,

доктор медицинских наук, главный врач.

Москва, ул. Барболина, д. 3.

Тел.: 8 (499) 268-25-20.

Comments are closed.

Scroll To Top