Home » Туберкулёз » Проблемы выявления туберкулёза у детей и подростков, контактирующих с больными туберкулёзом
Проблемы выявления туберкулёза у детей и подростков, контактирующих с больными туберкулёзом

Проблемы выявления туберкулёза у детей и подростков, контактирующих с больными туберкулёзом

Изучено значение контактов в заболевании 117 впервые выявленных больных туберкулёзом детей и подростков в 2006-2009 гг. Контакты с больными туберкулёзом были установлены у 53% больных. Косвенные признаки контактов выявлены у 40% боль­ных, в том числе у 20% — фактор миграции, у 20% — неблагополучное социальное окружение. Не удалось выявить прямых и косвенных признаков контактов всего у 7% больных. Среди больных с установленным контактом у 11% из них контакт был определён как «значимые социальные связи». По степени опасности этот вид контакта был сравним с семейным. Следует отметить, что заболевание было выявлено при плановой туберкулинодиагностике лишь у 22% больных и при плановом обсле­довании по контакту ещё у 30% и это при том, что информативность туберкулинодиагностики достигает 82%, а продолжи­тельность контактов более года имелась у 55% больных. Обращает внимание выявление 19% больных по жалобам. На позд­нюю диагностику заболевания у детей, имевших контакт, указывает распространённый характер или осложнённое течение, наблюдаемое у 68% больных, а также обызвествление при выявлении у 89% больных туберкулёзом внутригрудных лимфати­ческих узлов. Необходимы повышение фтизиатрической настороженности педиатров и совместная работа педиатров и фти­зиатров по привлечению и контролю по обследованию и лечению детей по результатам туберкулинодиагностики, в том числе детей из контактов. По данным туберкулиновой чувствительности наиболее ранняя диагностика малых форм туберкулёза у детей из контактов возможна при использовании компьютерной томографии.

Экзогенная инфекция является ведущей при­чиной заболевания туберкулёзом детей и подро­стков [1, 5, 7, 10, 11]. Раннее выявление способ­ствует эффективному излечению и благоприятно­му прогнозу заболевания. Однако исследований, изучавших проблему контактов у детей и взрос­лых, недостаточно. Вопрос эндогенной реактива­ции туберкулёза в развитии заболевания у инфи­цированных детей старшего возраста и подро­стков рассматривается неоднозначно, с преобла­дающей ролью экзогенной инфекции [4, 10], поэ­тому задача выявления контакта с бациллярными больными является приоритетным направлением работы фтизиопедиатров. Установление источни­ка инфекции для каждого больного ребёнка имеет значение для разобщения и успешного лечения с учётом лекарственной чувствительности мико­бактерий [5, 7, 10, 11].

Среди заболевших детей раннего возраста в связи с ограниченным кругом общения у 60-80% выявляются семейные и родственные контакты со взрослыми, больными туберкулёзом [5, 10]. Обнаружение контактов затруднено у подростков и детей при раннем расширении социальных свя­зей, особенно в неблагополучных условиях.

Проблеме профилактики и своевременной диагностике заболевания туберкулёзом детей и подростков из установленных эпидемических оча­гов уделяется недостаточно внимания. Об этом свидетельствуют наши наблюдения и данные литературы [1-3]. Отмечаются нерегулярные об­следование и химиопрофилактика у детей и под­ростков, больных туберкулёзом, имевших уста­новленный контакт продолжительностью более одного года. Наблюдается снижение эффективно­сти туберкулинодиагностики как наиболее ин­формативного метода диагностики туберкулёза у детей и подростков [3, 9].

Цель исследования — изучение значения кон­тактов в заболевании 117 впервые выявленных больных туберкулёзом детей и подростков в 2006-2009 гг., госпитализированных в детское отделение туберкулёзной больницы. Возраст 11 больных — от 2 месяцев до 3 лет, 30 больных — от 4 до 6 лет, 43 — от 7 до 13 лет и 33 — от 14 до 17 лет. Отмечен неблагоприятный факт появления 4 де­тей с тяжёлыми формами туберкулёза в возрасте от 20 дней до 4 месяцев.

Контакты с больными туберкулёзом по пря­мым признакам были выявлены у 53% больных и у 40% больных — по косвенным признакам. Кос­венные признаки контактов установлены у 20% де­тей при наличии факта миграции из эпидемиче­ски неблагоприятных регионов и 20% детей из неблагоприятной социальной среды, в том числе из приютов и детских домов. Отмечено, что дети продолжали общаться с родственниками, нахо­дясь в приютах и детских домах, нередко возвра­щались на выходные в свою «микросоциальную среду». Родственников и знакомых не обследова­ли при выявлении туберкулёза у ребёнка, т. к. они не являлись его законными представителями и «исчезали» при госпитализации ребёнка в проти­вотуберкулёзный стационар. Не удалось выявить прямых и косвенных признаков контактов всего у 7% больных.

При установленных контактах из 62 больных у 52% выявлен семейный контакт, родственный — у 26%, территориальный — у 9% и коридорный — у 2% больных. Неклассифицированный вид кон­такта у 11% пациентов можно определить как «значимые социальные связи». По степени опас­ности он не уступал семейным контактам, вклю­чая «очаги смерти». Данный контакт особенно характерен для подростков. Этот вид контакта выявлялся лишь через 1-2 мес. пребывания под­ростка в отделении при условии формирования высокого уровня доверия пациента к врачу. Типичными являлись ситуации: «отец друга был болен туберкулёзом», «работали без оформления документов и проживали совместно с больными туберкулёзом». Анализ проблемы «ребёнок — родители» также позволил выявить с течением времени возможный источник заражения ребёнка в виде знакомых, родственников и разных ситуа­ций, которым они ранее не придавали значения. Всё это играло роль для разобщения контактов и коррекции лечения с учётом лекарственной ус­тойчивости микобактерий у взрослых.

Контакт с бациллярными больными имели 79% детей из 62 с установленными контактами. В остальных 21% случаев сведения о бактериовы- делении отсутствовали. Наиболее опасные контак­ты отмечены у 26% детей при сочетании несколь­ких отягощающих факторов. К ним были отнесены семейные контакты у детей раннего возраста (18%), контакты с больными, выделяющими микобакте­рии с множественной лекарственной устойчи­востью (10%), «очаги смерти» (14%), контакты с

несколькими больными туберкулёзом (12%).

Из 62 больных с установленными контактами у 45% заболевание взрослого и ребёнка было выявлено одновременно, у 55% имелся длитель­ный контакт (табл. 1). При одновременном выявлении заболевания прослеживалась законо­мерность выявления первым взрослого больного, а затем при обследовании по контакту выявляли больного ребёнка. Этот факт свидетельствует о значительных организационных дефектах исполь­зования метода туберкулинодиагностики при обследовании детского населения.

Таблица 1

Длительность контакта до выявления заболевания у детей и подростков (в %)

Длительность контакта

%

Выявлены одновременно, из них

45

- первым выявлен взрослый

94

- первым выявлен ребёнок

6

От 1 до 2 лет

21

От 2 до 4 лет

21

Более 4 лет

12

Всего (абс. 62)

100

 

При потенциально высокой информативности туберкулинодиагностики для выявления заболе­вания у 82% детей (табл. 2) во всех случаях были выявлены дефекты кратности проведения тубер­кулинодиагностики и неверная трактовка тубер­кулиновых проб (табл. 3).

Таблица 2

Характер туберкулиновой чувствительности при выявлении туберкулёза у детей, имевших контакты со взрослыми, больными туберкулёзом (в %)

Характер туберкулиновой чувствительности

%

Вираж туберкулиновых проб

12

Инфицирование с гиперергической чувствительностью к туберкулину

62

Инфицирование с нарастанием чувствительности к туберкулину

8

Нормергическая чувствительность

18

Всего (абс. 62)

100

 

Таблица 3

Дефекты туберкулинодиагностики у детей и подростков, больных туберкулёзом, имевших контакты со взрослыми, больными туберкулёзом (в %)

Дефекты туберкулинодиагностики

%

(абс. ч. 62)

Нерегулярная туберкулинодиагностика

58

Не выявлен вираж туберкулиновых проб

44

Не выявлена гиперергическая чувствительность к туберкулину

9

Не выявлено инфицирование с нарастанием чувствительности к туберкулину

23

Отказы от профилактического лечения

7

 

Известно, что дети в раннем периоде первично­го инфицирования микобактериями туберкулёза и дети с гиперергической чувствительностью к тубер­кулину являются группой высокого риска, в кото­рой заболеваемость в 7-10 раз выше по сравнению с детьми с нормергической реакцией на туберкулин [1, 2, 7, 8]. Давность инфицирования до выявления заболевания у 42% составляла более 3 лет. Этот факт свидетельствует о недостаточном обследова­нии как самих детей, так и их окружения при вира­жах и гиперергической чувствительности к тубер­кулину, что не позволило более рано выявить детей и больных туберкулёзом взрослых или провести своевременно химиопрофилактику.

Длительные, от одного до 4 лет и более, уста­новленные контакты с больными туберкулёзом, наблюдаемые у 55% больных детей и подростков, свидетельствуют о неэффективности проводимых мероприятий по профилактике заболевания. Недостаточная работа в очагах с контактными больными отразилась на методах выявления забо­левания (табл. 4). При обследовании по контакту выявлено всего 30% больных. Обращают внима­ние выявление 19% больных по жалобам и низкая частота выявления при плановой туберкулиноди- агностике — 22%.

Таблица 4

Пути выявления больных туберкулёзом детей и подростков, имевших контакты со взрослыми, больными туберкулёзом (в %)

Пути выявления

%

Туберкулинодиагностика, в том числе

35

• плановая

22

• обследование в приютах

8

• обследование мигрантов

5

Обращение с жалобами

19

Обследование по контакту с больными туберкулёзом

30

Профилактическая флюорография

16

Всего (абс. 62)

100

 

Анализ ситуации по проблеме профилактики туберкулёза у заболевших детей, имевших контакт, выявил неблагоприятный фактор уклонения от регулярного обследования и химиопрофилактики у 82% больных. Недостаточная активность фти- зиопедиатров по привлечению к обследованию и формированию приверженности родителей к про­ведению полноценных курсов химиопрофилакти­ки сочеталась с негативным отношением родите­лей к проводимым мероприятиям. Не всегда достигалось взаимопонимание между фтизиатра­ми, наблюдающими взрослых больных, и фтизио- педиатров в принятии решений по химиопрофи­лактике у детей и подростков. Усугубляющим фак­тором являлась формальная изоляция взрослых бациллярных больных с многократными повтор­ными посещениями ими очага. Наблюдались пере­рывы и отказы от лечения у взрослых больных, являющихся наиболее опасными источниками инфекции вследствие высокого риска формирова­ния лекарственной устойчивости микобактерий.

Исследование клинико-рентгенологической структуры у заболевших детей и подростков, имев­ших контакт, показало преобладание туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у 60% боль­ных (табл. 5). Отмечена высокая доля (25%) пер­вичных лёгочных форм туберкулёза, включая инфильтративный, очаговый и диссеминированный туберкулёз. Полости распада выявлены у 5 боль­ных. Бактериовыделение обнаружено всего у 3 больных. Заболевание имело распространённый характер или осложнённое течение у 68% больных. Из осложнений туберкулёза внутригрудных лим­фатических узлов у 38% наблюдались очаги отсева в лёгочную ткань, у 14% — ателектазы и бронхолё­гочное поражение, у 11% — плеврит, у 8% — пораже­ние других органов. Малые формы туберкулёза выявлены лишь у 32% больных, получавших ранее химиопрофилактику. При поражении внутригруд­ных лимфатических узлов у 37 детей их обызвеств­ление наблюдалось у 89% больных, что отражает позднюю диагностику заболевания. В то же время кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы размерами 1-3 мм визуализировались только с помощью компьютерной томографии у 22% боль­ных. Показаниями для проведения компьютерной томографии являлись гиперергические реакции на туберкулин у детей и подростков из контактов, которые сохранялись или усиливались после 3 мес. превентивного лечения. Наши наблюдения показа­ли целесообразность использования компьютерной томографии с целью наиболее ранней диагностики малых форм туберкулёза у детей из контактов.

Таблица 5

Структура форм туберкулёза у детей и подростков, имевших контакты со взрослыми, больными туберкулёзом (в %)

Формы туберкулёза

%

Туберкулёз ВГЛУ

60

Инфильтративный

14

Очаговый

7

Диссеминированный

4

Плеврит

8

Г енерализованный

2

Внелёгочный туберкулёз

5

Всего (абс. 62)

100

 

Лечение больных проводили в стационарных, а затем у части детей продолжали в санаторных условиях в течение всего курса химиотерапии 8-16 мес. При лекарственной устойчивости мико­бактерий у взрослого больного — источника инфекции, а также при замедленной динамике процесса у 63% больных в схеме лечения были использованы резервные препараты. Оперативное лечение использовано при формировании тубер- кулём у 3 подростков. Эффективность лечения детей и подростков составила 100% с образовани­ем малых остаточных изменений у 85% больных. Поздняя диагностика туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у 951% детей отразилась на незначительной рентгенологической динамике исходного процесса и формировании остаточных изменений в виде кальцинатов.

В ходе исследования было установлено, что 88% детей и подростков посещали детские образо­вательные учреждения и 94% имели сопутствую­щую соматическую патологию. Наиболее часто, в 26% случаев, встречались хронические заболева­ния лор-органов, в 18% случаев дети относились к группе часто и длительно болеющих, в 18% случа­ев дети имели атопические заболевания, в 12% случаев — эндокринологическую патологию. Дан­ные наблюдения определяют возможность эффек­тивного взаимодействия фтизиатров и педиатров по совместному привлечению и контролю к систе­матическому профилактическому обследованию и лечению детей из групп риска по медицинским показаниям и в связи с контактами с больными туберкулёзом.

Заключение

Контакты с бациллярными больными для заболевания детей и подростков туберкулёзом играют ведущую роль при отсутствии или недо­статочных профилактических мероприятиях во всех наблюдаемых случаях. Современные условия с развитием новых тесных социальных связей — ранние гражданские браки, свободная миграция населения без регистрации, раннее привлечение к трудовой деятельности способствуют возникнове­нию обширных и опасных контактов для детей и подростков. В данной ситуации в работе фтизио- педиатров целесообразно выделить группу детей и подростков, имеющих контакты с больными туберкулёзом в виде социально значимых связей.

Проведение активных профилактических мероприятий возможно лишь при тесном взаимо­действии педиатров детских образовательных учреждений и фтизиатров, так как 88% детей являются организованными. Второй возможный механизм взаимодействия — это совместная конт­рольно-профилактическая работа педиатров и фтизиатров с детьми, имеющими контакты из медико-социальных групп риска с сопутствующей патологией.

Туберкулинодиагностика является высоко­информативным методом выявления туберкулёза у 82% детей и подростков. Повышение эффектив­ности работы метода в современных условиях воз­можно при фтизиатрической настороженности педиатров и совместной работе с фтизиатрами по привлечению и контролю в обследовании и лече­нии детей по результатам туберкулинодиагности­ки, в том числе детей, имевших контакт. Данные туберкулиновой чувствительности показали, что наиболее ранняя диагностика малых форм тубер­кулёза у детей, имевших контакт, возможна при использовании компьютерной томографии.

Нереализованным аспектом проблемы контак­тов является возможность более ранней диагно­стики туберкулёза у взрослых по туберкулиновой чувствительности у детей, так как давность инфи­цирования у 42% заболевших превышала 3 года и имелось неоднократное повышение чувствитель­ности к туберкулину. Учитывая, что окружение ребёнка и подростка лучше фтизиатра знает уча­стковый и школьный педиатр, совместная работа фтизиатров и педиатров позволит более эффек­тивно выявлять бациллярных больных в окруже­нии детей.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Челнокова Ольга Германовна

Ярославская государственная медицинская академия,

доктор медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии.

150044, Ярославль, ул. Пионерская 11,24

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Аксёнова В. А. Инфицированность и заболеваемость тубер­кулёзом детей как показатель общей эпидемической ситуации по туберкулёзу // Пробл. туб. — 2002. — № 1. — С. 6-9.
  2.  Аксёнова В. А. Задачи детской фтизиатрии в современных условиях // Рос. вест, перинатологии и педиатрии. — 2002. — № 3. -С. 41 -45.
  3.  Аксёнова В. А., Келасова Н. В. Вероятность прогнозирова­ния заболевания туберкулёзом органов дыхания у подростков по данным туберкулинодиагностики // Туберкулёз в России год 2007. Мат-лы VIII Всероссийского съезда фтизиатров. — М., 2007. — С. 209-210.
  4.  Барышникова Л. А., Федорин И. М. Впервые выявленный туберкулёз у детей и подростков в Самарской области // Туберкулёз в России год 2007. Мат-лы VIII Всероссийского съез­да фтизиатров. — М., 2007. — С. 212.
  5.  Батыров Ф. А, Киселевич О. К., Ширшов И. В. Генерализо­ванная туберкулёзная инфекция у детей раннего возраста // Пробл. туб. — 2009. — № 1. — С. 45-48.
  6.  Кузьмина И. К., Губкина М. Ф. Клинико-рентгенологиче­ская характеристика и методы выявления туберкулёза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствитель­ностью к туберкулину // Пробл. туб. — 2009. — № 1. — С. 20-23.
  7.  Митинская Л. А. Туберкулёз у детей. — М., 2001.
  8.  Михайлова Ю. В., Сон И. М., Скачкова Е. И., Стерликов С. Н. Распространение туберкулёза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статисти­ки) // Пробл. туб. — 2009. — № 1. — С. 5-10.
  9.  Овсянкина Е. С., Мейснер А. Ф., Стахеева Л. Б. Эпидемио­логическая ситуация по туберкулёзу среди детей в Москве и приоритетные направления противотуберкулёзной работы // Туберкулёз в России год 2007. Мат-лы VIII Всероссийского съез­да фтизиатров. — М., 2007. — С. 223.
  10.  Туберкулёз у детей и подростков / Под ред. В. А. Аксёно­вой. — М., 2007.

11 .Фирсова В. А., Овсянкина Е. С., Григорьева 3. П. и др. Принципы организации раннего выявления туберкулёза у подро­стков / Метод, рекомендации. — М., 1996.

Comments are closed.

Scroll To Top