Home » Психиатрия » Авруцкий. Неотложная помощь в психиатрии » Психические расстройства при черепно-мозговых травмах
Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Сложность терапии в этих случаях определяется большим полиморфизмом симптоматики, развивающейся в посттравматическом периоде и состоящей из вазовегетативных, вестибулярных, общемозговых и локальных неврологических, а также психических нарушений. Это обусловливает необходимость комплексного лечения, включающего воздействие на все уровни поражения.

Несмотря на различные виды черепно-мозговых травм, динамика психических нарушений во всех этих случаях отличается известным единообразием, что позволяет разработать общий комплекс терапевтических мероприятий.

Особенности терапии определяются тремя основными этапами, которые выделяются в посттравматическом периоде:

1) начальный, следующий непосредственно за травмой и характеризующийся различной степенью утраты сознания;

2) острый, сопровождающийся восстановлением сознания и возникновением разнообразных нервно-психических расстройств;

3) отдаленных последствий с полной редукцией имевшей место симптоматики или формированием резидуальных психоорганических и неврологических синдромов.

Предметом оказания неотложной помощи являются состояния, возникающие в первых двух периодах.

Различают закрытые и открытые травмы черепа (сочетающиеся с повреждением мягких тканей и переломами костей черепа). Выделяют также четыре основных вида закрытых травм: сотрясение, ушиб, сдавление и перелом свода и основания черепа.

Начальный период травмы характеризуется различными степенями утраты сознания. В легких случаях потеря сознания непродолжительна, в тяжелых — возникает кома или сопор с затяжным переходом к ясному сознанию, на фоне которого периодически могут возникать состояния возбуждения. Сопор характеризуется потерей сознания, снижением мышечного тонуса, угнетением сухожильных рефлексов. Кома отличается еще более глубоким и длительным выключением сознания, полной обездвиженностью, мышечной атонией, нарушением глотания, арефлексией, отсутствием корнеального рефлекса, расширением зрачков, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами, нарушениями функций тазовых органов.

После возвращения сознания наблюдаются различные формы амнезии: ретроградная, антероградная, антероретроградная, фиксационная, а также выраженная астения, нарушения сна, вестибулярные и вазовегетативные нарушения (головокружения, тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления, потливость и др.).

Большая часть психозов развивается в первые полторы недели острого периода. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах отличаются значительным полиморфизмом, тесной связью с различными нарушениями сознания и сна.

Наиболее часто возникают сумеречные состояния, которые появляются в вечерние часы. Они проявляются в виде амбулаторных автоматизмов, психомоторного возбуждения с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и агрессивностью, а также в виде состояний сонливости с обездвиженностью.

Почти столь же часто наблюдаются делириозные состояния, которые развиваются на фоне астенических расстройств или при наличии дополнительной вредности (инфекции, интоксикации). Делирий сопровождается аффективной напряженностью, тревогой, страхом. Действия больных соответствуют психопатологическим переживаниям, которые представляют собой яркие зрительные галлюцинации устрашающего, неприятного содержания. Действия имеют защитный или агрессивный характер. Для посттравматического делирия характерны сравнительно длительные промежутки полного восстановления сознания и критики болезни. Длительность таких периодов иногда составляет дни, что создает обманчивую видимость полной редукции психоза, вслед за чем вновь может развиться очередное обострение. Отставленность возникновения делирия и склонность к рецидивированию являются прогностически малоблагоприятными и свидетельствуют о необходимости длительного стационарного лечения.

Корсаковский синдром может возникнуть в первые дни после травмы либо отставленно, вслед за первоначально развившимся делириозным или сумеречным состоянием. Структуру синдрома составляют амнестические и конфабуляторные расстройства, а также измененный аффект. Иногда возникают кратковременные нарушения сознания в дневные часы и делириозная симптоматика в вечернее и ночное время. Длительность корсаковского синдрома значительно больше, чем других острых состояний, и составляет 2— 3 мес. Как правило, заболевание является следствием ушибов мозга, массивных переломов костей черепа, а также внутричерепных кровотечений. Один из вариантов острых посттравматических психозов — аффективные нарушения. Особенность их заключается в сочетании аффективных расстройств с симптомами измененного сознания (чаще сумеречного).

Эти состояния возникают остро и выражаются в появлении дисфорически окрашенного настроения с раздражительностью, злобностью, агрессивными тенденциями, отказом от лечения, стремлением к побегу. Реже преобладают страх, тревога, ипохондрические переживания.

Маниакальные состояния отличаются атипией. Повышенное настроение проявляется благодушием, плоскими остротами, инфантильным поведением и напоминает аналогичные состояния при прогрессивном параличе. Иногда развивается маниакальное возбуждение, протекающее с симптомами измененного сознания, фрагментарным бредом и отрывочными галлюцинациями.

Для бредовых транзиторных психозов характерен значительный полиморфизм симптоматики. На фоне астении, тревоги и страха появляются диффузный, чувственный бред, вербальный галлюциноз, нестойкие психические автоматизмы. Поведение носит импульсивный характер, возможны агрессивные действия. Эти нарушения часто сочетаются с расстройствами сознания, носящими пароксизмальный характер. Наконец, в посттравматическом периоде могут наблюдаться разнообразные судорожные и бессудорожные пароксизмы, которые представлены практически всеми описанными в рамках эпилепсии нарушениями. Так, эпилептиформные припадки могут носить абортивный и развернутый характер с тоническим, клоническим и гиперкинетическим моторным компонентом. Могут наблюдаться пароксизмы психосенсорного характера с расстройствами схемы тела, а также эпизоды, близкие к deja vu или jamais vu, абсансы, и особые состояния с ощущением экстатической приподнятости, полета. Припадки бывают единичными и серийными, вплоть до развития эпилептического статуса.

Лечение психических нарушений травматического генеза представляет значительные сложности, которые определяются своеобразием собственно психических расстройств и их сочетанием с неврологическими нарушениями. Таким образом, лечение должно быть комплексным, направленным на различные звенья патологического процесса.

Неотложные терапевтические мероприятия включают дегидратацию, ликвидацию сердечных, дыхательных нарушений, вегетативных дисфункций, а также психических расстройств.

Больным с травмой черепа должен быть обеспечен строгий постельный режим продолжительностью от 3 нед и больше в зависимости от тяжести состояния. Лечение травматического психоза надо начинать с мероприятий, направленных против отека мозга. С этой целью вводят 10 мл 25% раствора сульфата магния внутривенно или внутримышечно либо 20 мл 40% раствора гексаметилентетрамина внутривенно. С успехом применяются также диуретические препараты диакарб (фонурит), дихлотиазид (гипотиазид), фуросемид (лазикс). Наиболее быстрый эффект сопутствует внутривенному или внутримышечному введению 2 мг фуросемида. В комплексную терапию, направленную против отека мозга, включаются также препараты кальция (10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно), витамин Р. С этой же целью применяют антигистаминовые препараты (димедрол, супрастин по 0,025 г 3—4 раза в день). При тяжелых закрытых травмах рекомендуются ганглиоблокирующие препараты — пентамин по 0,5 —1 мл 5% раствора внутривенно с изотоническим раствором хлорида натрия под контролем артериального давления, а также гормональные препараты (кортизон, преднизолон). Внутричерепное давление снижается также после спинномозговой пункции, которая должна производиться с большой осторожностью. При признаках нарушения сердечной деятельности и падении сосудистого тонуса назначают подкожно 2 мл 20% раствора камфоры, 1 мл 10% раствора кофеина, 1—2 мл кордиамина, 0,5—1 мл коргликона, а также при необходимости строфантин, адреналин, мезатон и др. При дыхательной недостаточности рекомендуются вдыхание кислорода с примесью 5—7% углекислого газа, средства, стимулирующие деятельность дыхательной системы,— 0,3—0,5 мл 1% раствора лобелина или 0,5—1 мл цититона внутримышечно или внутривенно.

Массивные диэнцефальные расстройства, сопутствующие травме, обусловливают необходимость назначения препаратов, регулирующих вегетативные дисфункции. С этой целью применяются беллоид, белласпон, беллатаминал, а также транквилизаторы бензодиазепинового ряда, обладающие вегетотропным действием. К ним относятся диазепам, назначаемый внутрь, внутримышечно и внутривенно в дозе от 5 до 30 мг в сутки, хлордиазепоксид 10—50 мг в сутки (внутрь или внутримышечно), феназепам 1—5 мг в сутки.

При назначении нейролептиков необходимо иметь в виду, что неврологические нарушения, возникающие в результате травмы, привносят определенные изменения в реакцию организма на фармакотерапию (С. Г. Жислин). Значительно при этом понижается порог реагирования на психотропные средства, которые даже в небольших дозах могут вызвать нежелательный побочный эффект, в еще большей степени утяжеляющий течение болезни. В связи с этим на начальных “типах терапии предпочтительно применять малые дозы и постепенно их наращивать. В тех случаях, когда острота состояния требует купирующей терапии, она должна проводиться под прикрытием вазотонических средств и антипаркинсонических корректоров (циклодола до 30 мг в сутки). Особую осторожность следует соблюдать при использовании аминазина и тизерцина, учитывая сопутствующую травме лабильность сосудистой системы и готовность к возникновению выраженных вазомоторных кризов. Указанные препараты необходимо вводить вместе со средствами, поддерживающими периферический сосудистый тонус (кордиамин, кофеин и пр.).

Выбор препарата диктуется структурой психопатологического синдрома, а методика терапии сходна с применяемой для лечения аналогичных расстройств в рамках иных нозологических форм. Иными словами, терапия в данном случае определяется ведущим “симптомом-мишенью”: при аффективных нарушениях показаны трициклические антидепрессанты (амитриптилин), при дисфорических расстройствах — неулептил, при острых нарушениях сознания — аминазин, клизмы с хлоралгидратом и т. д. Для уменьшения судорожной готовности рекомендуется применение фенобарбитала (до 0,2 г) или карбамазепина до (1,2 г).

При утяжелении психического состояния показана спинномозговая пункция: выпускают 20—25 мл жидкости.

Необходимо также уделять внимание уходу за физическим состоянием больных: предупреждать пролежни, абсцессы, аспирационную пневмонию (при нарушении глотания), инфекции мочевого тракта.

Особое место в лечении психозов экзогенно-органической природы занимают так называемые препараты общебиологического действия (ноотропы), активирующие тканевые, обменные и восстановительные процессы в организме. В основном активация метаболизма происходит на уровне клеток коры головного мозга; при этом повышаются энергетические резервы нервных клеток, их устойчивость к гипоксии и восстановительная способность в постгипоксическом периоде. Учитывая, что гипоксия неизменно сопровождает все виды черепно-мозговых травм, применение ноотропов является важным этапом терапевтического воздействия. Наиболее часто используются такие препараты, как аминалон (гаммалон)—до 1,5 г в сутки, ацефен (люцидрил) —до 0,5 г, особенно эффективен пирацетам (ноотропил) —до 2—4 г в сутки внутрь, внутримышечно и внутривенно. При тяжелых коматозных состояниях доза пирацетама может быть повышена до 10 г.

Протрагированные симптоматические психозы

Для неотложной терапии эти психозы имеют меньшее значение, чем острые. Тем не менее, как уже указывалось, правильная терапевтическая тактика в этих случаях имеет решающее значение для профилактики, так как уменьшает риск возникновения острых психозов.

Протрагированные психозы носят не столь отчетливый “экзогенный” характер и отличаются менее глубокими степенями расстройства сознания, как острые психозы. Характерные для протрагированных психозов “переходные” синдромы могут предшествовать возникновению острого экзогенного психоза либо формироваться после периода расстроенного сознания, принимая часто затяжное течение.

Депрессивные состояния могут протекать с заторможенностью либо ажитацией, тревогой, выраженным возбуждением. В отличие от МДП симптоматическим депрессиям свойственны выраженные астенические расстройства, слезливость, истощаемость, отсутствуют суточные колебания состояния. В вечерние и ночные часы у больных могут развиваться делириозные эпизоды.

При прогредиентном течении соматического заболевания аффективные нарушения часто сменяются депрессивно-параноидными состояниями. При этом к депрессивной симптоматике присоединяются бред осуждения, нигилистический бред, вербальный галлюциноз, ложные узнавания, нередки делириозные эпизоды.

При дальнейшем ухудшении соматического состояния депрессивно-параноидную симптоматику сменяет галлюцинаторно-параноидная. Клиническая картина приближается к острому параноиду с бредом преследования, вербальным галлюцинозом, ложными узнаваниями. При дальнейшем прогрессировании болезни может формироваться апатический ступор.

Маниакальные состояния определяются непродуктивностью, благодушным оттенком аффекта, псевдопаралитическими расстройствами. Конфабулез характеризуется внезапностью возникновения и исчезновения, протекает на фоне ясного сознания и не сопровождается нарушениями памяти. Больные спокойно рассказывают о событиях, которых в действительности не было. Настроение несколько приподнято. Транзиторный корсаковский синдром отличается кратковременностью и обратимостью.

Терапевтическая тактика при лечении перечисленных состояний состоит из интенсивной терапии основного заболевания и психофармакотерапии, определяемой структурными особенностями синдрома. В отличие от острых протрагированные психозы обладают большей стабильностью и синдромальной оформленностью, в связи с чем расширяются возможности психофармакотерапии. Учитывая “измененную почву”, а также неразвернутость и элементарность галлюцинаторно-бредовых расстройств, целесообразно начинать терапию с применения “малых” нейролептиков типа френолона (40—60 мг в сутки), тиоридазина (до 200—300 мг в сутки) или тералена (190—200 мг/сутки), учитывая их лучшую переносимость. Лишь при отсутствии эффекта следует переходить к нейролептикам более мощного действия.

В этих случаях можно рекомендовать внутримышечное введение галоперидола до 10—15 мг в сутки, пропазина 50—100 мг в сутки, трифтазина 10—15 мг в сутки в сочетании с антипаркинсоническими корректорами (циклодол) внутрь до 24—26 мг в сутки. Значительно расширяет терапевтические возможности одновременное назначение нейролептических средств с препаратами класса ноотропов (пирацетам, ацефен, аминалон и др.). При выраженности депрессивного компонента применяются антидепрессанты: азафен — до 300 мг, амитриптилин — до 200—300 мг, мелипрамин — до 250—300 мг. Особенно целесообразно лечение пиразидолом (200—400 мг) — антидепрессантом, не обладающим холинолитическими побочными эффектами. Принципы фармакотерапии в общем не отличаются от описанных выше для острых состояний.

Следует помнить, однако, что указанные рекомендации носят сугубо схематический характер и должны корректироваться применительно к соматическому состоянию каждого больного.

Психоорганические синдромы

Психоорганический синдром может проявляться в виде астенических, аффективных нарушений, чередования гневливости с эйфорией, апатических расстройств.

При преобладании астенодепрессивных явлений рекомендуется применение транквилизаторов или “малых” нейролептиков типа тиоридазина (100—150 мг), френолона (до 10—15 мг в сутки) в сочетании с азафеном (до 200—300 мг), или амитриптилином (до 200 мг), или мелипрамином (до 150—200 мг), пирази-долом (200—300 мг). При выраженных астениях, особенно протекающих с заторможенностью и апатией, показано курсовое применение психостимулятора сиднокарба, отчетливо повышающего умственную и физическую работоспособность, активизирующего больного, не вызывающего наркоманической зависимости. Его дозы могут быть при постепенном подборе доведены до 20—30 мг в сутки, хотя часто бывает достаточно 10—15 мг. При психопатоподобных нарушениях, гневливости, раздражительности показано назначение неулептила до 30 мг в сутки в сочетании с транквилизаторами— седуксеном (20—30 мг), элениумом (25— 30 мг). Апатические расстройства являются основанием для назначения стимуляторов типа сиднокарба (до 15 мг).

При психоорганических синдромах весьма эффективно назначение ноотропов — пирацетама, аминалона и др. Эффект ноотропов, учитывая также их мягкое стимулирующее действие, клинически выражается в редукции астенических расстройств, некоторой активации, нормализации соматовегетативных нарушений.

Comments are closed.

Scroll To Top