Home » Психиатрия » Эглитис - Сенестопатии » Сенестопатий при приступообразно-прогредиентной форме шизофрении
Сенестопатий при приступообразно-прогредиентной форме шизофрении

Сенестопатий при приступообразно-прогредиентной форме шизофрении

Сенестопатий в рамках приступообразно-прогредиентной («шубообразной») формы шизофрении наблюдаются при так называемых «малопрогредиентном» и «более прогредиентном» типах течения болезни. Клиническая картина начального этапа заболевания при этих вариантах болезни весьма сходна с клинической картиной вялотекущей шизофрении, что определяется двумя взаимосвязанными признаками: совокупностью определенных, относительно неглубоких продуктивных синдромов (неврозоподобные, паранойяльные) и медленно развивающимися и нерезко выраженными изменениями личности [84].

Приступы возникают примерно через 3–6 лет после начала болезни и в течение многих лет не выходят за рамки аффективных. Первые из них относительно неглубоки (типа циклотимоподобных), последующие же характеризуются значительной глубиной и отчетливой эндогенизацией.

Наш материал позволяет выделить четыре варианта приступообразно-прогредиентной формы шизофрении с сенестопатиями, которые мы рассмотрим в такой последовательности: сначала

случаи, когда клиническая картина в целом определяется наиболее грубыми психопатологическими расстройствами, затем варианты, когда расстройства в период обследования были сравнительно легкими.

I. В данную подгруппу входят 7 из 58 исследованных больных приступообразно-прогредиентной шизофренией. Прослеживается несколько этапов болезни. Первый приступ («шуб») характеризуется бредовой или галлюцинаторно-бредовой симптоматикой на аффективном фоне, когда сенестопатий еще нет. В дальнейшем наблюдаются аффективные колебания, как правило, чаще в сторону депрессии, на фоне которых появляются сенестопатий, а также ипохондрия (сверхценная, кратковременно сменяющаяся бредовой).

Последующие приступы также характеризуются бредовой (или галлюцинаторно-параноидной) и аффективной (преимущественно депрессивной) симптоматикой, в рамках которой могут быть сенестопатий. В качестве иллюстрации приведем историю болезни.

Наблюдение 1. Больная Л., 1932 г. рождения (история болезни № 4215/74).

Анамнез. Мать по характеру властная, деспотичная. Отец без характерологических особенностей. Два брата-близнеца здоровы.

Раннее развитие больной было нормальным. В детстве ничем не болела. По характеру была чрезмерно любопытной, ей нравилось тайком подслушивать. Со сверстниками общалась мало, предпочитала общество взрослых.

В школу пошла с 7 лет. Учеба давалась легко, училась хорошо. В детском коллективе была робкой, стеснительной, скромной, застенчивой. Не умела за себя постоять.

В 10-м классе (17 лет) появилось много посторонних интересов, девочка стала меньше времени уделять занятиям. Увлеклась оперой, особенно ей понравился один из певцов, и она старалась посещать все спектакли с его участием. Не считаясь с материальными возможностями, хотела хорошо одеваться и «блистать в обществе»; на этой почве возникли конфликты с матерью.

В 1949 г. (17 лет) впервые появилось плохое самочувствие, наблюдались слабость и потливость по утрам. При обследовании был обнаружен туберкулез легких, и на протяжении нескольких лет она состояла на учете в противотуберкулезном диспансере.

В 11-м классе отстала в учебе, наверстывать не хотела. Участились конфликты с матерью. Во время одного из них мать якобы обвинила ее в никчемности. Дочь обиделась и ушла из дому. Уехала в Смилтене, где поступила в зоотехникум. В техникуме была замкнутой, одинокой. Специальность не понравилась, и, не проучась и года, она оставила техникум.

В 1951 г. (19 лет) вернулась в Ригу, жила у тети и экстерном закончила школу. Прежнего интереса к занятиям не испытывала и экзамены сдала посредственно. С тех пор постоянно меняла работу и место жительства. Ей все время куда-то хотелось ехать, казалось, что на новом месте будет лучше, но всюду она была одинокой.

В 1952 г. (20 лет) работала заведующей клубом около Цесиса, но с организаторской работой не справилась: не было контакта с людьми. Проработала три года и ушла. Физически в это время чувствовала себя здоровой, настроение было хорошим. Увлекалась пением, считала, что у нее хороший голос, участвовала в самодеятельности.

С 1955 по 1957 гг. (23–25 лет) работала секретарем сельсовета. По-прежнему оставалась одинокой, общалась только с председателем сельсовета (женщиной), с остальными почти не была знакома, считая, что другие стремятся к общению с ней только потому, что она занимает «высокое положение».

В 1957 г. (25 лет) летом работала в Валмиере в садоводстве, а осенью поступила в школу маслоделов. Училась на «4» и «5». По-прежнему оставалась замкнутой. В Валмиере появилось новое увлечение – игра в волейбол, но оказалось, что она физически не подготовлена к тренировкам, и из секции пришлось уйти. Еще больше замкнулась, переехала в Талсы, через год – в Виляны, где работала мастером на маслозаводе. Вскоре возникли конфликты с директором завода. Больная сочла, что тот не соответствует должности, глуп и «пользуется лишь своей властью». Больная его не боялась, открыто высказывала свои мысли, после чего вскоре была уволена.

В 1962 г. (30 лет) вернулась в Ригу к матери и устроилась работать иа фанерный завод. Вышла замуж, но брак оказался неудачным, муж пил, в семье постоянно происходили скандалы. В 1964 г. (32 года) у нее родился сын, муж ее покинул, а ссоры с матерью продолжались.

В 1965 г. (33 года) после размена квартиры она получила отдельную комнату, с тех пор живет в Риге, но по-прежнему меняет работу.

В 1968 г. (36 лет) работала санитаркой в 4-й городской больнице. Ее хвалили за добросовестность и дали рекомендацию для поступления на двухгодичные курсы медсестер. Во время занятий в том же году влюбилась в преподавателя анатомии, но без взаимности. Казалось, что преподаватель равнодушен к ней только потому, что его интересует другая женщина – преподаватель той же школы. Возникла ненависть к этой женщине.

Как-то больная встретила на улице этих преподавателей вместе, видела, что они смеются и «услышала» слова в свой адрес («мне все ясно»), «поняла», что они смеются над ней и ведут себя так специально, чтобы показать, что между ними «что-то есть». Придя домой, написала и отправила преподавателю анатомии письмо, в котором призналась ему в своих чувствах.

С тех пор стала «замечать», что на улице на нее обращают внимание незнакомые люди: видимо, «узнали» про ее письмо. Если на улице кто-то улыбался, относила улыбку на свой счет. Когда проходила мимо больницы, то в обычных разговорах врачей ей слышались слова в ее адрес.

Со временем настроение ухудшилось, больная испытывала тревогу, писала письма с извинениями обоим преподавателям. К врачам не обращалась. Постепенно состояние улучшилось без лечения, и в течение какого-то времени после выхода из острого состояния сама поняла, что психически нездорова. Из медицинской школы она ушла.

В начале февраля 1969 г. (37 лет) 6 дней болела гриппом. В первые дни болезни временами темнело в глазах, потом впервые появились ощущения в голове, как будто удары током, но болей не было. Со временем появились ощущения, как будто в голове, внутри, жар, высокая температура. Появились бессонница, вялость. Настроение было подавленным, испытывала слабость, апатию. Мысли путались.

Обратилась к невропатологу, но назначенное лечение не помогло. Сама просила направить ее к психиатру, но ей было отказано, сочли, что «она не сумасшедшая».

Вышла на работу, но с заданиями справлялась плохо. Уволилась, некоторое время ничем не занималась. Настроение оставалось подавленным, ничто ее не интересовало. Особенно плохо чувствовала себя в утренние часы, порой долго не могла встать с постели. Странные ощущения в голове не проходили, чувствовала себя «разбитой», ни к чему не пригодной. Через некоторое время к прежним прибавились новые ощущения: как будто в голове, больше слева, что-то давит изнутри. Вернулась на работу, но работать не смогла.

25 марта 1969 г. (37 лет) на улице почувствовала себя плохо, как будто сильный удар в голове и вслед за тем возникло чувство давления, которое перемещалось с одной стороны головы в другую. Больная испугалась, что может наступить паралич, но не было сил даже закричать. Ей казалось, что она раздваивается и расходившимся частям трудно соединиться. В то же время сознания не теряла, продолжала двигаться, не падала, но свои движения физически не чувствовала. Через несколько минут – полчаса самочувствие улучшилось, поехала за сыном в детский сад, привезла его к матери и сама поехала в психиатрическую больницу.

Психическое состояние во время первого поступления в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу (37 лет). Частично осознавала, что больна нервами, «боится сойти с ума». Об ощущениях рассказывала подробно, менее охотно – о своей влюбленности. Допускала, что насмешки со стороны окружающих, даже прохожих, имели место на самом деле.

В период пребывания в отделении неприятные ощущения в голове были почти постоянными, менялась лишь их интенсивность, а иногда и характер, но все время ощущения оставались неопределенными, трудно описуемыми и в целом трудно локализуемыми («похоже на то, как набухает слизистая в носу после насморка, как будто подушка вдавливается и касается мозга…, головокружения с последующим трудноописуемым чувством напряжения на поверхности головы…, как будто мыслится лишь одной половиной головы…»).

Одновременно испытывала слабость, вялость. Больная не могла читать, смотреть телепередачи, заниматься трудотерапией, она полностью была поглощена своими ощущениями. Целые дни проводила в кровати, лежала, ни с кем не разговаривала.

Настроение пониженное, улучшается только к вечеру. Возникают мысли о том, что она никогда не выздоровеет. При поступлении высказывала предположение, что больна раком мозга или ощущения свидетельствуют о приближении паралича, но после обследований согласилась с врачом, что эти ощущения появились «на нервной почве».

Больная интересовалась только своим здоровьем. Выявились характерологические изменения. В отделении общалась преимущественно с психопатизированными больными, часто была грубой, ироничной к обслуживающему персоналу («если бы у вас были подобные ощущения, то вы бы знали…»), особенно в периоды неглубокой тоски. При глубоко пониженном настроении становилась более мягкой, доступной, любезной, жалела себя, искала помощи.

Лечение: аминазин (до 75 мг в сутки), трифтазин (до 10 мг в сутки), тизерцин (12,5 мг на ночь), галоперидол (до 9 мг в сутки). Была начата инсулинотерапия, но так как больная плохо переносила лечение, терапия была прекращена.

Со временем состояние больной постепенно улучшилось, и 12 сентября 1969 г. она была выписана.

Первое время после выписки настроение бодрое, самочувствие хорошее, все неприятные ощущения прошли, оставались лишь опасения, что они могут повториться. Работала в лечебно-трудовых мастерских.

В декабре 1969 г. (37 лет) состояние ухудшилось, и больная вновь поступила в стационар. Настроение пониженное, возобновились ощущения прежнего характера. Ничего не хотелось делать, большую часть времени проводила в постели. Кроме чувства давления в голове появилось ощущение, как будто левая половина головы «воспалилась» – ощущения, похожие на возникающие при «воспалении десны вокруг больного зуба». Ощущения, различные по интенсивности, хотя и несильные, но ни на минуту не прекращающиеся.

С тех пор до 1972 г. (40 лет) состояние больной довольно однообразное, беспокоят постоянные неприятные ощущения. Неоднократно поступала в больницу.

В отделении время проводит однообразно: если ощущения усиливаются, то больная ни с кем не общается и все время лежит в постели, если интенсивность их снижается, то понемногу приобщается к трудотерапии. Чаще всего работает несколько дней подряд, затем бросает работу и целыми днями лежит в постели. Нередко прекращает работу уже через несколько часов и ложится отдыхать.

В поведении монотонна, однообразна, вместе с тем капризна, требовательна, считает, что ей уделяют недостаточно внимания, врачи недооценивают серьезности ее состояния. Общается преимущественно с психопатизированными больными, грубит персоналу, потом плачет и извиняется.

На ночной столик, как и другие, поставила фотографию сына, но на самом деле привязанности к нему не испытывает (сын воспитывается матерью больной). При встречах с матерью бывает грубой, требовательной, даже враждебной.

Во время пребывания в отделении в разные периоды ей назначались: трифтазин (до 10 мг в сутки), мелипрамин (до 150 мг днем), тегретол (до 600 мг в день), этаперазин (4 мг в день), триптизол (50 мг днем), седуксен (5 кг на ночь), сонапакс (150 мг в сутки), напотон (60 мг в сутки), триседил (1 мг в сутки), френолон (10 мг в сутки) в разных сочетаниях.

Во время четвертого поступления летом 1972 г. (40 лет) было применено лечение гипербарической оксигенацией в барокамере с повышенным давлением. Курс лечения состоял из 10 сеансов, длительностью по 0,5 часа каждый. Лечение проводилось в реанимационном центре Республиканской клинической больницы им. П. Страдыня, куда больную каждый раз сопровождали. За время лечения состояние постепенно улучшилось: повысилось настроение, уменьшились неприятные ощущения и со временем, впервые после 1970 г., они исчезли полностью. Больная была выписана домой, работала в лечебно-трудовых мастерских.

Постепенно были уменьшены дозы лекарств, назначенные на поддерживающую терапию, и с декабря 1973 г. (41 год) больная вообще перестала регулярно принимать какие-либо препараты. В редких случаях принимала седуксен, элениум или на ночь снотворное. Неприятные ощущения исчезли полностью, а если иногда и возобновлялись, то были значительно слабее, чем раньше.

В августе 1974 г. (42 года) на улице несколько раз подряд случайно встретила одного известного актера, которого лично не знала. Ей показалось, что актер обратил на нее особое внимание.

Психическое состояние больной резко ухудшилось. Больная написала актеру письмо, в котором просила оставить ее в покое, а через несколько дней «заметила» за собой постоянную слежку на улице, якобы подстроенную актером, слежка велась также из противоположного дома, незнакомые люди ее фотографировали.

Начала слышать голоса – звучало несколько знакомых голосов, среди них толос бывшего мужа. Голоса угрожали запереть ее в психиатрическую больницу и оттуда больше не выпускать, заявляли, что они над ней имеют больше власти, чем врачи, и от них зависит ее будущее.

В период, когда голоса звучали наиболее интенсивно, неприятные ощущения были незначительными или вообще отсутствовали, но потом снова возобновлялись. Голоса и описанные ощущения не были тематически связаны, не казались «сделанными», а существовали сами по себе. Сначала больше всего беспокоили голоса, но после проведенного лечения, когда звучание голосов уменьшилось, стало редким и почти исчезло, неприятные ощущения стали интенсивнее и заняли ведущее место в клинической картине болезни.

В дальнейшем больная испытывает как бы воздействие посторонних людей – они «воздействуют» на нее гипнозом, лучами, вызывают воспоминания о давно забытых событиях, чаще неприятного содержания.

Соматическое состояние (от 14.05. 1969). Больная высокого роста, средней упитанности. Жалоб не предъявляет. Пульс 80 уд./мин, АД 90/60 мм рт. ст., тоны сердца несколько приглушенные, в легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Заключение – патологии не обнаружено.

Заключение эндокринолога – патологии не обнаружено.

Заключение невропатолога – очаговых изменений со стороны ЦНС не обнаружено.

Заключение окулиста – глазное дно без патологии.

При гинекологическом осмотре в мае 1971 г. обнаружены трихомоны.

РЭГ без патологии.

Рентгенограмма черепа: выражены пальцевые вдавливания (вдавливания от извилин мозга); на внутренней поверхности левой половины лобной кости определяется округлая, диаметром 0,5 см остеома; турецкое седло четко контурировано, обычных размеров и формы.

В динамике соматическое и неврологическое состояния без видимой прогредиентности.

Таким образом, наследственность больной не отягощена. Можно отметить лишь некоторую эмоциональную холодность матери больной.

В преморбиде больной какой-либо характерологической патологии не обнаруживается. Процесс начался в 17-летнем возрасте с появления психопатоподобных расстройств: возникли и постепенно усилились изменения личности по шизофреническому типу с нарастающей эмоциональной холодностью, аутичностью, все больше утрачивается привязанность к семье, способность жить в коллективе, выбрать специальность и устроиться на постоянную работу. За 25-летний срок болезни (с 17 до 42 лет) сознание болезненного характера происходящих с ней изменений отсутствует.

Видимо, еще до манифестного психоза имели место неглубокие аффективные колебания – как субдепрессия, так и гипомания.

В 36-летнем возрасте на фоне вялого течения наступил первый кратковременный психотический приступ («шуб»). В клинической картине болезни появились новые, не свойственные для вялого течения процесса психопатологические признаки: гипомания с эротическим бредом, что прошло без лечения.

Повторный приступ («шуб») в 37-летнем возрасте, после перенесенного гриппа: наступила депрессия, на фоне которой выявились сенестопатий, страх, метаморфопсии.

У данной больной очень характерные проявления сенестопатий: наступают они в структуре депрессии, на фоне шизофренических изменений личности, по характеру весьма необычные, вычурные, упорные, интенсивные, трудно описуемые и трудно локализуемые, скорее неприятные и мешающие, чем болезненные.

Сенестопатий в данном случае крайне резистентны к терапии – с 37- до 40-летнего возраста больная получала практически все доступные в нашей больнице психофармакологические средства в различных дозах и сочетаниях, но лечение было безуспешным. Была предпринята попытка лечить больную инсулином, но пациентка плохо переносила лечение, и оно было прекращено еще до того, как дозы инсулина достигли коматозных.

Описанное наблюдение представляет особый интерес, так как в данном случае впервые применялся метод лечения сенестопатий гипербарической оксигенацией, в результате чего состояние больной улучшилось: прошла депрессия, исчезли сенестопатий, больная была выписана и приступила к работе. Улучшение наступило постепенно, во время курса лечения, что позволяет сделать вывод о том, что терапевтический эффект был достигнут благодаря гипербарической оксигенации.

В дальнейшем, после прекращения поддерживающей терапии, как и следовало ожидать, при развитии процесса в 42-летнем возрасте наступил новый шизофренический «шуб» с еще более грубыми (глубокими) расстройствами, с депрессивно-параноидной симптоматикой: с подавленным настроением, бредом значения, преследования, интерметаморфозы, тревогой, страхом, вербальными иллюзиями и псевдогаллюцинациями, а на высоте – вербальными псевдогаллюцинациями в структуре синдрома психического автоматизма.

Особенностью данного наблюдения можно считать отсутствие «сделанного» характера сенестопатий и их тематической общности с бредовой симптоматикой.

Диагноз: приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения.

Таким образом, в случаях доминирования сравнительно тяжелых по глубине проявления психопатически продуктивных расстройств невротическая симптоматика, к которой относятся сенестопатий, занимает второстепенное место и не определяет кар-

тины болезни в целом. Если сенестопатии какое-то время и проявляются в виде моносимптома, то лишь на одном из этапов болезни, а не на конечной стадии.

Далее будет показано, что при менее глубоком уровне поражения (невротические и аффективные расстройства) роль сенестопатии возрастает.

II. В данную подгруппу входят 17 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями.

Процесс начинается с аффективных колебаний или длительной депрессии. На фоне депрессии появляются невротическая симптоматика (сенестопатии), вегетативные расстройства, в дальнейшем – сверхценная ипохондрия, кратковременно сменяющаяся бредовой.

В приступах («шубах») имеют место аффективная, бредовая (бред ипохондрический, отравления и др.) симптоматика, а также сенестопатии.

Особенности течения болезни в данной подгруппе проиллюстрируем на примере кратких выписок из историй болезни.

У больной А., 28 лет, с 8-летнего возраста наблюдались аффективные колебания, чаще и продолжительнее в сторону пониженного настроения.

С 27 лет на фоне пониженного настроения появились неприятные ощущения в теле – толчки, вздрагивания («как будто там что-то двигается»), колющие боли,, в пояснице и в шее («как будто кулак стоит в области печени»). Больная стала пристально следить за собой: «замечала», что «кожа стала дряблой, стали видны кровеносные сосуды, трещины», появилось чувство, «как будто все расползается».

В том же возрасте сделана абразия матки, после которой больная «поняла», что больна сифилисом, так как «менструации у нее не настоящие», выделения особые. «Слышала» разговор врачей между собой о том, что у нее увеличена матка. После выписки из гинекологического отделения неоднократно делала исследование крови на реакцию Вассермана, причем результаты всегда были отрицательными, но больная не успокоилась и уверенность в том, что она больна сифилисом, не исчезла.

Как видно, в данном варианте, для которого вначале характерна не бредовая, а более легкая аффективная симптоматика» сенестопатии занимают сравнительно большое место.

III. В данную подгруппу входят 13 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями.

Болезнь начинается с пароксизмально возникающих вегетативных расстройств. В дальнейшем вегетативные расстройства сочетаются с сенестопатиями, появляется более или менее четко

выраженная депрессия, которая имеет тенденцию протекать фазно. Присоединяется сверхценная, а в кульминации приступа – бредовая ипохондрия.

У больного В., 49 лет, с 44-летнего возраста приступообразно на короткое время возникают состояния с ускоренным сердцебиением и расстройствами ритма сердечной деятельности.

С 45-летнего возраста часто настроение пониженное, в эти периоды наряду с тахикардией и перебоями в сердечной деятельности наблюдались неприятные ощущения: чувство давления в затылочной части головы («как при раздувании костра или надувании шарика, но посильнее»); внезапная боль в спине («как будто сердце приросло к спине и кто-то его отрывает»); тянущая боль в различных частях грудной клетки («как бы жилы тянут», «как будто сжимается сердце и кровь не проходит»); в глубине сердца («как будто игла проходит перпендикулярно грудной клетке или косо, справа налево»).

Больной обращался к врачам, но никакой органической патологии не было выявлено. Врачи говорили, что заболевание возникло «на нервной почве», жизни не угрожает, с чем больной согласился, однако внимание больного по-прежнему осталось прикованным к неприятным ощущениям.

В периоды обострений депрессия становилась интенсивной, возникал страх смерти, причем в это время больной не поддавался разубеждению и был уверен в том, что страдает тяжелым сердечным заболеванием. При улучшении состояния больной снова доверял врачу и принимал назначенное лечение.

Ремиссии неполные – остаются опасения возможного повторения приступов, нередко имеются вегетативные расстройства, выявляются и постепенно прогрессируют нерезкие изменения личности по шизофреническому типу.

Описанный вариант болезни является одним из наиболее часто встречающихся, типичных и в то же время наиболее трудно дифференцируемых. Поскольку заболевание вначале (причем начальный этап может затянуться на много лет) характеризуется только вегетативными расстройствами, эндогенная природа страдания в течение долгого времени может оставаться нераспознанной.

В некоторых характерных случаях болезни на раннем этапе можно усматривать матовую (скрытую, завуалированную, ларвированную) депрессию, однако депрессивная симптоматика имеется не всегда, часто вегетативные пароксизмы могут наблюдаться на фоне ровного (обычно хорошего) настроения, когда еще не обнаруживается аспонтанности, вялости, падения энергии и активности, сужения круга интересов и интеллектуальных запросов. В периоды между вегетативными расстройствами сначала не наблюдается признаков пониженного настроения, как это бывает при вегетативной депрессии.

Как правило, самое тщательное соматическое (неврологическое) обследование не выявляет достаточных причин для возникновения вегетативных расстройств, причину страдания также не удается связать с перенесенным до этого соматическим заболеванием.

Ипохондрические сверхценные мысли всегда тесно связываются с сенестопатиями или вегетативными расстройствами: больные пытаются объяснить ухудшение самочувствия, но не создают нелепых теорий, не теряют контакта с врачом. Ипохондрия становится бредовой лишь на короткое время в состоянии обострения.

Депрессия в динамике имеет тенденцию к протеканию все более длительными фазами, сенестопатии также становятся все более характерной симптоматикой, тем не менее даже на поздних этапах болезни возможна ремиссия.

Сенестопатии могут появляться на разных этапах процесса, в том числе и на более поздних стадиях (как в приведенном наблюдении) одновременно с ипохондрией, в то время, когда уже сформировались достаточно четкие аффективные фазы.

Течение болезни остается приступообразно-прогредиентным, ремиссии бывают неполными с наличием аффективных колебаний, характеризуются они «сенестопатической» и «ипохондрической» готовностью – больные испытывают страх перед повторными приступами, причем сенестопатии возобновляются сравнительно легко, спонтанно или под влиянием незначительных экзогений.

IV. Данную подгруппу составляют 11 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией с сенестопатиями.

Болезнь начинается с сенестопатии. В дальнейшем динамика болезни подобна III варианту: сенестопатии сочетаются с вегетативными расстройствами, обнаруживается более или менее выраженная депрессия, которая имеет тенденцию протекать фазно. К перечисленным расстройствам присоединяется сверхценная, а в кульминации – бредовая ипохондрия.

Больной Я-, 37 лет, заболел в 19-летпем возрасте. Болезнь началась с болей в спине и пояснице. Лечился в соматическом отделении стационара, где было признано, что боли появились «на нервной почве». Лечение не дало положительных результатов.

Через полгода к имеющимся болям присоединялись большая слабость, боли в сердце, повысилось кровяное давление (до 145/100). Повторно обследовался в различных стационарах, из-за повышенного кровяного давления был освобожден от военной службы, затем работал, но боли в области сердца остались.

С 24-летнего возраста наблюдались боли и неприятные ощущения в животе и в области сердца, запоры, поносы, вздутие живота. Появились и стали усиливаться неприятные ощущения в голове, эпизодически бывали неприятные ощущения в спине. Настроение пониженное, хотя несколько улучшалось к вечеру. Хуже чувствовал себя по утрам, когда на фоне тоскливого настроения нередко имели место наиболее интенсивно выраженные чувство давления, сжатия в голове и неприятные ощущения в спине. При обострениях утрачивалось критическое отношение к своему состоянию, и больной становился уверенным в наличии соматического заболевания.

В данном случае болезнь началась с «элементарных» сенестопатий, причем на ранних этапах процесса депрессивной симптоматики, достаточной для определения состояния в целом как вегетативной или сенестопатической депрессии, не было выявлено.

Для перечисленных вариантов болезни (I–IV) характерно приступообразно-прогредиентное течение процесса: сенестопатий занимают в клинической картине все большее место, к ним присоединяются вегетативные расстройства. Хотя III и IV варианты существенно не различаются, что свидетельствует о сходстве дальнейшего течения болезни, нам кажется, что их разделение (начало с вегетативных расстройств или с «элементарных» сенестопатий) обоснованно и имеет практическое значение, так как может помочь в раннем распознавании психической болезни, поскольку явные депрессия и ипохондрия обычно возникают на более поздних этапах процесса.

В заключение, обобщая проанализированный материал, схематично представим динамику болезни во всех четырех рассмотренных вариантах.

  1. Бредовой (галлюцинаторно-бредовой) приступ, аффективные колебания с сенестопатиями и ипохондрией, аффективно-бредовые (галлюцинаторно-бредовые) приступы с сенестопатиями.
  2. Аффективные колебания, аффективные расстройства с сенестопатиями и ипохондрией, аффективно-бредовые (галлюцинаторно-бредовые) расстройства с сенестопатиями.

III. Вегетативные расстройства, сочетание аффективных, вегетативных, сенестопатических, ипохондрических расстройств.

  1. «Элементарные сенестопатий», сочетание сенестопатий с аффективными, вегетативными, ипохондрическими расстройствами.

Легче протекает болезнь в III и IV вариантах, в которых симптоматика в целом ограничивается аффективной и невротической патологией, более неблагоприятное течение в I и II вариантах, когда процесс характеризуется также бредовыми (галлюцина-торно-бредовыми) расстройствами, более грубыми уровнями поражения, по А. В. Снежневскому [126, 128].

Сенестопатии при вяло протекающей шизофрении

Больные с вяло протекающей шизофренией и сенестопатиями относятся к группе, обозначенной Р. А. Наджаровым [84] как группа больных «с вяло протекающей шизофренией с ипохондрическими проявлениями».

Для этой группы больных в целом характерно многолетнее доминирование сенестопатически-ипохондрического синдрома то в виде стойких, нередко однообразных, несколько вычурных, по описанию больных, сенестопатии, то в виде периодически возникающих на этом фоне приступообразных состояний, внешне напоминающих диэнцефальные приступы.

Течение болезни медленное, изменения личности нарастают постепенно. На поздних этапах процесса в отдельных случаях возможно развитие как паранойяльных, так и параноидных расстройств [84].

Наблюдаемая нами группа, состоящая из 31 больного с вяло протекающей шизофренией, сравнительно однородна.

Начинается процесс с неврозоподобных (ведущие – сенестопатии, но имеют место также навязчивости) или психопатоподобных расстройств. Уже на начальном этапе возникают слабовыраженные изменения личности по шизофреническому типу, которые с достоверностью могут быть диагностированы лишь с учетом их дальнейшей динамики.

Затем присоединяются аффективные колебания, чаще в сторону депрессии. На фоне вышеописанных расстройств возникают обострения процесса, которые отличаются от «шубов» приступообразно-прогредиентной шизофрении тем, что новых расстройств другого «регистра» не возникает, а происходит обострение уже имеющихся расстройств или их переход в следующую стадию [84].

Проиллюстрируем сказанное на примере двух историй болезни. В первой из них (наблюдение 2) можно проследить важные для диагностики и дифференциальной диагностики состояния, внешне похожие на диэнцефальные приступы, а во второй (наблюдение 3) обращает на себя внимание этап сенестопатий как моносимптома, что, видимо, соответствует классическим наблюдениям Дюпре, Камю и случаям «сенестопатической шизофрении» по Губеру.

Наблюдение 2. Больной Г., 1925 г. рождения (история болезни № 5613/70).

Анамнез. Наследственность не отягощена. Рос и развивался нормально. Болел детскими инфекционными болезнями и паратифом. В 4-летнем возрасте после испуга мальчику приснился кошмарный сон, который повторялся каждую ночь на протяжении следующих 7 лет, до 11-летнего возраста. Сначала просыпался, кричал, плакал, потом просыпаться перестал.

В школу пошел с 6-летнего возраста. Учился хорошо. Был живым, общительным мальчиком, но близких друзей в школе не было. В малознакомом обществе, особенно с девочками, был стеснительным, быстро терялся. Уже тогда любил во всем порядок.

В 10–11-летнем возрасте болел бронхаденитом (туберкулезной этиологии?), лежал в больнице.

В мае 1946 г. (21 год) заболел воспалением легких, плевритом, а потом – воспалением придатка яичка (предположительно туберкулезной этиологии).

Работал сначала на железной дороге, потом преподавателем в профтехучилище. В 1950 г. (25 лет) у него родился сын, вскоре после этого жена начала постоянно ревновать больного. Больной считал, что между мужем и женой должно быть полное доверие и, если этого нет, значит, нет и семьи. Поэтому однажды прервал упреки заявлением: «Сейчас ты взволнована и не можешь всего понять, но я тебе даю срок 2 месяца. Если твои необоснованные упреки продолжатся, то я сделаю так, чтобы они стали обоснованными». Упреки продолжались, и он слово сдержал, после чего с женой развелся. Сына воспитывает мать больного.

В 1954 г. (29 лет) заболел острым нефритом. Оказалось, что это туберкулез почки. Правую почку пришлось удалить. При этом запомнил фразу врача: «После воспаления придатка это иногда бывает…» В 1956 г. (31 год) воспалился второй придаток, и у больного возникли опасения за вторую почку. Успокоился лишь после «истечения срока», поскольку считал, что осложнения должны произойти в течение 8 последующих лет, до 1964 года.

В июне 1966 г. (41 год) во время киносеанса почувствовал себя плохо: появилось трудно описуемое «подергивание» в области сердца, которое сопровождалось тревогой и беспокойством. Объяснить причину беспокойства затруднялся: «как будто беспокойство в сердце о том, что с ним что-то может случиться». Вместе с тем больной понимал, что болит не сердце. Сильно потел, было ощущение жара, который как будто волнами поднимается вверх к голове. Не дождавшись конца киносеанса, вышел на улицу, но в троллейбусе ему стало еще хуже, пришлось выйти и вызвать скорую помощь. Больной был стационирован в Дорожную больницу Прибалтийской железной дороги, а дней через 10 оттуда выписан: тревога, беспокойство и неприятные ощущения прошли в первый же вечер. Органического заболевания обнаружено не было.

Самочувствие было хорошим до декабря 1967 г. (42 года), когда пришлось работать с повышенной нагрузкой. На следующее утро после окончания срочной работы опять появились ощущения тревоги, беспокойства, неприятные ощущения в левой стороне тела, которые нарастали. Лекарства не помогли. У больного появилось опасение, что вскоре «ничего не будет соображать, перестанет контролировать себя». По описанию больного, состояние, близкое к страху сойти с ума, но больной именно такой оттенок переживаний отрицает: «это что-то более неопределенное, бессодержательное».

В дальнейшем, в течение ближайших месяцев ощущения то нарастали, то ослабевали. После «подергиваний» потели руки и ноги, было ощущение жара, проходящего волнами от ног к голове. Ухудшилось настроение, снизился аппетит, исчезла ранее свойственная больному склонность к шутке, юмору. Лучше чувствовал себя вечером. Обращался ко многим врачам, еще раз лежал в железнодорожной больнице, но явного улучшения состояния не произошло. Часто тревога проходила от одного вида врача или при приближении к медицинскому учреждению.

В начале 1967 г. (42 года) поступил в Рижскую республиканскую психиатрическую больницу. При поступлении охотно, эмоционально живо говорил о своих переживаниях, сопровождая рассказ выразительными жестами и мимикой. Изложение обстоятельное, со многими ненужными подробностями, однако близкими к основной теме. В разговорах, не касающихся болезни, гораздо меньше излишней детализации. Немного иронизирует над своими переживаниями. С врачом держится несколько фамильярно.

Жалуется на неприятные ощущения «подергивания» в пищеводе, которые сопровождаются тревогой и беспокойством. В возникновении ощущений не наблюдается какой-либо закономерности, но при повторении ситуации, при которой произошел «припадок», возникают опасения, что это может произойти снова, что очень часто и происходит. При возникновении тревоги больной стремится получить врачебную помощь, причем часто успокаивается уже при одном приближении к больнице. Иногда также появляется предчувствие, что вскоре он «не сможет контролировать себя, свои поступки, перестанет понимать окружающих». Это ощущение продолжается в течение нескольких минут и похоже на чувство беспричинной тревоги. Иногда кажется, что дрожат все внутренние органы. Приступы неприятных ощущений проходят, если в самом начале чем-нибудь отвлечься: музыкой, разговором, иногда достаточно начать глубоко дышать.

Считает себя человеком с «двойным» характером: в компаниях он балагур, весельчак, с незнакомыми людьми сходится быстро, может ладить с любым, если дело не касается принципиальных вопросов. Но все это внешне. Эта внешняя оболочка ему нравится, но иногда он огорчен тем, что окружающие, кроме оболочки, в нем ничего другого не видят. Больше по душе одиночество, любит размышлять.

Отношения с женой хорошие, с матерью – несколько формальные. Сына любит.

Решения в обычных ситуациях на работе принимает быстро, но, когда возможно несколько вариантов, долго колеблется: волнуется, причем волнение мешает ему думать. Так, хорошо играет в шахматы, но в соревнованиях участвовать не может: из-за волнения допускает грубые ошибки. Увлекается фотографией и музыкой, играет на нескольких музыкальных инструментах. Круг интересов очень широкий, проявляет интерес ко всему новому. Так, увидев пишущую машинку незнакомой конструкции, не успокоился, пока не ознакомился с ее работой. В свое время изучал стенографию и даже акушерство.

В отделении с больными общается мало, иногда разговаривает с наиболее сохранными из них. Много читает, играет в шахматы и шашки.

Осмотр терапевта. Больной высокого роста, средней упитанности. Щитовидная железа и миндалины не увеличены, Тоны сердца чистые, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 76 уд./мин. Легкие перкуторно и аускультативно без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Заключение: данных, свидетельствующих о соматической патологии, нет.

Осмотр невропатолога. Оживление сухожильных рефлексов невротического характера. Гипергидроз. Умеренный красный, стойкий дермографизм. Заключение: очаговых симптомов поражения ЦНС нет.

РЭГ в пределах нормы. При сравнении РЭГ, проведенной до и после припадка, отмечается незначительное уплощение вершин и снижение возрастания относительного объемного пульса во втором случае. Другие показатели не изменились.

Рентгенограмма черепа без изменений. Анализы в пределах нормы.

Лечение: мелипрамин (25 мг днем), элениум (до 30 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь).

После проведенного курса лечения состояние несколько улучшилось: приступы «подергиваний», сопровождающиеся тревогой и беспокойством, стали реже и менее выраженными. Больной был выписан.

8 дальнейшем приступы, хотя и не прекратились полностью, стали менее беспокоящими и более редкими. Продолжал принимать лекарства и амбулаторно регулярно посещал врача.

9 января 1968 г. (43 года) во время лыжной прогулки опять появилось чувство беспричинной тревоги с неприятными ощущениями в области сердца. Тревога не проходила несколько дней, и через два дня больной был снова стационирован.

В отделении лечился с 12 января до 15 марта 1968 г. (43 года). Назначены: элениум (до 50 мг в сутки), нозинан (12,5 мг на ночь). Стал меньше обращать внимания на неприятные ощущения, которые уже появлялись реже, а в последнее время – очень редко. Стал оживленнее, шутит с больными и обслуживающим персоналом.

Повторное соматическое и неврологическое обследования патологических расстройств не выявили. Был период субфебрильной температуры невыясненной этиологии.

Состояние вновь ухудшилось в сентябре 1970 г. (45 лет). Сначала появилась тоска, по утрам неуверенность в себе, в своих действиях, потом апатия, присоединились неприятные ощущения в области сердца и в подреберье. Ощущения, подобные тем, которые испытываются при качании на качелях или при полете на самолете. В то же время чувство жара во всем теле, повышенная потливость. Приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и дольше. Был стационирован третий раз и лечился с 18 ноября до 26 декабря 1970 г. (45 лет).

Во время беседы сидит спокойно, движения несколько скованные, уголки рта опущены. Говорит без мимики, довольно тихо, монотонно. О своих переживаниях сообщает чрезвычайно обстоятельно, рассказ более скуден, если тема не касается болезни. Настроение пониженное, ничто не интересует, ничто не радует, все воспринимается в «темном цвете». Время течет медленно. Бывают приступы неприятных ощущений в области сердца и подреберья.

Соматическое и неврологическое состояние без динамики.

Назначены; трифтазин (до 5 мг в сутки), седуксен (до 5 мг в сутки) в сочетании с триптизолом (до 25 мг в сутки) и ромпаркином.

Состояние постепенно улучшилось, настроение стало почти хорошим, стал более активным и вернулся на работу.

Катамнез (49 лет). После выписки из больницы работал, за исключением’ 4-месячного периода (март–июль 1972 г. (47 лет)), когда часто болел. В периоды ухудшения состояния настроение было пониженным, с чувством тревоги, усилились и чаще повторялись неприятные ощущения, была бессонница Особенно тяжелое состояние по утрам (слезливость, потливость, страхи), оно улучшалось после обеда и к вечеру. Принимал седуксен и нерегулярно амитриптилин. В это время болел радикулитом.

В 1973–1974 гг. (48–49 лет) стал чувствовать себя значительно лучше. Больной объясняет улучшение состояния тем, что вместо седуксена был назначен элениум в сочетании с меллерилом. Повысилось настроение. Стал более спокойным, уверенным в себе, неприятные ощущения возникают значительно реже и бывают менее интенсивными. Меньше думает о своем состоянии. Если раньше целыми днями анализировал свое состояние, сам себе рассказывал о здоровье, «как будто готовился отвечать врачу», то теперь ему легче отвлечься от этих мыслей.

Иногда бывают чрезвычайно яркие сновидения, например, во сне видел, как над городом нависла большая башня. Утром, хотя и сознавал, что это был только сон, все-таки смотрел в небо, чтобы убедиться, что на самом деле башни нет и городу ничто не угрожает.

По-прежнему по утрам настроение хуже, чем в остальное время суток, иногда испытывает головокружение, временами повторяются неприятные ощущения в груди.

Отмечает, что за время болезни стал более замкнутым, раздражительным и вспыльчивым. Так, его беспокоят телефонные звонки, недоразумения и ссоры в трамваях. Отдельные детали обстановки вызывают внутреннее напряжение: например, в парикмахерской, когда он садится в кресло и на него надевают салфетку, то же самое иногда бывает в трамваях, в поезде, даже на концертах, когда закрываются двери.

Больной стал более фамильярным, бестактным в беседе с врачом. Сравнивает личные качества врачей, которые его раньше лечили, передает беседы с ними в диалогах, подражая тону и голосу, причем делает это без желания обидеть. Неуместности и бестактности своего поведения не чувствует. Несколько подозрительно относится к лечению медикаментозными средствами, более эффективной считает психотерапию, особенно аутосуггестию.

За последние годы у больного развился остеохондроз шейного отдела позвоночника, что подтверждено рентгенологически. Больной чувствует крепитацию в шее, иногда головокружение, боли в левой руке.

Наследственность больного не отягощена. В преморбиде следует отметить черты аутизма, замкнутости при внешней общительности, педантичности, психической ригидности (что проявляется в повторяющихся сновидениях, в отношениях с матерью). Некоторая эмоциональная холодность сочетается с высокой психической активностью. Несколько необычным нам представляется развод больного.

Данное наблюдение интересно в плане дифференциальной диагностики между шизофренией и органическим заболеванием ЦНС. Этот случай является типичным как в отношении проявления отдельных состояний (различных возможных «статусов»), так и в отношении динамики процесса в целом.

Диагностика в подобных случаях, как правило, затруднительна, и окончательный диагноз, видимо, может быть установлен только после довольно длительного периода наблюдения (в данном случае семь лет).

За это время был отвергнут первоначальный предположительный диагноз – органическое заболевание ЦНС неясной этиологии – и установлен окончательный диагноз – вялотекущая форма шизофрении, в пользу которого говорят следующие, доводы.

Несмотря на то что отдельные приступы вначале напоминают диэнцефальные кризы, при их более детальном изучении в динамике выявляется существенное отличие от таковых. Приступы преимущественно или почти целиком проявляются в психической сфере (сенестопатии, расстройства мышления, тревога и страх, близкий к страху сойти с ума), при этом вегетативные расстройства почти отсутствуют. Приступы проявляются разнообразно, имеют различную продолжительность.

Болезненный процесс в целом уже с самого начала имеет преимущественно эндогенный, а не экзогенный механизм: нельзя выявить взаимосвязь начала приступов или их обострений с какими-либо внешними неблагоприятными воздействиями (например, нет данных об инфекционных или других соматических заболеваниях, перенесенных непосредственно перед началом процесса или незадолго до него). При сравнении же нескольких приступов удается определить, что со временем выявляется и нарастает депрессия эндогенного характера.

С каждым новым обострением течение болезни вместо протекания пароксизмами становится все более фазным. Изменяется соотношение психопатологических расстройств в фазе: в каждой последующей фазе депрессия все более доминирует и все больше определяет состояние больного, в то время как сенестопатии, тревога и страх постепенно отступают на второй план. По времени сенестопатии появляются после депрессии, а не наоборот, как это было в начале болезни. Наряду с изменением интенсивности депрессии происходит изменение интенсивности сенестопатии, чувства тревоги и страха.

В данном случае эффективны психофармакологические препараты (антидепрессанты, малые транквилизаторы, нейролептические средства в небольших дозах) и психотерапия, в то время как общесоматическое лечение не дает положительных результатов.

Необходимо отметить, что в течение длительного протекания процесса органических соматических (неврологических) изменений не выявлено. Происходят негрубые изменения личности по шизофреническому типу. В первую очередь нарастает эмоциональная холодность, теряется чувство такта и другие тонкие эмоциональные свойства. Органического слабоумия не наступает: интеллектуальная трудоспособность сохраняется, отсутствует слабость суждений.

Соматическое и неврологическое состояния не имеют динамики, в то время как психические изменения по шизофреническому типу прогрессируют.

Наблюдение 3. Больной С, 1923 г. рождения (история болезни №2367/69).

Анамнез. Младшая сестра однажды амбулаторно лечилась у психотерапевта по поводу немотивированных страхов. Остальные члены семьи здоровы.

В детстве рос и развивался нормально. Был довольно общителен с детьми, в школе учился хорошо. Окончил 8 классов, потом ремесленное училище и с 1944 по 1947 г. служил в армии. После демобилизации работал на разных предприятиях рабочим. Трудился хорошо, был аккуратным, исполнительным. Пользовался авторитетом в коллективе, и его обычно избирали в различные общественные органы. Со всеми поручениями справлялся хорошо. В свободное время ходил в кино, читал книги, занимался спортом. Семейная жизнь сложилась удачно.

Был физически крепким, ничем не болел. До начала заболевания колебаний настроения не было.

Впервые заболел в 1959 г. (36 лет). Переболел гриппом с высокой температурой, и тогда впервые появились боли и неприятные ощущения в грудной клетке. По этому поводу через неделю был стационирован в терапевтическое отделение. Ощущения локализовались между ребрами, под ребрами, в очень ограниченном участке внутри грудной клетки. По характеру они были необычными, трудно описуемыми: как будто что-то щиплет, дергает, потом отпускает, ноет. Иногда ощущения с левой стороны грудной клетки переходили в правую и на спину. Появлялся и временами усиливался шум в левом ухе, который со временем исчезал.

В больнице пациенту было сказано, что неприятные ощущения •– это остаточные явления после перенесенного гриппа и должны скоро пройти, хотя больной от них не избавился за все последующие годы. Сначала больной не обращал на них внимания, они мало беспокоили его и никак не ограничивали режима, а также не влияли на трудоспособность (они были, если о них вспомнить).

Состояние обострилось в 1967 г. (44 года), когда ощущения без каких-либо заметных внешних причин усилились, начали беспокоить больного и он стал часто обращаться к врачам. В 1967–1968 гг. (44 и 45 лет) работоспособность снизилась, часто получал освобождения от работы. Боли и ощущения начали приступообразно усиливаться. К прежним ощущениям прибавились чувство «качания в межреберье» и «удары» в сердце. Бывали и «выкручивающие боли» в предплечьях, как «удары током». Состояния сопровождались страхом умереть от остановки сердца. Больной часто вызывал скорую помощь, но никакой патологии выявлено не было. Врача говорили, что неприятные ощущения возникают «на нервной почве».

Лечился амбулаторно, потом обследовался в соматических отделениях Рижской 3-й объединенной больницы, но никакой органической патологии не было обнаружено. Общеукрепляющие средства давали лишь незначительное улучшение, более эффективно было применение элениума. Сердечные средства не только не помогали, но даже ухудшали состояние.

В декабре 1968 г. (45 лет) больной был направлен к психиатру и стационирован.

Психическое состояние во время первого поступления (10. 12. 1968–24.01. 1969). Контакт с больным хороший. Больной однообразно, монотонно рассказывает о себе, о своей болезни и неприятных событиях в жизни. Рассказ очень подробный, со многими второстепенными деталями. Жалуется на неприятные болевые ощущения в одной точке грудной клетки, во 2–3-м межреберье слева. Боли распространяются, «доходят» до сердца, тогда появляется ощущение, что оно должно остановиться, хотя ритм сердечной деятельности не изменяется. Иногда кажется, что «сердце перекатывается». Беспокоят также боли в предплечьях («как бы удары током»). Приступы не сопровождаются изменением восприятия окружающего, покраснением или побледнением больного, повышенным мочеиспусканием. Свежий воздух и движения помогают приостановить возникающие ощущения. По оценке больного, ощущения стали постоянными на протяжении последних 10 лет, причем за это время они почти не изменились, лишь усилилась их интенсивность. Они очень однообразны, постоянны, незначительно зависят от окружающих условий. Иногда (но не всегда) ощущения провоцируются волнением, даже небольшими дозами алкоголя, сладкой или соленой пищей. Настроение ровное, хорошее, ухудшается при усилении неприятных ощущений, а при их ослаблении снова повышается.

За годы болезни произошли некоторые изменения в характере: стал более спокойным, стал щадить себя, сознательно избегать ссор, конфликтов, любых волнений. Растерял прежних друзей, стал более одиноким («из-за болезни»).

Свои ощущения считает проявлением нервной болезни, о них старается не думать, медицинскую литературу не читает, но при ухудшении состояния мысли о болезни возникают.

Соматически и неврологически никакой патологии не было выявлено.

Анализы в пределах нормы.

Назначены: элениум (10 мг 4 раза в сутки), трифтазин (5 мг 4 раза в сутки), тизерцин (12,5 мг на ночь), ромпаркин (2 мг 4 раза в сутки).

В отделении состояние постепенно улучшилось, и больной почти перестал испытывать какие-либо неприятные ощущения. Чувствовал себя лучше, если ничем себя не нагружал, в трудотерапии не участвовал, а в течение длительного времени спокойно сидел в конце коридора или лежал в постели.

После выписки на протяжении недели почти ничем не занимался, щадил себя. В это время чувствовал себя довольно хорошо. Принимал поддерживающее лечение. Проработал всего два дня и заболел гриппом с высокой температурой (до 39,2°), затем температура нормализовалась, а неприятные ощущения возобновились. Состояние постепенно ухудшалось, и больной снова был стационирован.

Психическое состояние во время второго поступления (46 лет) почти такое же, как при первом. Остаются прежними жалобы на боли и неприятные ощущения, которые беспокоят постоянно, а иногда обостряются в виде приступов. За последние 10 лет болезни усилились утомляемость, слабость, нарастает снижение памяти.

Настроение меняется соответственно изменению интенсивности ощущений: при их снижении улучшается или становится хорошим, а при ухудшении общего самочувствия и усилении ощущений также понижается. Первыми всегда меняются ощущения.

Соматическое и неврологическое обследования патологии не выявили. Рентгенологически никаких костных изменений в ребрах в левой стороне грудной клетки не обнаружено. Анализы в пределах нормы.

Лечение: элениум (до 20 мг 3 раза в сутки). Трижды, через день, в месте болевых ощущений были проведены новокаиновые блокады (10 мл 0,5%-ного раствора новокаина), после чего ощущения временно проходили, но потом снова возобновлялись с прежней силой. В спокойной обстановке, без физической нагрузки ощущения у больного исчезали.

Больной был выписан, назначено поддерживающее лечение трифтазином (2,5 мг 3 раза в сутки).

Через несколько дней после второй выписки снова почувствовал себя плохо. Амбулаторно лечился в отделении, где были повторены новокаиновые блокады, в результате состояние улучшилось, но лишь на несколько дней – в эти дни ощущения исчезали или уменьшались. Постепенно улучшение после блокад стало наступать на все более короткий срок.

Поскольку состояние больного в целом постепенно ухудшалось, он сам пришел в отделение. Психическое состояние во время третьего поступления (46 лет) по сравнению с предыдущими было без значительных изменений. Больной по-прежнему монотонен, однообразен. Доступен, долго и подробно рассказывает о своих постоянных болях и ощущениях. Считает, что ощущения не связаны с внешними причинами, они могут внезапно появляться и так же внезапно исчезать. Например, ощущения могут проходить при входе в кабинет врача или усиливаться при самой незначительной физической нагрузке. В отделении ничем не занимается. Как правило, ощущения усиливаются после физической нагрузки (натер пол полотером).

Соматически и неврологически никакой патологии не было выявлено. Анализы в пределах нормы.

Лечение: трифтазин (2,5 мг 3 раза в сутки), аминазин (12,5 мг 3 раза в сутки), элениум (10 мг 3 раза в сутки). После проведенного курса лечения в стационаре состояние больного постепенно улучшилось. Поскольку больной не мог выполнять никакой физической работы, была оформлена 2-я группа

инвалидности.

Катамнез (51 год). О своем состоянии больной рассказывает подробно, со многими деталями. Монотонен, однообразен. Не проявляет живой эмоциональной реакции, о каких бы волнующих событиях ни говорил.

Хотя после выписки больной перестал принимать лекарства, состояние «го постепенно улучшилось. Считает, что это результат психотерапии – в течение года посещал кружок «доброго слова», все рекомендации лекторов старается выполнять.

Неприятные ощущения остаются почти постоянными, но менее интенсивными и больной научился не обращать на них внимания. Выработал для себя определенный щадящий режим: «сознательно» не нервничает («все равно ничем не поможешь» – например, когда у него в магазине украли портфель), на работе тоже не волнуется и не спешит, а при наступлении утомления делает перерыв и отдыхает. Соблюдает определенный режим дня и отдыха. Домой несколько километров ходит пешком. Заметил, что в рабочие дни с заранее известным распорядком дня чувствует себя лучше, чем в выходные дни, когда может свободно распоряжаться временем.

Через год был переведен со 2-й на 3-ю группу инвалидности, а еще через год инвалидность была снята. Постепенно выполняет все большие физические и психические нагрузки, снова стал работать слесарем, является профоргом и членом группы народного контроля. На протяжении 1973 г. посещал вечерние курсы ФЗО и повысил квалификацию. Курсы окончил с отличием.

Тем не менее чувствительность к внешним неприятным раздражителям, особенно к «внезапным моментам», остается повышенной: ощущения усиливаются и становятся мешающими после неприятностей, после приема даже незначительных доз алкоголя (стакан пива), после повышенных физических нагрузок. Себя считает психически здоровым, некоторыми ограничениями не тяготится. Считает все расстройства результатом перенесенного гриппа и думает, что ему вообще не надо было принимать лекарств.

Нарастают изменения в характере: стал сдержаннее, более спокойно реагирует на происходящие события, друзей почти не имеет и этим не тяготится. Врачей не посещает и не лечится. Соматическое состояние без динамики.

Наследственность больного отягощена – можно указать на немотивированные страхи у сестры больного.

В преморбиде больной без какой-либо личностной патологии. Больному свойственны аккуратность, добросовестность, принципиальность и некоторая ригидность.

Процесс начался в 36-летнем возрасте с сенестопатических расстройств, интенсивность которых менялась, но на протяжении 15 лет до настоящего времени они постоянно беспокоят больного. В первые 8 лет заболевания (с 36 до 44 лет) можно говорить о сенестопатиях как моносимптоме: в эти годы сенестопатий, видимо, были единственным проявлением психической болезни.

Процесс обострился в 44-летнем возрасте – сенестопатий становятся более интенсивными, расширяется (хотя и незначительно) их локализация, а, главное, в клинической картине появляются новые психопатологические явления (страхи).

Несмотря на то что начало сенестопатий совпало с заболеванием гриппом, можно провести дифференциальный диагноз между шизофренией, органическим заболеванием ЦНС и симптоматическим психозом. В данном случае при диагностике следует учитывать отсутствие динамики болезни по органическому типу, каких-либо реакций экзогенного характера, соматических и неврологических органических изменений при одновременном постоянном присутствии сенестопатий, которые прослеживаются в динамике.

В пользу диагноза непрерывно текущей шизофрении (с вялым течением и обострением в пресенильном периоде) говорят изменения личности по шизофреническому типу (нарастание эмоциональной холодности, монотонности, однообразности), хотя и нерезкие, но прогрессирующие.

Следует обратить внимание на отсутствие параллелизма между соматическими и психическими расстройствами, наличие эпизодов немотивированных страхов смерти. Приступы скорее психического, чем органического (диэнцефального) происхождения. Эти особенности могут быть существенными при ранней диагностике психического заболевания.

В период, когда сенестопатии являются моносимптомом (на начальном этапе развития процесса), имеет место диспропорция в симптоматике – наличие расстройств восприятия без какой-либо на то соматической причины. Чрезвычайная стойкость болезненных ощущений – на протяжении 8 лет до обострения (соматическое лечение или внешние условия не оказывали никакого влияния) – также свидетельствует в пользу шизофрении.

Важно отметить, что сенестопатии как моносимптом могут протекать относительно благоприятно: ощущения, которые почти на протяжении года не удалось ликвидировать с помощью активной психофармакотерапии, ослабевали спонтанно после прекращения активного лечения.

Добавим, что подобная динамика ни в коем случае не противоречит диагнозу шизофрении – возможность благоприятного течения шизофрении в инволюционном и старческом возрасте является общепризнанной [76, 155, 158].

Остановимся на некоторых существенных проявлениях сенестопатий в рамках данной формы болезни.

Сенестопатии, как правило, являются составной частью синдрома при обострениях, напоминающих по клинической картине диэнцефальные кризы. Практика показывает, что в ряде случаев в основе страдания больных на протяжении длительного времени усматривают органические (неврологические) причины, но со временем накапливаются данные, позволяющие пересмотреть ошибочную точку зрения.

Приступы у таких больных, как правило, сложные, многообразные, течение их неодинаковое. Они не могут быть сведены к простым вегетативным пароксизмам, в клинической картине всегда значительное место занимают психические расстройства, которые с развитием процесса нарастают и с каждым последующим приступом углубляются: выявляются аффективные расстройства (депрессия с оттенком тревоги), страх (отличающийся как от типичного страха умереть, так и от типичного страха сойти с ума), эпизодические расстройства восприятия другого рода (возможны галлюцинации и псевдогаллюцинации), а также кратковременные и рудиментарные бредовые идеи и др.

Больной Г. (24 года) в 18-летнем возрасте внезапно почувствовал слабость и головокружение. В страхе выбежал на улицу, но вскоре все прошло. Со временем подобные приступы стали частыми, слабость и головокружение стали возникать даже в постели. Настроение было пониженным, сон и аппетит расстроились, время тянулось медленно.

В 19-летнем возрасте присоединились новые пароксизмы – возникло чувство напряжения, казалось, что-то должно случиться, больной испытывал беспричинный страх. Настроение оставалось пониженным. По ночам, даже во сне, преследовало чувство страха, снились кошмары (причем только в положении лежа на спине), после которых просыпался в холодном поту. Появлялись кратковременные ощущения, что левый кулак увеличивается в размерах: когда смотрел на руку, такое ощущение проходило. Иногда «волна подкатывалась к горлу», в голове «мутило», появлялся звон в ушах. Иногда неприятные ощущения внезапно исчезали, наступало чувство «ясности», полной пустоты и отсутствия мыслей, в других же случаях, наоборот, наплыв мыслей – мысли собственно «ни о чем», но «прогнать» их невозможно. Иногда происходит мысленный диалог, прервать который также невозможно. Бывает чувство легкости, невесомости тела, чувство полета, поднимания вверх или «падения в глубокую шахту».

В динамике болезнь принимает все более эндогенный характер, вместо протекания пароксизмами течение становится фазным и более тяжелым, причем «психическая симптоматика», в отличие от предполагаемой вначале органической (неврологической), начинает играть все большую роль.

У всех больных данной группы, как правило, к сенестопатиям присоединяются аффективные колебания, чаще в сторону депрессии. Депрессия сначала имеет налет «реактивности», потом все более «эндогенизируется» и приближается к заторможенной меланхолии, причем с углублением депрессии сенестопатии могут редуцироваться. Этот клинический факт, характерный для эндогенных психических заболеваний, имеет место и в данном случае.

В рамках вяло протекающей шизофрении сенестопатии могут проявляться как моносимптом, однако со временем симптоматика расширяется и сенестопатоз скорее всего является лишь этапом болезненного процесса. Обращает на себя внимание то, что даже в случаях сенестопатии как моносимптома возможна обратная динамика процесса.

С течением болезни изменения личности по шизофреническому типу приобретают некоторые особенности. Кроме эмоциональных изменений и аутизации у больных нередко наблюдаются медлительность, тугоподвижность (больше психически, чем физически), чрезмерная аккуратность, педантичность, «прилипчивость». Они недостаточно критично относятся к своему состоянию.

Больной Г. при входе в кабинет врача всегда говорил: «Я всего на несколько минут», но рассказывал в течение нескольких часов, не давая себя перебить, и обижался, если его внимательно не выслушивали.

У больных данной группы, так же как у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией, во время ослабления симптоматики наступают «сенестопатическая» и «ипохондрическая готовность», стремление себя щадить.

Следует отметить, что когда сенестопатии сочетаются с навязчивостями (что характерно для вяло протекающей шизофрении), возникают своеобразные состояния, при которых они так тесно переплетаются, что иногда больной даже не может определить, что его больше беспокоит: ощущения или навязчивости;

опасается, что ощущения могут появиться снова, старается себя ограничить и ведет себя так же, как больные с навязчивостями.

Больного М. заботят только неприятные ощущения, никаких других интересов он не проявляет. Жалуется на неприятные ощущения в затылочной области и боится умереть от инсульта. Испытывает страх, тревогу, боится оставаться дома один. Понимает, что ощущения эти «на нервной почве», инсульт ему не грозит, но не может себя перебороть.

Comments are closed.

Scroll To Top