Home » Туберкулёз » Сложный случай дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулёза
Сложный случай дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулёза

Сложный случай дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулёза

лёгких и некротизирующего саркоидного гранулематоза

В современных условиях наблюдаются сниже­ние устойчивости значительной части населения к различным инфекциям (вирусам, грибам, па­разитам), повышение частоты выявления редкой лёгочной патологии, в частности некротизирую- щего саркоидного гранулематоза (НСГ). Впервые его клинико-морфологическое описание предста­вил A. A. Liebow в 1973 г. [3]. Как показал автор, характерный для этой патологии продуктивный ангиит сопровождается формированием саркои- доподобных гранулём, их массивных скоплений и ишемических некрозов различной давности. Мор­фологические изменения органов дыхания при НСГ коррелируют с рентгенологической картиной крупноочаговой диссеминации и сопровождаются незначительной клинической симптоматикой. На это несоответствие указывают многие исследова­тели НСГ, подчёркивающие его доброкачественное течение с благоприятным прогнозом и самоизле­чением в ряде случаев [1, 2]. Из-за редкого выяв­ления, отсутствия специфических лабораторных, рентгенологических и функциональных показа­телей патогенез и этиология НСГ остаются мало­изученными. Единственным способом верифи­кации этой патологии органов дыхания является морфологическое исследование резецированной лёгочной ткани. Приводим клиническое наблюде­ние НСГ во фтизиатрической практике.

Пациентка К., 1961 г. р., проживающая в г. Мо­скве и находившаяся на обследовании и лечении во 2-м терапевтическом отделении с 09.08.2011 г. по 22.07.2011 г. Заболела в октябре 2010 г., когда после перенесённой вирусной инфекции длитель­но сохранялись малопродуктивный кашель, одыш­ка при физической нагрузке. В конце декабря 2010 г. на голенях появилась узловатая эритема. При рентгенографии были выявлены лимфадено- патия и двусторонняя очаговая диссеминация в лёгких. Терапевтом была заподозрена пневмония. По месту жительства проводили терапию фторхи- нолонами, цефалоспоринами, амоксиклавом без клинико-рентгенологического эффекта. При КТ ОГК от 10.02.2011 г. отмечали увеличение лимфа­тических узлов средостения и корней лёгких, ин­терстициальные узелковые изменения, преобла­дающие в прикорневых отделах и левосторонний плеврит (рис. 1). Был заподозрен саркоидоз.

При поступлении во 2-е т. о. Центрального НИИ туберкулёза РАМН состояние удовлетво­рительное. Жалобы на слабость, кашель со слизи­стой мокротой, одышку при физической нагрузке. Кожные покровы обычной окраски, не изменены. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При аускультации в лёгких дыхание жёсткое, немного ослаблено в нижних отделах сле­ва, с двух сторон в нижних отделах, больше справа, выслушивается крепитация. ЧДД 16 в 1 мин. При обследовании: реакция на пробу Манту с 2 ТЕ (от 17.08.2011   г.) отрицательная, иммуноферментный анализ крови на противотуберкулёзные антитела слабоположительный, ДНК микобактерий в мо­кроте не обнаружены, кислотоустойчивые мико­бактерии методом люминесцентной микроскопии не выявлены, рост микобактерий туберкулёза не обнаружен. В анализе мокроты на цитологию отме­чаются отдельно лежащие, образующие небольшие скопления нейтрофилы с выраженными деструк­тивными изменениями и альвеолярные макрофа­ги. Выявлены также скопления эпителиоидных клеток, несколько клеток Пирогова — Лангханса. Кислотоустойчивые микобактерии найдены. При ультразвуковом исследовании плевральных поло­стей от 21.03.2012 г. слева в синусах (больше сзади) определяется свободная жидкость в количестве до 100 мл. В клиническом анализе крови: моноциты — 15 х 109/л, СОЭ 25 мм/ч; остальные показатели в пределах нормы. При исследовании показателей спирометрии отмечали умеренную обструкцию мелких бронхов, умеренное снижение диффузи­онной способности лёгких и коэффициента диф­фузии (DLCO SB 62,2%, DLCO VA 75,5%). Газы крови: РС02 — 34,1 мм рт. ст., Р02 — 72 мм рт. ст. С целью выявления активности процесса была вы­полнена однофотонная эмиссионная компьютер­ная томография с 99тТс-технетрилом, где наблюда­лось диффузное накопление радиофармпрепарата в лёгких и внутригру^ных лимфатических узлах, что свидетельствовало о выраженной активности патологического процесса.

В связи с наличием диссеминации и лимфаде- нопатии с целью морфологической верификации процесса пациентке была выполнена фиброброн- хоскопия с комплексом биопсий. При осмотре выявили эктазию слизистой крупных бронхов. В цитограмме бронхоальвеолярного лаважа: аль­веолярные макрофаги — 48%, лимфоциты — 50%, нейтрофилы — 2%. При цитологическом исследо­вании материала браш-биопсии на фоне эритроци­тов пласты клеток цилиндрического и кубическо­го эпителия с участками гиперплазии кубических клеток, местами небольшая лимфоидная инфиль­трация, встречаются единичные макрофаги с пы­левыми включениями. При гистологическом ис­следовании чрезбронхиальной биопсии лёгкого: стенка бронха и лёгочная паренхима без патоло­гии. Гранулёмы не обнаружены. С учётом отсут­ствия информативности материалов бронхоло­гического исследования было принято решение о проведении диагностической резекции лёгкого.

05.04.2011   г. выполнена диагностическая резекция S4 правого лёгкого. В макропрепарате: на разре­зе множественные мелкие просовидные очажки диаметром 0,1-0,5 см, нечётко контурирующиеся. Отдельно расположен участок некроза 1,0-1,2 см. В микропрепаратах: множество однотипных эпи- телиоидно-клеточных гранулём (многие с неболь­шим казеозом в центре). Гранулёмы расположены поодиночке или сливаются в более крупные кон­гломераты с выраженным фиброзом вокруг каждой гранулёмы или конгломерата. Гранулёмы обнару­жены в стенках сосудов и бронхов всех генераций. С учётом данных морфологического исследования был установлен диагноз: диссеминированный ту­беркулёз лёгких; МБТ(-); левосторонний экссуда­тивный плеврит. С 15.04.2011 г. начали противо­туберкулёзную терапию по 1-й категории (Н + R + Е + Z). Однако в процессе проводимой терапии через месяц состояние пациентки не улучшалось: сохранялась одышка при физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой. 30.05.2011 г. при КТ-контроле отмечали незначительную динамику в виде уменьшения объёма лимфатических узлов средостения и корней лёгких и незначительного рассасывания перибронховаскулярной инфиль­трации в верхних долях (рис. 2).

В связи с отсутствием клинической и незна­чительной рентгеннологической динамики были повторно изучены гистологические препараты. В микропрепаратах: структура лёгочной ткани со­хранена, межальвеолярные перегородки без при­знаков альвеолита и интерстициального фиброза. В паренхиме определяются множественные раз­новеликие гранулёмы, локализованные непосред­ственно в стенке мелких ветвей лёгочных артерий, преимущественно в среднем слое (рис. 3). Они состоят из гистиоцитов, многоядерных макрофа­гов типа инородных тел, небольшого количества лимфоцитов, плазматических клеток и единичных эозинофилов. В центре отдельных гранулём не­большие участки фибриноидного некроза. Гра­нулёмы сливаются между собой, формируя кон­гломераты, сдавливающие просвет сосуда до щелевидного или полного его закрытия. В одном из крупных конгломератов определяется обшир­ная зона — очаг ишемического некроза и гиалино

за (рис. 4). Очаг окружён мелкими кровеносными сосудами с закрытым просветом, гиалинизирован­ными стенками, в составе которых местами сохра­няются разновеликие скопления гистиоцитов и многоядерных макрофагов (рис. 5). Лёгочная па­ренхима полнокровна с явлениями эритродиапеде- за, мелких кровоизлияний. Эпителиоидно-клеточ- ных гранулём и очагов туберкулёзного воспаления не обнаружено. Заключение гистологического ис­следования: картина в лёгких характерна для НСГ.

Учитывая данные повторного исследования гистологических препаратов, был установлен окончательный диагноз: НСГ. Пациентке была отменена противотуберкулёзная терапия, и с 07.06.2011   г. назначены цитостатическая терапия азатиоприном 100 мг в сутки и системная корти­костероидная терапия 20 мг метипреда. В процессе проводимой терапии состояние пациентки улуч­шилось: значительно уменьшилась одышка, исчез кашель. При контрольном УЗИ левой плевраль­ной полости жидкость не определяется, имеется незначительное расслоение плевральных листков.

г. выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, при которой наблюдали выраженную положительную динамику в виде ис­чезновения плеврального выпота, регресса очаго­во-интерстициальных изменений, интраторакаль- ные лимфатические узлы не увеличены (рис. 6). Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии, доза системных кортикостероидов в течение последующих 4 мес. была снижена до 8 мг метипреда. 19 декабря 2011 г. после 6 мес. си­стемной кортикостероидной и цитостатической терапии при очередном КТ-контроле наблюдали полное рассасывание очагово-интерстициальных изменений (рис. 7). Цитостатическая терапия была отменена, доза метипреда была постепенно снижена, вплоть до полной отмены с февраля 2012 г. За пациенткой вели динамическое наблюдение, и при очередном КТ-контроле 31 мая 2012 г. патологи­ческих изменений в лёгких не наблюдали (рис. 8).

Результат успешного лечения пациентки К. с использованием кортикостероидов и иммуносу­прессоров, характер сосудистой и тканевой реак­ций лёгких отражают развитие иммунокомплекс- ного воспаления мелких ветвей лёгочной артерии, лежащего в основе формирования основных при­знаков НСГ — изолированного гранулематозного васкулита органов дыхания. Для верификации крупноочаговых диссеминаций необходимо более широко использовать детализированное морфоло­гическое исследование гранулематозных и очаго­вых изменений, что позволит оптимизировать диа­гностику сложных случаев лёгочной патологии во фтизиатрической практике.

Рис. 8. КТВР ОГК пациентки К. от31.05.2012 г. Патоло­гических изменений в лёгких не отмечается. Пневмофи­броз в зоне оперативного вмешательства

ЛИТЕРАТУРА

  1.  Churg A. Pulmonary angiitis and granulomatosis revisited // Hum. Pathol. -1983. — Vol. 14. — P. 868-883.
  2.  Dail D. N., Hammar S. P. Pulmonary pathology 2008. Springor Science+Bysinese. — Media LLC. — P. 1088-1138.
  3.  Liebow A. A. Pulmonary angiitis and granulomatosis // An. Rev. Respir. Dis. -1973. — Vol. 108. — P. 1-18.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Jlenexa Лариса Николаевна

Центральный НИИ туберкулёза РАМН,

доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник

отдела патанатомии, электронной микроскопии

и биохимии.

107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2.

Тел./факс: 8 (499)785-90-01.

Comments are closed.

Scroll To Top