Home » Психиатрия » Соматогенные и соматогеннопровоцированные психозы при заболеваниях системы крови и факторы риска развития самотогенных психозов при заболеваниях системы крови
Соматогенные и соматогеннопровоцированные психозы при заболеваниях системы крови и факторы риска развития самотогенных психозов при заболеваниях системы крови

Соматогенные и соматогеннопровоцированные психозы при заболеваниях системы крови и факторы риска развития самотогенных психозов при заболеваниях системы крови

Д. Э. Выборных1, С. В. Иванов2, В. Г. Савченко1, Э. Г. Гемджян1

1Гематологический научный центр РАМН; 2Научный центр психического здоровья РАМН

Цель исследования. Выявить факторы риска развития соматогенных психозов (СП) при забо­леваниях системы крови.

Материалы и методы. Были клинически обследованы 107 пациентов, у которых наблюдались СП, соответствовавшие на момент развития диагностическим рубрикам F05 или F06 МКБ-10.

Результаты и обсуждение. Выделены следующие факторы риска развития СП у больных с заболеваниями системы крови: применение цитостатических препаратов без глюкокортикоидов (ГК), цитостатических препаратов с ГК, а-интерферона (ИФ-а), вирусные энцефалиты, нейролейкемия, монотерапия ГК.

В ходе проведенного исследования не было выявлено единичных облигатных специфических факторов, обусловливающих манифестацию определенных психозов. Напротив, СП при каж­дом из рассматриваемых онкогематологических заболеваний обнаруживают связь с множест­вом различных факторов.

Заключение. Полученные данные позволяют предполагать полифакторную этиологию СП, т. е. сочетание двух и более факторов, включая определенные схемы химиотерапии, конкрет­ный тип заболевания системы крови, преморбидные особенности и психические расстройства в анамнезе. На основании полученных данных можно сформулировать предположение, что оп­ределяющее значение для клинической картины, динамики и прогноза СП при заболеваниях системы крови приобретает «профиль» факторов, типичных для каждого заболевания.

Ключевые  слова: психозы, факторы риска, гемобластозы

ГК — глюкокортикоидные препараты                                          СП — соматогенные психозы

ИФ — интерферон                                                                    XT — химиотерапия

Принимая во внимание клиническую гетеро­генность соматогенных психозов (СП) при заболе­ваниях системы крови [1], включающих широкий спектр нозологических категорий — симптомати­ческие, эндоморфные и эндогенные, представляет­ся актуальным более подробно остановиться на факторах риска возникновения таких психопатоло­гических расстройств.

В рамках направления в систематике СП при за­болеваниях системы крови, представители которо­го основное значение придают таким соматоген­ным факторам, как побочные эффекты химиотера­пии — XT (цитостатические препараты, иммуномодуляторы, глюкокортикоидные препараты — ГК) [2—5], поражение ЦНС вирусными инфекциями (энцефалиты) [6] или собственно заболеванием системы крови, предпринимаются попытки выде­ления одного из факторов, полностью ответствен­ного за развитие психоза.

Указывая на возможность манифестации СП при использовании химиотерапевтических препа­ратов, большинство авторов отмечают, что наибо­лее часто в таком качестве выступают глюкокорти­коидные гормональные препараты и интерферон-α (ИФ-α) [3-5, 7].

В ряду клинических проявлений СП, связывае­мых с побочными эффектами XT, указывают весь­ма широкий спектр психопатологических рас­стройств, охватывающий практически все извест­ные психопатологические феномены, такие как тревога, бессонница, депрессия, гипомания, ажи­тация, слуховые и зрительные галлюцинации, на­рушение памяти, мутизм, нарушение схемы тела, бредовые расстройства. В частности, при исполь­зовании ИФ-α описывают психотические состоя­ния, протекающие с отчетливой аффективной сим­птоматикой как депрессивного, так и маниакаль­ного полюса (чаще соотносят с использованием модификации интрона-α — пег-интрона) [3, 8—14].

Что касается ГК, то наряду со столь же широким спектром психопатологических расстройств в рам­ках психозов, осложняющих стероидную терапию, в большинстве исследований не удалось подтвер­дить значимой связи повышенного риска развития так называемого «стероидного» психоза ни с дозой, ни с продолжительностью терапии стероидными препаратами [2, 15—21].

Клинические описания СП при вирусных энце­фалитах у больных с заболеваниями системы крови представлены в единичных работах, что также не позволяет высказать окончательное суждение о на­личии специфических психопатологических про­явлений подобных расстройств. Так, Y. J. Kim и соавт. [6] наблюдали психоз со спутанностью соз­нания и психомоторным возбуждением, сопровож­давший течение энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, осложнившего течение раннего посттрансплантационного периода после пересад­ки гемопоэтических стволовых клеток.

В качестве еще одного фактора развития СП рассматривают органическое поражение ЦНС при заболеваниях системы крови, связанное с метастазированием онкологического процесса в оболочки и ткань головного либо спинного мозга (нейролейкемия). Последняя особенно характерна для неко­торых форм острых лейкозов, в том числе проте­кающих с гиперлейкоцитозом (содержание лейко­цитов в периферической крови более 30 •  109/л).

Хотя в качестве самостоятельного фактора рис­ка СП нейролейкемия выступает достаточно редко [22], получены данные, позволяющие предпола­гать, что нейролейкемия значительно ухудшает прогноз СП вплоть до развития слабоумия [23].

Таким образом, проблема факторов риска воз­никновения СП при заболеваниях системы крови остается недостаточно разработанной и требует дальнейших клинических исследований.

 

Материалы  и  методы

Целью исследования было выявление факторов риска раз­вития СП при гемобластозах.

На основании данных литературы [24] был составлен список потенциальных факторов манифестации СП при заболеваниях системы крови, которые были включены в анализ при данном исследовании: цитостатические препараты, ГК, ИФ-а, нейро­лейкемия и вирусные энцефалиты.

Выборку исследования составили пациенты с установлен­ным диагнозом онкологического заболевания системы крови, у которых в процессе наблюдения и лечения в Гематологическом научном центре РАМН в период с 2000 по 2006 г. наблюдали СП, соответствовавшие на момент развития диагностическим рубрикам F05 или F06 МКБ-10.

Клиническим методом было изучено 107 больных в возрасте от 16 до 84 лет (в среднем 49,94 ± 18,25 года), из них 63,6% муж­чин. Распределение больных в соответствии с гематологическим диагнозом было следующим: острый миелобластный лейкоз — 26 (23,36%) наблюдений, острый лимфобластный лейкоз — 16 (14,95%), хронический миелолейкоз — 11 (10,28%), лимфогра­нулематоз — 5 (4,67%), лимфомы — 27 (25,23%), множественная миелома — 18 (16,84%), эритремия — 2 (1,87%), апластическая анемия — 3 (2,8%) наблюдения.

В изученной выборке преобладали больные с острыми лей­козами и тяжелыми лимфопролиферативными заболеваниями, что соотносится с представлением о значимой роли соматоген­ного фактора в происхождении состояний, составивших пред­мет настоящей работы.

В опубликованном ранее [1] клиническом анализе данной выборки из 107 пациентов выделено 3 клинических типа СП:

•    Делирий: редуцированный — 47 наблюдений, разверну­тый — 22 наблюдения.

•    Эндогеноморфные психозы: галлюцинаторно-параноид-ные — 16 наблюдений, депрессивно-бредовые — 14 на­блюдений, онейроидные — 3 наблюдения.

•    Соматогенно провоцированные рецидивы психозов в рамках приступообразной шизофрении — 5 наблюдений.

Учитывая столь значительную гетерогенность СП, было сформулировано предположение о различном вкладе изученных факторов риска при разных типах СП. Для подтверждения этой гипотезы был выполнен сравнительный анализ вклада каждого из потенциальных факторов риска в патогенез каждого из трех клинических типов СП.

Результаты исследования обработаны с помощью компью­терной программы Statistica 6.0 с применением непараметриче­ских критериев для оценки корреляций и статистической зна­чимости различий между выборками.

Результаты  и  обсуждение

Во всех изученных случаях СП формировались на фоне тяжелого течения гемобластозов, сопрово­ждавшегося развитием полиорганной патологии (острая почечная, печеночная, сердечно-сосуди­стая недостаточность), массивной интоксикацией, выраженными электролитными нарушениями (ги-перкальциемия более 2,6 ммоль/л, гипонатриемия либо гипернатриемия менее 130 ммоль/л и больше 158 ммоль/л), угнетением кроветворения (аграну-лоцитоз, тромбоцитопения, анемия).

 

Распределение больных изученной выборки с каждым из изученных факторов риска СП в зависимости от клинического типа СП

Факторы риска

Делирий Эндогеноморфные пси­хозы Соматогенно провоциро­ванные приступы в рам­ках

приступо­образной шизофрении

 

 

Все­го
редуцированный развернутый галлюцинаторно-параноидные депрессивно-бредовые оней­роид­ные
Цитостатические

препараты без Г К

31

16

7

6

0

0

60

Цитостатические

препара­ты с ГК

15

7

6

7

3

5

43

ИФ-α

0

3

1

1

0

0

5

Вирусные энцефалиты

4

0

1

0

0

0

5

Нейролейкемия

0

0

2

1

0

0

3

ГК

0

0

2

0

0

0

2

118

 

СП формировались на фоне воздействия сле­дующих  экзогенных  факторов:   цитостатические препараты — 103 (96,3%) наблюдения, из них 43 (40,2%) — в сочетании с ГК, в 2 (1,9%) наблюде­ниях (у больных с апластической анемией) приме­няли ГК без цитостатических препаратов; ИФ-а получали 5 (4,7%) больных. Вирусный энцефалит был диагностирован в 5 (4,7%) наблюдениях (в 3 случаях герпетический, в 2 — вызванный вирусом Эпштейна—Барр), нейролейкемия была у 3 паци­ентов (2,8%). Число больных с некоторыми факто­рами риска превышает общее число наблюдений (118 против 107) в связи с одновременным выявле­нием двух и более факторов у части пациентов.

Среди СП, сопряженных с проведением курсов XT, не включавших ГК (60 наблюдений; 56,1%); преобладали делирии (47 из 60 больных; 78,3%), лишь в 13 (21,7%) наблюдениях было отмечено формирование галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний.

СП, сопряженные с проведением курсов XT, включавших ГК (43 пациента; 40,2%), были пред­ставлены всем спектром психотических состояний, наблюдавшихся у пациентов изученной выборки: делирий редуцированный — 15 из 43 (34,9%) слу­чаев, развернутый — 7 (16,3%); эндоморфные пси­хозы — галлюцинаторно-параноидный — 6 (13,9%), депрессивно-бредовой — 7 (16,3%), оней-роидный — 3 (0,7%); соматогенно провоцирован­ные приступы шизофрении составили 11,6%. При этом, несмотря на клиническую гетерогенность, все указанные психозы манифестировали вслед за инициальным периодом тревожных расстройств, продолжающимся от нескольких часов до 5—6 сут, сопровождающихся двигательным беспокойством, нарушениями сна. Сведения о том, что в большин­стве случаев «стероидные» психозы возникают по­сле отмены этих препаратов [25], не нашли под­тверждения в нашем материале, поскольку во всех выявленных случаях психотические симптомы ма­нифестировали еще в процессе лечения ГК.

В изученной выборке зафиксировано 5 случаев психозов на фоне вирусного энцефалита (3 наблю­дения — вызванного вирусом герпеса простого и 2 — Эпштейна—Барр). В четырех из пяти случаев психоз манифестировал по типу редуцированного делирия* с относительно быстрой неблагоприят­ной динамикой в связи с ухудшением соматическо­го состояния: примерно через трое суток развива­лось аментивное помрачение сознания с последую­щим переходом в сопор или кому. В одном наблю­дении исходом психоза был апаллический син­дром**. Только в одном из пяти наблюдений ви­русный энцефалит выступал как дополнительный

*Наряду с психотическими проявлениями вирусных энце­фалитов наблюдались также варианты течения инфекционного процесса, где клиническая картина ограничивалась признака­ми угнетения ЦНС (заторможенность, сонливость и пр.), од­нако анализ такой симптоматики энцефалитов выходит за рамки настоящей работы.

«Апаллический синдром («блокада» мозговой коры) пред­ставляет собой состояние, в котором при сохранении сознания страдает перцептивная функция, внимание рассеяно, отсутст­вует реакция на окружающее, обнаруживаются оральные и хватательные автоматизмы, экстрапирамидные нарушения то­нуса и каталептические симптомы.

Была оценена нагрузка СП факторами риска (среднее количество факторов риска, приходящееся на одного больного с психозом): делирий редуцированный —1,4, делирий развернутый — 1,5, эндогеноморфные психозы — 1,6, приступ шизофрении — 1,8.

Среднее значение факторов риска увеличивалось (на уровне статистической тенденции) от бо­лее «простого» психоза — редуцированного дели­рия к приступу шизофрении, что позволяет пред­положить участие большего числа факторов риска в формировании эндогеноморфных психозов и со­матогенно провоцированных приступов шизофре­нии. По виду распределения частот факторов, со­провождавших психозы, приступ шизофрении ста­тистически значимо (р = 0,05, критерий х2) отли­чается от всех остальных психозов.

Результаты структурного анализа факторов рис­ка с определением вклада каждого фактора в раз­витие каждого из выделенных типов СП представ­лены на рис. 1. Как и следовало предполагать, ма­нифестация СП каждого типа не обнаруживала достоверной связи с каким-либо одним из оцени­ваемых факторов риска, что подтверждает предпо­ложение о полиморфизме и гетерогенности этио­логических факторов СП у пациентов с онкогема-тологической патологией. Даже применение цито­статических препаратов, которые вносят наиболее существенный вклад (до 75%) в развитие СП, не представляется возможным считать облигатным условием развития СП. Вклад ГК, ИФ-а, нейро-лейкемии, как и поражения вирусным энцефали­том был существенно меньшим. Несомненно, по­лученные результаты во многом связаны с особен­ностями терапии больных гемобластозами, преду­сматривающей комбинированное применение пре­паратов разных фармакологических классов. В первую очередь речь идет о сочетанном назначении цитостатических и глюкокортикоидных препара­тов — комбинация, которая применяется у подав­ляющего большинства пациентов с рассматривае­мой гематологической патологией и, следователь­но, встречается у пациентов с любым из приведен­ных в данном исследовании клинических типов психоза. Более точное суждение о степени значи­мости одного из указанных методов терапии для развития СП можно было бы вынести при их ис­пользовании в рамках монотерапии. Однако такой гтодход, во-первых, представляется этически не­приемлемым, а во-вторых, все равно не позволил бы сформулировать окончательных выводов в свя­зи с соучастием в генезе соматогенных психозов осложнений со стороны ЦНС, связанных с заболе­ваниями системы крови.

В то же время представленные на диаграмме данные (см. рис. 1) свидетельствуют о значимых различиях между тремя типами СП (делирий, ре-Щ ошрованный и развернутый подтип, эндогено­морфный психоз, приступ шизофрении) в зависи­мости от вклада рассматриваемых факторов в по­вышение риска развития СП.

Наиболее выраженный полиморфизм изучен­ных факторов риска выявляется в случаях делирия I эндогеноморфного психоза. В свою очередь на­бор факторов, сопряженных с соматогенной экза-дербацией эндогенного психоза в рамках присту­пообразной шизофрении, оказывается наиболее ограниченным — ГК и цитостатические препа­раты.

Приведенные различия можно интерпретиро­вать следующим образом. Развитие психозов, наи­более близких по своей природе к собственно со­матогенным (симптоматическим, по К. Bonhoeffer [26]) расстройствам, по-видимому, требует доста­точно мощного и разнонаправленного неблагопри­ятного воздействия на обменные процессы в голов­ном мозге. В свою очередь для экзацербации ши­зофрении, в генезе которой наибольшее значение имеют эндогенные факторы, связанные преимуще­ственно, как предполагается, с изначально сфор­мировавшимися (во многом генетически детерми­нированными) дисфункциями ЦНС, достаточно более однородного токсического воздействия на головной мозг.

Наряду с приведенными общими закономерно­стями выявлены статистически значимые зависи­мости между такими факторами, как терапия ИФ-аиГКс одной стороны, и отдельными подтипами делирия и эндогеноморфного психоза — с другой.

Терапия ИФ-а положительно коррелирует с ги­перактивным делирием (коэффициент корреляции Спирмена rs = 0,2; р = 0,05) и отрицательно — с редуцированным делирием (rs = -0,2; р = 0,05). Эндогеноморфный психоз, протекающий с карти­ной онейроидного помрачения сознания, обнару­живает достоверную положительную корреляцию с приемом ГК (rs = 0,2; р = 0,05), а эндогеноморф­ный психоз с галлюцинаторно-параноидной сим­птоматикой отрицательно коррелирует с приемом цитостатических препаратов (без ГК; rs = —0,2; р = 0,05).

Приведенные данные позволяют предположить специфичные связи между клиническими особен­ностями изученных СП и некоторыми факторами фармакотерапии гематобластозов. В частности, применение ИФ-а можно рассматривать в качест­ве фактора тяжести соматогенного делирия, так как это сопряжено с клинически развернутым делири­ем, протекающим с отчетливым психомоторным возбуждением, тогда как при отсутствии ИФ-а в схеме терапии делирий хотя и развивается под влиянием других факторов, но значительно реже достигает тяжелой степени.

Однако окончательная интерпретация этих дан­ных, как и результатов оценки корреляций терапии ГК и цитостатическими препаратами с разными синдромальными типами эндогеноморфного пси­хоза, требует дальнейшей верификации на гомономных (относительно СП) выборках большего объема.

 

 

 

 

Частота (число больных) преморбидных расстройств личности (РЛ) у пациентов с заболеваниями системы крови, у которых развились эндогеноморфные психозы и приступы шизофрении

РЛ и психические за­болевания в анамнезе

Эндогеноморфные психозы Соматогенно провоциро­ванные приступы в рам­ках приступообразной шизофрении

 

 

Все­го
галлюцинаторно-параноидные депрессивно-

бредовые

онейроидные
Шизоидное РЛ

10

7

0

0

17

Паранойяльное РЛ

4

3

0

0

7

Шизотипическое РЛ

1

2

3

0

6

Шизофрения вяло­текущая

1

2

0

0

3

Шизофрения при­ступообразная

0

0

0

5

5

 

Учитывая значительную клиническую гетеро­генность рассматриваемых СП, которая находит отражение в выделении трех разных типов сомато­генных психозов (включая дополнительно 2 подти­па делирия), ограничение представленными сома­тогенными факторами развития СП не позволяет объяснить выявленнных различий в клинических характеристиках рассматриваемых состояний. В связи с этим был проведен ряд дополнительных анализов, направленных на оценку других (важных с клинической точки зрения) факторов, влияющих как на подверженность к развитию психоза, так и на клинические проявления СП.

В первую очередь следует обратиться к оценке данных психиатрического анамнеза (преморбид-ные особенности личности и перенесенные психи­ческие расстройства) пациентов изученной вы­борки.

Относительно преморбидных расстройств лич­ности значимые связи установлены между структу­рой личности и двумя из трех выделенных типов СП — эндогеноморфный психоз и соматогенно провоцированный приступ шизофрении (табл. 2).

Преморбидные особенности пациентов с эндо-геноморфными психозами представлены расстрой­ствами личности шизоидного (17 пациентов; эмо­циональная холодность, недостаток эмпатии, со­циальная отгороженность и т. п.) либо параной­яльного (7 пациентов; подозрительность, склон­ность к формированию идей отношения) типов. В трех наблюдениях личностные аномалии были квалифицированы в рамках шизотипического рас­стройства личности (позитивные, негативные, ког­нитивные, аффективные расстройства шизофрени­ческого спектра, без признаков текущего процесса). Еще в трех наблюдениях у пациентов были вы­явлены критерии вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Психопатологические личностные расстройства у трех пациентов, у которых разви­лись онейроидные помрачения сознания, были квалифицированы в рамках шизотипического рас­стройства личности. Соматогенно провоцирован­ные эндогенные психозы развились у пациентов, страдающих приступообразной шизофренией (5 наблюдений).

В свою очередь у пациентов, перенесших дели­рий, установлена более высокая частота подтвер­ждения алкоголизма в анамнезе — 26,1% среди па­циентов с делирием против менее 2% при других типах СП.

Различий в половозрастных характеристиках при выделенных типах СП и отягощенностью фак­торами на нашем материале выявлено не было.

Особый интерес представляет нагруженность изучаемыми факторами риска при отдельных гема­тологических заболеваниях.

Было определено среднее количество факторов на одного больного изученной выборки с гемато­логическим диагнозом: апластическая анемия — 1, острый миелобластный лейкоз — 1,2, множествен­ная миелома — 1,3, острый лимфобластиый лейкоз —  1,4, эритремия— 1,5, хронический миелолейкоз —  1,7, лимфомы — 1,9, лимфогранулематоз — 2. Исходя из этих данных и рисунка можно заклю­чить, что наиболее нагруженными факторами рис­ка являются тяжелые лимфопролиферативные за­болевания (лимфомы, лимфогранулематоз). По ви­ду распределения частот факторов лимфогрануле­матоз статистически значимо (р = 0,05; %2) отлича­ется от лимфом, острого миелобластного лейкоза, множественной миеломы и хронического миело-лейкоза.

В результате анализа соотношения заболеваний системы крови с разными типами СП установлены определенные закономерности (рис. 3), которые, хотя и не позволяют сформулировать окончатель­ного суждения в связи с относительно малым чис­лом пациентов с каждым гематологическим забо­леванием, но тем не менее отражают определенные тенденции, заслуживающие отдельного рассмотрения.

В первую очередь следует отметить значите более высокий удельный вес психозов шизофр ческого спектра (эндогеноморфный психоз и ступ шизофрении)  при лимфопролифератш заболеваниях, особенно лимфомах. Причем в чае лимфогранулематоза эти формы СП встр ются значительно чаще, чем делирий, в отличи других заболеваний системы крови, при кото выявляются противоположные тенденции. Кр того, лимфогранулематоз является единственг заболеванием системы крови в изученной выбо] при котором выявляются соматогенно провоци ванные приступы шизофрении. Эти данные ее носятся с указаниями ряда авторов, преимуще венно гематологов, на то, что среди больных с лимфопролиферативными заболеваниями, особенн лимфогранулематозом, заметно выше доля nai ентов с особенностями поведения, присущими J цам с расстройствами шизофренического спею («странности характера», «неадекватность повед ния») [27].

Обращает на себя внимание общая тенденцш преобладанию редуцированной формы делир: над клинически развернутой формой этого психо при всех гематологических заболеваниях, кро? множественной миеломы, при которой выявляю ся равные пропорции указанных подтипов дел! рия.

Также следует отметить крайне ограниченны спектр СП при эритремии (только редуцировав: ный делирий) и апластической анемии (редуцирс ванный делирий и транзиторный эндогеноморф ный психоз). Однако указанные нозологии пред ставлены небольшим числом наблюдений, что зна чительно затрудняет интерпретацию полученны. данных.

Заключение

Таким образом, в ходе проведенного исследова­ния не было выявлено единичных облигатных спе­цифических факторов, обусловливающих манифе­стацию определенных психозов. Напротив, СП при каждом из рассматриваемых онкогематологиче­ских заболеваний обнаруживают связь с множест­вом различных факторов.  Соответственно полученные данные позволяют предполагать полифак­торную этиологию СП, т. е. сочетание двух и более факторов, включая определенные схемы фармако­терапии, конкретный тип заболевания системы крови, преморбидные особенности и психические расстройства в анамнезе. На основании получен­ных данных можно сформулировать предположе­ние, что определяющее значение для клинической картины, динамики и прогноза СП при заболева­ниях системы крови приобретает «профиль» факто­ров, типичных для каждого заболевания. Для под­тверждения и дальнейшего уточнения полученных в настоящей работе данных необходимы дополни­тельные исследования на относительно больших выборках пациентов с каждым из заболеваний сис­темы крови.

Comments are closed.

Scroll To Top