СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Последнее десятилетие, ознаменовавшееся бурным разви­тием фармакологии нервной системы, дало в руки психи­атров ряд эффективных средств лечения маниакальных и депрессивных состояний. Маниакально-депрессивный пси­хоз был тем заболеванием, на котором проверялась эффек­тивность многочисленных так называемых психотропных средств. Среди последних наибольшее значение для лече­ния маниакально-депрессивного психоза имеют две боль­шие группы: в маниакальной фазе — психолептические средства, обладающие успокаивающим действием, в де­прессивной фазе — психоаналептические средства, произ­водящие стимулирующий, «энергизирующий», эйфоризи- рующий, антидепрессивный эффект.

Среди психолептических средств особое значение для купирования маниакальных состояний имеют производ­ные фенотиазина, в особенности аминазин и его зарубеж­ные аналоги (хлорпромазин, ларгактил, плегомазин, мега­фен и др.).

При умеренных степенях возбуждения лечение амина­зином следует начинать с минимальной дозы 50 мг, посте­пенно увеличивая суточную дозу до 200 мг (в 1—3 прие­ма). При парентеральном введении первоначальная су­точная доза должна составлять 2 мл 2,5% раствора с по­следующим увеличением до 3—4 мл на инъекцию. При резком возбуждении суточная дозировка может быть уве­личена до 400 мг и выше.

Купирование маниакальных состояний осуществляется нередко в короткие сроки (иногда в пределах 1—4 дней) с помощью малых доз аминазина, не превышающих 150— 200 мг в сутки. Наиболее же часто применяемая для этой цели среднесуточная доза аминазина, по нашему личному опыту, составляла 300 мг. Вместе с тем в литературе име­ются указания на то, что в атипических случаях, особен­но с картинами гневливой мании, применение аминазина в первые дни может даже способствовать нарастанию возбуждения (Т. А. Невзорова).

Что касается влияния аминазина на тип течения ма­ниакально-депрессивного психоза, то в этом вопросе еще нет полной ясности. Наши наблюдения, в согласии с дан­ными С. Г. Жислина, позволяют сделать предварительное заключение о том, что под влиянием аминазина периоди­ческий тип течения становится еще более отчетливым, приобретая характер частых коротких приступов.

Из других производных фенотиазина для целей купи­рования нерезко выраженных состояний маниакального возбуждения могут быть использованы также пропазин (промазин, спарин) и нозинан (левомепромазин, тизер- цин). Пропазин вызывает, подобно аминазину, седатив­ный эффект, уменьшает двигательную активность, уси­ливает длительность и интенсивность действия снотворных и наркотических средств.

Однако по силе упомянутого действия пропазин не­сколько уступает аминазину. Вместе с тем и токсичность пропазина несколько меньше.

Йропазин, так же как и аминазин, может применяться внутрь и парентерально. Таблетки или драже по 50—100— 150 мг на прием назначаются по 2—5 раз в день. Внутри­мышечно вводят те же количества (50—100 мг) препарата в виде 0,5% раствора (2,5% раствор пропазина перед вве­дением разводят в 5 раз изотоническим раствором хлорис­того натрия или 0,5% раствором новокаина). Инъекции производят 2—3 раза в день. Методика лечения та же, что и при аминазинотерапии, однако в связи с меньшей актив­ностью препарата курс лечения оказывается более дли­тельным.

Пропазин переносится лучше, чем аминазин, однако при длительном его применении возможны те же побочные явления и должны соблюдаться те же меры предосторож­ности, что и при аминазинотерапии.

Меньше изучено действие более нового препарата из числа производных фенотиазина нозинана (левомепрома- зин, тизерцин). Его действие, уменьшающее двигатель­ную активность, не столь выражено, как у аминазина, но большим является снотворный эффект. По-видимому, наи­более целесообразно использование нозинана при купирова­нии маниакальных состояний в качестве вспомогательного средства в суточной дозе 50 мг в виде таблеток (по 25 мг 2 раза в день) или внутримышечно (по одной ампуле, со­держащей 25 мг). Эти дозы больными обычно хорошо пе­реносятся. Могут возникать головокружения, быстро исче­зающие при лежачем положении больного.

За последние годы арсенал нейролептических средств обогатился новым, по своей силе значительно превосхо­дящим производные фенотиазина, препаратом. Это — га- лоперидол, производное бутирофенона. Препарат выпуска­ется в ампулах (в 1 мл 5 мг) и в каплях (в 10 каплях 1 мг). Курс лечения начинается с внутримышечных инъ­екций, затем продолжается перорально. Средняя суточная доза, по последним данным, составляет 3—5 мг.

В течение первых двух суток курса лечения могут воз­никать следующие виды побочных явлений и осложнений; двигательные кризы — гиперкинезы мышц лица, тризм, судорожное выпадение языка с отеком его, закатывание глаз вверх, вращательные движения всего туловища. Од­новременно с перечисленными явлениями могут возникать вегетативные кризы в виде слюнотечения, слезотечения, потливости, повышения артериального давления. В слу­чаях передозировки быстро возникает нарушение сна, обычно не наблюдаемое при суточных дозах ниже 5 мг. Явления паркинсонизма бывают выражены более резко, чем в процессе аминазинотерапии, и в некоторых случаях сопровождаются расстройством глотания, жевания, неоп­рятностью, прогрессирующим похуданием. В этих наибо­лее тяжелых случаях необходимо прервать лечение, что приводит к исчезновению перечисленных побочных явле­ний в течение 8—10 дней. Двигательное беспокойство и общее дрожание удается быстро купировать путем внут­римышечного введения 50 мг аминазина. Возможно воз­никновение эритем аллергического характера. В крови обнаруживается тенденция к лимфо- и моноцитозу, но лишь при длительном применении препарата.

Из средств, сравнительно недавно вошедших в упот­ребление для купирования маниакального возбуждения, оправдали себя и некоторые препараты, не относящиеся к числу нейролептических. Cade, Despnoi и Romeuf, из со­ветских авторов М. Е. Вартанян, а за последнее время А. У. Шаюсупова применяли углекислый литий для купи­рования состояний возбуждения при заболеваниях раз­личной этиологии, в том числе и при маниакально-депрес­сивном психозе. М. Е. Вартанян описал благоприятные результаты, полученные им у больных в маниакальной фа­зе маниакально-депрессивного психоза. В первые 10 дней назначали максимальную субтоксическую дозу углекис­лого лития по 0,5 г 4 раза в сутки; применение меньших доз не приносило терапевтического эффекта. На 11-й день дозировку снижали до 2—3 приемов по 0,6 г и на этом уровне поддерживали в течение 2—3 недель.

По выписке из стационара проводили поддерживаю­щую терапию. Из 6 больных циркулярном психозом 4 пол­ностью вышли из маниакального состояния и были выпи­саны домой; у одного больного эффект был незначитель­ным, и одному больному не удалось закончить курс лечения. В течение 2—3 дней после начала лечения особых изменений в состоянии больных установить не удалось, на 5—6-й день исчезал двигательный компонент возбуж­дения, на 6—7-й день наступало смягчение эмоциональ­ного напряжения и в последнюю очередь, на 8—9-й день лечения, купировалось речевое возбуждение. А. У. Шаю­супова применяла значительно меньшие дозы углекислого лития (по 0,25 г 2 раза в день).

Deniker считает одним из лучших средств купирования резистентных маниакальных состояний шоковую инсули- нотерапию. Последняя вызывает и сдвиги в обмене, повы­шая экскрецию катехоламинов.

Арсенал средств лечения циркулярной депрессии за последние годы также значительно обогатился в резуль­тате появления большого количества психоаналептических препаратов. Действие каждого из них имеет свои особен­ности, в связи с чем в каждой названной группе выделяет­ся несколько подгрупп. Одну из основных подгрупп состав­ляют средства, сочетающие в себе антидепрессивное дей­ствие со свойствами ингибиторов моноаминоксидазы. Последние, подобно психолептическим средствам, были первоначально использованы вне рамок психиатрии. При­менение при лечении туберкулеза легких показало побоч­ное эйфоризирующее действие этих средств. Проведенные наблюдения послужили основанием к применению упомя­нутой группы средств для лечения депрессий.

Еще в 1952 г. Delay опубликовал результаты лечения депрессивных состояний различного генеза с помощью изониазида (римифона). Однако терапевтический эффект оказался нестойким; к тому же применение изониазида было связано с рядом нежелательных побочных явлений, иногда граничивших с осложнениями: бессонница, состоя­ние возбуждения, нередко сопровождавшееся спутан­ностью, судороги, полиневриты.

Начало широкого применения химиотерапии депрес­сивных состояний относится к 1957 г. Ипрониазид — про­изводное изониазида — был применен Brodie в опытах на животных, что позволило установить антагонистическое действие этого препарата по отношению к седативному эффекту резерпина. Опубликование результатов этих опы­тов побудило Cline попытаться использовать новое сред­ство в клинических условиях в качестве «энергизатора». В своей первой публикации по данному вопросу в 1957 г. Cline совместно с Saunders выдвинул гипотезу о том, что психотропное действие ипрониазида определяется его уг­нетающим влиянием на моноаминоксидазу. Сочетанием этих двух свойств характеризуется, кроме ипрониазида (марсилида), и ряд других препаратов, нашедших себе применение в лечении депрессий:                             трансамин    (парнат),

изокарбоксазид (марплан), ниаламид (ниамид, нуредал), фенелазин (стиневрал, фенилизопропилгидразин (катрон), привалоилбензил-гидразин (терсавид) и др. Одним из первых начало применяться производное никотиновой кис­лоты — ипразид, известный также под синонимами «ип- рониазид» и «марсилид». Он назначается внутрь в таб­летках или драже по 50—75 мг в день с постепенным по­вышением доз до 150—200 мг. Длительность курса лечения составляет от 6 до 8 недель с последующим переходом на поддерживающие, половинные дозы. Ипразид следует на­значать в первую половину дня.

При проведении лечения ипразидом полезно сочетание его с витамином Вб (пиридоксином) в таблетках по 0,01 г 2—3 раза в день по 2 таблетки.

Из других ингибиторов моноаминоксидазы с успехом применяется в качестве антидепрессанта трансамин (пар- нат), хотя его эффективность оказывается более высокой при реактивной, чем при эндогенной, депрессии. Не пока­зано применение препарата при ажитироваппых состоя­ниях со страхом.

Существуют два метода применения трансамина: более быстрый эффект приносит метод применения максималь­ной дозы 20 мг 3 раза в день в течение 7—14 дней с после­дующим снижением дозы до 10 мг 3 раза в день. Улучше­ние состояния больных наблюдается уже в первые дни. Несколько позднее наступает улучшение при применении метода постепенного повышения доз — от начальных 5 мг 2—3 раза в день до 15 мг 2—3 раза в день. В этих случа­ях увеличение дозы производится с интервалом 7— 14 дней. Побочное действие трансамина проявляется в бессоннице, гипотонии, головокружении, головной боли, страхе, беспокойстве. Препарат малотоксичен. В связи с его гипотензивным действием он противопоказан при на­личии сердечно-сосудистых заболеваний.

Сравнительно недавно появился советский препарат той же группы фелазин (нардил, фенелазин). По тормо­зящему влиянию на моноаминоксидазу он более активен, чем ипразид. В отличие от последнего фелазин сильнее блокирует моноаминоксидазу мозга, чем печени. Благода­ря этим особенностям фелазин гораздо лучше переносится. Он показан преимущественно при эндогенной депрессии. Препарат вводят перорально в дозировке 15 мг 3 раза в день. Через неделю дозу начинают уменьшать с доведени­ем ее до 15 мг в день или через день. Длительность курса лечения обычно составляет 17г—2 месяца. К числу по­бочных явлений, наблюдаемых в процессе лечения, отно­сятся общая слабость, головокружения, сухость во рту, за­поры. При сочетании с применением других средств сле­дует учитывать способность фелазина усиливать действие барбитуратов и аминазина. Наиболее серьезным осложне­нием после лечения фелазином является постуральная гипотензия.

За последние годы к группе ингибиторов моноамин- оксидазы, применяемых в качестве антидепрессантов, присоединился новый препарат ниамид (нуредал). Произ­веденное нашей сотрудницей Г. Н. Соцевич клиническое испытание препарата показало, что он воздействует в боль­шей мере на астенический, чем на аффективный компо­нент депрессии, и показан при легких формах последней, способствуя поднятию общего тонуса. Наиболее благопри­ятные результаты были получены при сочетании депрес­сии с органическими поражениями или соматическими заболеваниями, связанными с возникновением болевых синдромов и сенестопатий (ревматизм, заболевания цент­ральной и периферической нервной системы и др.).

Венгерские исследователи Т. Лехоцки и М. Халаши наблюдали благоприятный эффект действия нуредала по преимуществу при легких депрессиях иного (невротиче­ского, инволюционного, сосудистого) генеза.

Препарат применялся перорально в дозах с большими индивидуальными колебаниями — от 75 до 300 мг в день; суточную дозу рекомендуется разделить на три приема. Длительность курса лечения также может быть различной в зависимости от достигаемого терапевтического эффекта. По нашему опыту, средняя длительность курса лечения составляла 30—40 дней. Побочные явления сравнительно редки. В некоторых случаях наблюдались нерезко выра­женные запоры, задержка мочи, головная боль, головокру­жение, слабость, сухость во рту, потливость. При передо­зировке (в особенности в случае превышения суточной дозы более 300 мг) наблюдались возбуждение и бес­сонница, которые быстро снимались после снижения Доз.

В качестве вспомогательного средства при лечении де­прессий, также как и маниакальных состояний, может быть использован нозинан (левомепромазин) — производ­ное фенотиазина, сочетающее антидепрессивное и нейро­лептическое действие.

Механизм антидепрессивного действия ингибиторов моноаминоксидазы до сих пор остается недостаточно выяс­ненным, несмотря на многочисленность эксперименталь­ных исследований, посвященных данному вопросу. Одним из первых было высказано предположение о том, что дей­ствие этих средств противостоит действию резерпина. Как известно, резерпин высвобождает биогенные моноамины (серотонин, норадреналин), содержащиеся в центральной нервной системе. Напротив, средства, угнетающие моно­аминоксидазу, благоприятствуют накоплению в мозгу се­ротонина и катехоламинов (допамин, норадреналин, адре­налин). В этом может заключаться основа их антидепрес­сивного действия.

Однако против подобной гипотезы выдвигаются серьез­ные возражения. Одно из наиболее веских заключается в том, что и некоторые средства, оказывающие лишь нич- тожпое угнетающее влияние на моноаминоксидазу, обла­дают мощным антидепрессивпым действием. К числу та­ких средств относится в первую очередь имипрамин (то- франил). Швейцарский исследователь Kuhn начиная с 1954 г. изучал нейролептическое, антигистаминное и ан- типаркипсоническое действие этого средства. Оказалось, однако, что имипрамин не обладал активными нейролеп­тическими и антипаркинсоническими свойствами, а его антигистаминное действие уступало другим средствам, уже применявшимся для этой цели. В результате трехлет­ней экспериментальной и клинической работы Kuhn уста­новил антидепрессивное действие имипрамина, пе пред­полагавшееся им в начале исследования.

Таким образом, обе основные группы химиотерапевти­ческих средств, с успехом применяемые для лечения де­прессий, вошли в психиатрическую практику почти одно­временно — в 1957 г.

Имипрамин (тофранил, мелипрамин), как и его совет­ский аналог, имизин, является производным иминодибея- зила и по Своей структурной формуле близок к фенотиа- зину. Этот препарат оказывается эффективным при лече­нии «чистой» по своей психопатологической структуре депрессии любой этиологии, в том числе и циркулярной.

Лечение лучше начинать с внутримышечных инъекций в первоначальной дозе 25—50 мг по одному разу в день с дальнейшим повышением суточной дозы на 25—50 мг. Максимальная суточная доза составляет 250—300 мг; дли­тельность курса лечения колеблется от 3 недель до 2—3 месяцев. Приемы имипрамина целесообразно производить только в утренние и дневные часы (до 17 часов) во избе­жание появления расстройства сна. Через 10—14 дней дозу для инъекций начинают снижать, одновременно на­значая препарат в таблетках, с заменой каждых 25 мл для инъекций 50 мг препарата перорально.

Может быть рекомендована следующая, удобная для практики, схема применения мелинрамина, разработанная венгерскими психофармакологами.

Фаза

День

курса

лечения

Ампулы

драже

Суточная доза (в мг)

    1

2

3

4

75

100

Начальная фаза

  3

4

5

6

5

6

7

8

125

150

175

200

Переходная фаза

  7

7                  9

10

11

12

7

6

5

4

3

2

2

4

6

8

10

12

225

250

275

300

325

350

Поддерживающая фаза

  13

14

15

16

17

18

19

13               21

__

12

И

10

9

8

7

6

5

4

300

275

250

225

200

175

150

125

100

 

Препарат обычно хорошо переносится, однако могут встречаться побочные явления в виде сухости во рту, пот­ливости, головокружения, утомляемости, головной боли, сосудистой гипертонии. Эти явления не должны служить основанием для внесения изменений в курс лечения. При возникновении возбуждения, приступов страха следует снизить дозировку тофранила и сочетать его с приемами диазила (амизила) по 1 мг и одновременно аминазина по 25 мг. Это сочетание оказывается особенно полезным в атипических случаях депрессии, при наличии навязчивых явлений.

Одним из новых антидепрессивных средств является амнтриптилин (саротен, элавил, триптизол), по своим фар­макологическим свойствам, подобно мелипрамину, относя­щийся к группе веществ, не являющихся ингибиторами мопоаминоксидазы.

Уже первые сообщения зарубежных авторов о резуль­татах лечения амитриптилином депрессивных состояний свидетельствовали об эффективности препарата и малой выраженности побочных явлений. Многие авторы говорят о его сходстве с мелиирамином, одновременно указывая на преимущества амитриптилина.

Методика лечения существенно не отличается от тера­пии молипрамином; большинство авторов предлагает на­чинать со 100—150 мг в день, в дальнейшем подбирая индивидуальную дозу, адекватную состоянию каждого больного. Bennet рекомендует начальные дозы по 25 мг 3 раза в день, повышая дозы через 5 дпей по 50 мг 3 раза в день. Терапевтический эффект обычно выявляется к 10—14-му дню лечения, иногда раньше. После наступ­ления улучшения необходимо длительное лечение под­держивающими дозами для предупреждения реци­дивов.

Побочные явления выражены сравнительно нерезко. Среди них следует отмстить сухость слизистых оболочек, запоры, слабость и утомляемость, головокружение, расст­ройства аккомодации.

В последнее время появились сообщепия о применении нортриптшгина (демотилированный амитриптилин). В про­цессе лечения нортриптилином подавляющее большинство симптомов депрессии претерпевает в той или иной мере обратное развитие. В отличие от мелипрамина уменьшение заторможенности наступает в первые два дня, приблизи­тельно одновременно с улучшением настроения. Таким образом, в процессе лечения нортриптилином не возникает того разрыва между двигательпым расторможением и от­сутствием заметного облегчения мучительного, тягостного самочувствия, который столь характерен для терапии ме- липрамином и связан с особой опасностью суицидальных попыток со стороны депрессивных больных.

У некоторых больных отмечалась парадоксальная ре­акция в виде появления ощущения усталости, иногда сонливости.

Противопоказаниями к применению нортриптилипа являются глаукома, заболевания предстательной железы, а также предшествовавшее лечение ингибиторами моно- аминоксидазы (необходим 15—30-дневный перерыв).

В качестве побочных явлений отмечены сухость во рту, потливость, нерезкий тремор. Наблюдались также случаи умеренной лейкопении, легкие нарушения мочеиспуска­ния.

Разнообразные побочные явления и осложнения в соб­ственном смысле наблюдаются и при применении ингиби­торов моноаминоксидазы. Многие из них являются общими для всех химиотерапевтических средств, обладающих ан- тидепрессивным действием, однако некоторые осложнения характерны лишь для более узкой группы средств.

Поскольку правильная оценка каждого из побочных явлений и осложнений, возникающих в ходе лечения, име­ет большое значение для определения терапевтической тактики, на этом вопросе следует остановиться. К числу наиболее частых побочных явлений oiносится бессоппица, обычно легко переносимая больными на этом этапе лече­ния, когда ужо отчетливо проявляется эйфоризирующее действие препарата. Однако в более ранней стадии, когда бессонница наслаивается на депрессивный фон, она замет­но ухудшает самочувствие больного и требует принятия соответствующих мер. Ее легко купировать путем присое­динения к основному лечению снотворных и нейролепти­ческих средств в индивидуально назначаемых сочетаниях и дозах.

Гораздо более настораживает возможность резкого из­менения фона настроения, с развитием мапиакального или гипоманиакальпого состояния. Способность вызывать по­добные состояния присуща всем химиотерапевтическим антидепрессантам. Delay рассматривает это свойство в ка­честве основного критерия для отнесения медикамента к категории «тимоаналептиков». Советские исследователи М. А. Гольденберг и его ученики В. К. Шумилова и др. наблюдали в психиатрической клинике вызванные прие­мами тофранила картины маниакальных и гипоманиакаль- ных состояний, и в лабораторных условиях их упрощен­ные модели, воспроизведенные в опытах на животных.

Сходные картины, возникавшие под действием тофранила и других антидепрессантов, описал и Г. В. Столяров.

При возникновении резкого изменения фона настрое­ния, с развитием возбуждения, не следует сразу обрывать лечение; рекомендуется постепенное снижение дозировок антидепрессантов и купирование возбуждения с помощью массивных доз пейроплегических средств.

Иной характер осложнений может наблюдаться на бо­лее позднем этапе в общем успешного лечения, преимуще­ственно имипрамином и его аналогами: больной начинает обнаруживать сонливость, вялость, неохоту к труду при отсутствии выраженной тоски и идей малоценности. Как справедливо указывает Т. Я. Хвиливицкий, подобное пере­мещение «центра тяжести» с собственно меланхолических переживаний на астенические является объективным сви­детельством начавшегося выздоровления. Вместе с тем столь резкая выраженность астении и сопливости указы­вает па то, что на данном, новом, этапе обратного развития болезпепных симптомов прежняя доза антидепрессанта стала чрезмерной, так как она уже не активирует, а угне­тает, т. е. действует подобно тому, как влияет имипрамип на здоровых.

Такого рода примеры, которые можно было бы значи­тельно умножить, побуждают к особенно тщательному наблюдению за сдвигами в состоянии больных, происходя­щими в ходе лечения. Каждый нюанс в этих сдвигах дол­жен быть своевременно подмечен, так как может повлечь за собой необходимость в изменении врачебной тактики.

Не меньшего внимания требуют и сдвиги в соматиче­ской и неврологической сфере. Нейро-вегетативные реак­ции встречаются при применении антидепрессантов с такой частотой, что целесообразно перед началом курса ле­чения предупреждать больных о возможности их возник­новения, во избежание необоснованных страхов и опасений. Многие из этих реакций связаны с атропиноподобным действием антидепрессивных средств. Так, сухость во рту представляет собой почти постоянное явление, наблюдае­мое в ходе лечения и иногда усиливающееся безотноси­тельно к дозировке антидепрессанта. Запоры также встре­чаются с большим постоянством и иногда резко выражены; однако закупорки кишечника никогда не наблюдается. Редко встречается дизурия. Могут отмечаться вазомотор­ные расстройства, а еще чаще повышенное потоотделение.

 

Последнее чаще наблюдается при лечении Имипрамином. В процессе лечения часто отмечается импотенция, обычно легко переносимая, так как она в большинстве случаев сопровождается понижением полового влечения. Почти всегда наблюдается повышение аппетита и прибавление в весе.

Французский исследователь Lauras (1964) описал свое­образный «рекорд», выразившийся в увеличении веса на 30 кг в течение 2 месяцев лечения антидепрессантами. Однако прибавление в весе в подобных случаях не может быть целиком отнесено за счет повышения аппетита. Не­сомненно, имеют значение и центрального характера тро­фические нарушения, к числу которых относятся и неред­ко наблюдаемые в процессе лечения отеки нижних конеч­ностей.

Перечисленные выше нейро-вегетативные реакции встречаются наиболее часто, и их необходимо в особенно­сти учитывать в начале курса лечения, до стадии эйфории, когда они могут способствовать ипохондрической фикса­ции. Как правило, они не должны побуждать к перерыву в лечении, в особенности если последнее протекает успеш­но. Значительно реже встречаются, но представляют бо­лее серьезную опасность другие явления, которые уже должны быть отнесены к осложнениям в собственном смысле. Так, при лечении имипрамином иногда наблюда­ется частый мелкий тремор, реже — дизартрия, не связан­ная с сухостью во рту. Судорожные компоненты в клини­ческой картине наблюдаются крайне редко, но в данных электроэнцефалографии тенденция к гиперсинхронным пароксизмам встречается с таким постоянством, что Delay и его сотрудники относят ее к числу наиболее характерных особенностей действия тимолептических средств.

Среди неврологических осложнений должны быть на­званы сравнительно редко встречающиеся полиневриты. При лечении мелипрамином иногда наблюдается преходя­щее понижение зрения, связанное с атропиноподобным действием препарата. Оно не должно побуждать к прекра­щению лечения. У больных пожилого возраста, обнаружи­вающих сосудистые нарушения, нередко проявляется склонность к парадоксальным и аллергическим реакциям на действие различных, в том числе психотропных средств. К числу таких аллергических проявлений относятся: дер­матиты, отеки Квинке, температурные реакции, ларинги­ты. Одновременно у ряда таких больпых наблюдалось обострение до того компенсированных или латентных со­матических заболеваний.

Перечисленные осложнения не только требуют соблю­дения особой осторожности в назначении дозировок пожи­лым пациентам, установлении длительности курсов лече­ния и интервалов между ними, но оказывается полезным, а в ряде случаев и необходимым применение противоал­лергических, антигистаминпых и стимулирующих средств.

Однако и у лиц более молодого возраста, в прошлом не обнаруживавших парушений со стороны сердечно-сосу­дистой системы, такого рода парушения возникают в про­цессе лечения антидепрессантами, по преимуществу инги­биторами моноаминоксидазы. Нередко встречается гипо­тензия с одновременным понижением и максимального, и минимального давления. Парадоксально, что к таким по­следствиям приводит прием медикаментов, являющихся антагонистами резерпина и вызывающих повышение со­держания серотонина и адреналина в тканях организма. Время появления гипотензии различно у отдельных боль­ных, и при действии разных средств из группы антиде­прессантов, по, как правило, гипотензия возникает в более ранние сроки при применении иминрамина. При лечении ингибиторами моноаминоксидазы она может появиться и в начале курса, и с отсрочкой на многие месяцы, иногда сохраняясь в течение ряда недель по прекращении лече­ния. Степень выраженности гипотензии также неодинако­ва в разных случаях, в зависимости от индивидуальной чувствительности, которую невозможно заранее предви­деть. Однако, как правило, она более резко выражена при применении ингибиторов моноаминоксидазы, особенно ипрониазида. Поэтому необходимо тщательное и разно­стороннее наблюдение за больными в процессе лечения, с регулярными измерениями кровяного давления и сопостав­лениями цифр при стоячем и лежачем положении боль­ных. Проявления гипотензии не всегда сопровождаются ухудшением общего состояния: у некоторых больных са­мочувствие может оставаться вполне удовлетворительным при очень низком давлении; в других случаях, напротив, возникают головокружение и даже обмороки. Однако до настоящего времени в литературе не описано ни одного случая смертельного коллапса. Лишь при наличии гинер- тонической болезни и атеросклероза гипотензивные реак­ции на действие антидепрессантов могут представлять прямую опасность для жизни.

К более тяжелым последствиям ведут приступы паро­ксизмальной гипертензии: внезапно возникают приступ резкой головной боли, общее недомогание, теснение в груди, все более развивающееся на протяжении часа. В течение короткого времени артериальное давление мо­жет неоднократно меняться: от обычных низких цифр 100/70 до 250/150 мм рт. ст. с быстрым падением до перво­начальных цифр. Подобные приступы, обычно заканчива­ющиеся благополучно, но в отдельных случаях приводя­щие к отеку легких и отеку мозга, по мнению некоторых авторов, встречаются чаще, чем это принято думать. Bertagna определяет частоту их возникновения в соотно­шении 1% к общему числу больных, леченных ингибито­рами моноаминоксидазы. Большинство авторов приписы­вает известную роль в возникновении этих осложнений добавочным воздействиям, однако наблюдались случаи, где применялись только ингибиторы моноаминоксидазы. С другой стороны, не зарегистрировано ни одного случая подобных осложнений при лечении имипрамином и его производными.

Вопрос о связи применения антидепрессантов с возник­новением токсических расстройств печени является спор­ным. Лишь в литературе США описаны случаи острой желтой атрофии печени после применения ипрониазида. Ни одного подобного наблюдения не зарегистрировано в печати европейских стран. Произведенные французскими исследователями функциональные пробы печени у депрес­сивных больных, леченных ипрониазидом, не выявили из­менений. Однако в некоторых работах отмечено наблюдав­шееся у больных после длительного (более 6 месяцев) при­менения ингибиторов моноаминоксидазы повышение содержания билирубина в крови. Эти данные побуждают к осторожности в назначении таких препаратов, в особенно­сти больным, ранее страдавшим заболеваниями печени.

Среди опасностей, связанных с применением антиде­прессивных средств, следует иметь в виду и нежелатель­ные сочетания последних с действием некоторых медика­ментозных и иных продуктов. Так, установлено, что все антидепрессанты потенцируют непосредственное действие алкоголя. Известны случаи тяжелого опьянения лиц, про­ходящих курс лечения антидепрессивными средствами, во время обычного семейного обеда, на котором вино и пиво подавались в весьма умеренных количествах. Лечение ан­тидепрессантами опасно для алкоголиков. В процессе на­званного лечения плохо переносится и кофе. Lauras указы­вает на несовместимость лечения ингибиторами моноамин- оксидазы с применением адреналина, его производных и заменителей (левофена, пресила, неозинефрина, корами- на и др.).

Следует остановиться также на вопросе о сочетаниях различных видов антидепрессантов между собой и с дру­гими средствами. В литературе нет единства взглядов по вопросу о целесообразности сочетанного применения ими- прамипа и ингибиторов моноаминоксидазы. Некоторые авторы считают такое сочетание опасным.

Что касается комбинаций антидепрессантов с другими группами психотропных средств, то подобные сочетания уже завоевали общее признание. На основании нашего опыта, кроме упомянутого выше сочетания с нозинаном, оказывается целесообразным также комбинировать приме­нение аптидепрессивных средств с назначением либриума (хлордиазепоксид, метаминодиазепоксид, элениум). Этот препарат сочетает действие, расслабляющее мышечный тонус и противосудорожное, проявляющееся уже при при­менении его в малых дозах, с седативным и одновременно легким стимулирующим эффектом при назначении высо­ких доз.

Пероральное применение этого препарата по 20—30 мг один раз в день (предпочтительнее в вечерние часы) ока­залось весьма полезным для преодоления побочного дейст­вия антидепрессантов, проявляющегося в виде двигатель­ного расторможения и бессонницы. Либриум применялся нами и в более поздней стадии лечения: в периоде выхода больных из тяжелых депрессий, по окончании курса лече­ния антидепрессантами, учитывая отставленное действие последних в течение 1—2 недель; на этот срок либриум назначался 2 раза в день с суточной дозой 30—40 мг.

Наряду с расхождениями в оценке предпочтительного действия отдельных антидепрессантов в литературе нашли отражение и различные точки зрения в вопросе о тера­певтической тактике. Ряд исследователей, мнение кото­рых резюмирует Cline, считает целесообразным начинать курс лечения со сравнительно больших доз до появления

 

ощутимого антидепрессивного эффекта, с последующим поддерживанием доз на этом оптимальном уровне и с даль­нейшим переходом на поддерживающую терапию. Сто­ронники метода «ударных» доз указывают, что при выборе иной терапевтической тактики — медленного наращива­ния доз антидепрессантов — нередко наблюдается своеоб­разный феномен адаптации к препарату. Депрессия как бы останавливается «на полпути», не нарастая, но и не подвергаясь полному обратному развитию (Г. Я. Авруц- кий). В подобных случаях целесообразно применение ме­тода «зигзага»: резкое снижение (в 2—3 раза), а затем повышение доз в течение 1—2 дней (при отсутствии со­матических противопоказаний). Полезной оказывается также замена антидепрессанта препаратом того же класса, но иной фармакологической структуры (например, одного из ингибиторов моноаминоксидазы на имизин). На воз­можность подобного рода комбинаций указывает Cline, который вместе с тем призывает к осторожности в темпе наращивания дозировок нового препарата. Со своей сто­роны мы считаем необходимым подчеркнуть целесообраз­ность перерыва в применении антидепрессантов после ле­чения ингибиторами моноаминоксидазы. На нашем опыте в ряде случаев неполного выхода из состояния депрессии оправдало себя применение стелазина в малых дозах (до 5—10 мг в день), преимущественно в утренние часы, в со­четании с артаном.

Подводя итоги состояния вопроса о применении анти- депрессивных средств, нельзя не отметить определенной эволюции во взглядах по данному вопросу: несмотря на то что многими зарубежными исследователями действие психотропных средств оценивается с синдромологических позиций, за последние годы в ряде работ указы­вается на различную степень эффективности действия различных антидепрессантов в зависимости от этиоло­гии депрессии.

В вопросе о действии аминазина и его аналогов при депрессивных состояниях нет полной ясности. Первые клинические наблюдения, указывающие на возникновение под влиянием аминазина состояний двигательной затормо­женности, иногда с паркинсоноподобной картиной, побуж­дали к осторожности в назначении данного лечебного сред­ства при состояниях депрессии и даже к признанию пос­ледних противопоказанными для лечения аминазином.

Накопленные впоследствии клинические факты способст­вовали некоторому изменению этой точки зрения. Однако и в настоящее время целесообразность применения ами­назина при депрессивных состояниях многими авторами подвергается сомнению. С. Г. Жислин считает, что дейст­вие аминазина на депрессию является двояким: и смягча­ющим, и затягивающим. Вместе с тем Bleuler и Stoll отме­чали положительное действие хлорпромазина и в случаях депрессии, сопровождающихся страхом и тревогой.

Zeller, Graffagnin, Cullen и Rietman считают, что хлорпромазин способствует не лечению депрессии как та­ковой, а лишь снятию ее экспрессивных проявлений. Со своей стороны мы считаем такого рода разграничение ис­кусственным: в тех случаях, когда явления ажитации вхо­дят в структуру депрессии, снятие этих явлений имеет не только парциальное значение, но и может способствовать благоприятным сдвигам в клинической картине в целом. Нам приходилось наблюдать подобные сдвиги вплоть до полного выхода из депрессивного состояния в ряде случа­ев, когда аминазинотерапия являлась основным видом ле­чения. Благоприятный эффект применения аминазина при некоторых вариантах циркулярной депрессии, особенпо там, где последняя протекала атипически и сопровожда­лась ажитацией и страхом, был получен и Т. Я. Хвиливиц- ким. Эти факты подкрепляют вывод о том, что действие аминазина не исчерпывается его ганглиоплегическим эф­фектом.

Т. Я. Хвиливицкий применял аминазин и в различных комбинациях, среди которых следует отметить сочетание с препаратом изоникотиновой кислоты — фтивазидом. Фти- вазид, применявшийся автором вначале самостоятельно в дозах по 0,5 г 2 раза в день на протяжении 2—3 недель при депрессивных и тревожно-депрессивных вариантах маниакально-депрессивного психоза, давал недостаточно убедительный эффект, выражавшийся чаще всего в смене синдрома, а не выходе из психотического состояния. Одна­ко в комбинации с аминазином фтивазид оказался полез­ным. Возможны и упомянутые выше комбинации амина­зина с другими препаратами, в частности из групп ней­ролептических и антидепрессивных средств.

При выборе тех или иных психотропных средств необ­ходимо, как справедливо указывает Т. Я. Хвиливицкий, определить «стержень» всей психопатологической струк­туры, для которого и должно быть найдено наиболее дей­ственное сочетание фармакоагентов.

Новое направление в терапии маниакально-депрессив­ного психоза обозначалось в исследовательских работах, посвященных предупреждению приступов у больных ма­ниакально-депрессивным психозом. Такая задача была поставлена В. П. Протопоповым и его учениками И. А. По­лищуком и П. В. Бирюковичем.

Исходя из своей концепции о роли в патогенезе маниа­кально-депрессивного психоза нарушений обмена, харак­терных для всех стадий заболевания и не в полной мере нормализующихся и в период ремиссий, В. П. Протопо­пов предпринял попытку теоретического обоснования и осуществления профилактической терапии, направленной на предупреждение повторных приступов заболевания. Этот опыт был в более широком масштабе продолжен П. В. Бирюковичем (1958) путем регулирования обмен­ных процессов и всего соматовегетативного состояния больных с одновременным осуществлением гигиенических мероприятий.

Для нормализации углеводного обмена с улучшением усвоения сахара тканями и повышением образования гли­когена в печени П. В. Бирюкович применял инъекции 10—30 единиц инсулина с последующим введением угле­водов. Основаниями для назначения инсулина являлись: отсутствие или низкий уровень артерио-венозной разницы в содержании сахара, вялая гликемическая реакция на адреналин, резкое повышение и последующее падение са­харной кривой и проявление кетоза. Обнаружение сахара в моче и других диабетоподобных явлений требует неко­торых ограничений в приеме углеводов. Нормализации углеводного обмена способствовало также применение ви­тамина Вц который назначался при повышенном содер­жании пировиноградной кислоты в крови. Одновремен­но применялись также рибофлавин и никотиновая кис­лота.

При явлениях кетоза (гиперкетонемия, гиперкетон- урия), кроме инсулина, назначался и липокаин.

С целью общего повышения окислительных и диссими­лятивных процессов назначали тиреоидин, а также исполь­зовали физические методы: гимнастика, общий массаж и водные процедуры. Основаниями для такого рода назначе­ний являлись большой вес тела, низкий основной обмен, брадикардия, низкая температура тела. Для борьбы с чрезмерным повышением веса тела, кроме тиреоидина и физических методов, применялся также соответствующий режим питания, включавший разгрузочные дни.

При обнаружении тенденции к нарушению кислотно­щелочного равновесия в направлении ацидоза, о чем мож­но судить на основании низкой резервной щелочности кро­ви, низкого дыхательного коэффициента при сохранении высокого веса тела, повышенного содержания в организме недоокисленных продуктов (появление кетоза, повышение коэффициента окисления мочи), назначались щелочи в виде двууглекислой соды, магнезии, щелочной воды и пи­щи, богатой щелочами.

Учитывая дефицит брома в организме больных, перио­дически назначали малые дозы брома: по две столовые ложки 1 — 1,5% раствора брома на протяжении 7—10 дней каждого месяца, иногда реже.

При появлении лейкопении, а также нейтропении и лимфоцитоза назначалась антиретикулярная цитотоксиче- ская сыворотка (АЦС).

В тех случаях, когда приступ психоза уже начался, но в начальпой его стадии преобладают соматические нару­шения (гиперсимпатикотония, падение веса тела, повы­шение основного обмена, расстройство сна), применение, однократное или повторное, параренальной новокаиновой блокады в комбинации с назначением инсулина, бромидов, витамина Bi и щелочной пищи может оборвать дальней­шее развитие приступа. Еще более эффективным, особенно при развитии маниакальной фазы, оказывалось приме­нение того же комплекса лечебных мероприятий с включе­нием в него малых доз аминазина. Применение новокаи- повой блокады и аминазина рассчитано на снижение возбуждения симпатической нервной системы и устране­ние, таким образом, всего симпатикотонического симпто- мокомплекса.

Система мероприятий, направленных на профилактику приступов маниакально-депрессивного психоза, предло­женная В. П. Протопоповым и разрабатываемая П. В. Би- рюковичем, включает и общие мероприятия психогигиени­ческого характера, связанные с рациональным режимом работы и отдыха. Как признает сам П. В. Бирюкович, эта система не может рассматриваться в качестве некоего об­щего стандарта в проведении профилактических меропри­ятий и подлежит дальнейшей дифференцированной твор­ческой разработке. Однако уже полученные до настоящего времени данные могут быть использованы в практической деятельности каждого врача и побуждают к отказу от гос­подствовавшей в литературе до последнего времени песси­мистической оценки возможностей предупреждения прис­тупов маниакально-депрессивного психоза.

Из приведенных выше данных о новых методах лече­ния маниакально-депрессивного психоза отнюдь не следу­ет, что должны быть отброшены в качестве анахронизма все другие средства, в недалеком прошлом не без успеха применявшиеся для лечения.

Показания к применепию многих из более ранних средств лечения маниакально-депрессивного психоза ус­танавливались на основе учета данных о патогенезе названного заболевания. Так, исходя из указаний на связь проявлений маниакально-депрессивного психоза с гормо­нальными сдвигами, В. П. Осипов рекомендовал примене­ние при депрессивной фазе инъекций инсулина, экстрак­тов надпочечника и передней доли гипофиза.

С помощью введения инсулина удается добиться не только улучшения аппетита, устранения гипергликемии, но и смягчения страха, бессонницы. Дозировка инсулина может устанавливаться с индивидуальными различиями в значительных пределах, но во всяком случае никогда не должна достигать коматозных доз.

Ученик В. П. Осипова С. П. Рончевский, впервые при­менивший при циркулярной депрессии инсулин, осторож­но высказался о его терапевтическом эффекте. Благопри­ятные результаты дало предложенное Т. Я. Хвиливицким использование различных гипогликемизирующих сульф­аниламидов (диаборал, букарбан, отечественный препарат бутамид и др.).

Н. Н. Тимофеев, исходя из различий в уровне содержа­ния в крови больных адреналина в зависимости от фазы заболевания, с успехом проводил лечение больных в ма­ниакальном состоянии с помощью инъекций адреналина. Ф. Ф. Детенгоф, а позднее М. М. Кабанов получили обод­ряющие результаты от введения АКТГ и кортизона боль­ным в депрессивной фазе. Последняя нередко связана с нарушением дезинтоксикационной функции печени. В этих случаях оказываются полезными подкожные инъ­екции от 5 до 10 мл 20% раствора дехолина.

Большую пользу приносит применение амитал-кофеи- новых проб, особенно показанное при циклотимической депрессии. Методика названных проб заключается в сле­дующем: подкожно вводится 1 мл 20% (или 2 мл 10%) раствора кофеина и спустя 4—5 минут внутривенно, со скоростью 1 мл в секунду, вливается 3—6 мл свежепри­готовленного 5% раствора амитал-натрия. Не следует забывать и о таком испытанном антидепрессивном сред­стве, как настойка опия.

К числу издавна применяемых при циркулярной де­прессии методов лечения относятся и физиотерапевтиче­ские процедуры. Среди них должны быть названы в осо­бенности соляпо-щелочные и углекислые ванны. При назначении последних следует соблюдать осторожность в случаях ослабления сердечной деятельности. При наличии повышенного артериального давления приносят пользу токи д’Арсонваля (применение общее или местное — го­ловы) .

За рубежом до настоящего времени среди арсенала средств, применяемых при маниакально-депрессивном психозе, видное место занимает электросудорожная тера­пия. Хотя масштабы ее применения заметно сократились со времени внедрения в психиатрическую практику боль­шой группы химиотерапевтических антидепрессивных средств, все же последние, по мнению ряда исследовате­лей, не могут полностью вытеснить метод электросудо­рожной терапии. В этом смысле характерны опубликован­ные в начале 1965 г. в Британском медицинском журнале результаты клинического испытания, произведенного Ко­митетом клинической психиатрии Медицинского исследо­вательского совета.

В проведении этого испытания принимали участие Pickering, Bradford, Hill, Ferguson Rodger, Linford Rees, Roth, Shepherd и Cawley. Была дана сравнительная оценка результатов лечения 250 больных обоего пола в возрасте от 40 до 69 лет в состоянии «первичной депрессии» (вне рамок шизофрении) с помощью имипрамина, ингибитора моноаминоксидазы фенелазина (нардил) иг электросудо­рожной терапии. Результаты лечения сопоставляли с кон­трольными группами, леченными плацебо или оставлен­ными без лечения. Оказалось, что частота случаев выздо­ровления после применения электросудорожной терапии и имипрамина оказалась наиболее высокой, причем имипра- мин обнаружил более медленное действие, чем электросу­дорожная терапия. Лечение имипрамином оказалось осо­бенно эффективным у мужчин, а электросудорожная тера­пия — у женщин.

В свете этих новых данных уместно напомнить некото­рые более ранние факты, относящиеся к применению этого метода. Как известно, он был введен в психиатрическую практику не с целью лечения депрессий, а для замены применявшейся Meduna с 1930 г. судорожной терапии ши­зофрении с помощью фармакологических средств. Впервые применивший элекросудорожную терапию итальянский психиатр Cerletti принял малодоказательную гипотезу Meduna об «антагонизме» между шизофренией и эпилеп­сией, в связи с которым привнесение эпилептических ком­понентов в клиническую картину шизофрении должно было способствовать смягчению проявлений названного заболевания. Однако клинический опыт вскоре показал, что электрошоковая терапия гораздо более эффективна при депрессивных состояниях (в рамках инволюционной меланхолии и маниакально-депрессивного психоза), чем при шизофрении.

Уже в периоде первого увлечения новым методом было обращено внимание на возможность таких непосредствен­ных осложнений, как переломы костей, а также послед­ствий лечения в виде расстройств памяти. Препятствием к проведению электросудорожной терапии был и непре­одолимый витальный страх, испытывавшийся больными во время лечения, что затрудняло проведение повторных се­ансов. Усовершенствование электрической техники, приме­нявшейся при электросудорожной терапии, сочетание ее с общей анестезией и применением курареподобных веществ привели к значительному смягчению этих неблагоприят­ных последствий.

Весьма полезными оказались нововведения, предло­женные советскими исследователями. Так, О. В. Кербиков и В. Н. Ильина разработали методику облегченной элек­тростимулирующей терапии в состоянии наркоза. Б. А. Ле­бедев описал применение препарата, способствующего ре­лаксации, — дитилина, с помощью которого автору уда­лось предупреждать возникновение судорог.

В современном модифицированном виде метод электро­судорожной терапии является безболезненным, лишенным устрашающего больного элемента, а в некоторых случаях

 

незаменимым. Более высокой оказывается терапевтичес­кая эффективность этого метода в случаях с поздним де­бютом циркулярной депрессии.

Из показаний к электросудорожной терапии первое место занимают все те случаи депрессий, когда необходи­мо действовать быстро. Тяжелобольному, в депрессивном исступлении не оставляющему мыслей о самоубийстве, применение электросудорожной терапии может облегчить состояние более быстро и надежно, чем химиотерапевти­ческие средства.

Другим показанием к применению электрошоков яв­ляется отсутствие эффекта или недостаточная эффектив­ность иных видов терапии, которые уже раньше назнача­лись данному больному. Разумеется, в подобных случаях и электросудорожная терапия не всегда оказывается дейст­венной. Резистентность больного к лечебному воздейст­вию является неблагоприятным прогностическим крите­рием.

Koupernik добавляет к этому перечню показаний и де­прессию у беременных женщин. Он отмечает, что все ис­следования по данному вопросу, опубликоваппые до настоящего времени в печати, указывают на полную без­вредность электрошока как для самой беременной, так и для плода. В частности, не зарегистрировано ни одного случая уродств, подобных тем, о которых многократно сообщалось в печати в связи с применением некоторых фармакологических средств.

Однако имеется и ряд противопоказаний к примене­нию электросудорожной терапии. Одним из безусловных противопоказаний является предшествовавшее лечение резерпином: угнетающее влияние последнего на симпати­ческий отдел вегетативной нервной системы и вызываемая действием препарата бронхиальная гиперсекреция могут привести во время электрошока к состоянию асфиксии, из которой больного не всегда удается вывести. К числу про­тивопоказаний следует отнести также сердечную недоста­точность, туберкулез и эмфизему легких, бронхиальную астму. Koupernik, относящий к противопоказаниям также наличие в прошлом флебитов, наблюдал подобный случай с развитием после электрошока тяжелой легочной эмбо­лии. Следует проявлять осторожность в назначении элект­росудорожной терапии пожилым пациентам, у которых столь часто наблюдаемые после курса электросудорожной терапии расстройства памяти могут принять характер ам- нертической спутанности с дезориентировкой.

Шапяду с лечебными в узком смысле слова мероприя­тиями большое значение имеет правильный подход к боль­ным и создание для них наиболее благоприятного режима. Для гипоманиакальных больных должен быть создан режим занятости, дающий наиболее целесообразную и приемлемую для окружающих разрядку тому избытку энергии и потребности в деятельности, которые столь ха­рактерны для них (разумеется, что эта деятельность дол­жна находиться под систематическим контролем врачей и медицинского персонала). Уже самая возможность пере­движения, предоставляемая маниакальным больным, име­ет для них оздоровляющее значение.

В условиях режима занятости и сравнительно широких возможностей передвижения поведение маниакальных больных становится менее тягостным для окружающих. Еще более важным является правильный подход к депрес­сивным больным. Если в маниакальной фазе больные при­чиняют беспокойство окружающим, то в состоянии депрес­сии они представляют опасность прежде всего для самих себя. Уже авторами первых описаний циркулярной де­прессии обращалось внимание на то, что два периода пред­ставляют особую опасность в отношении самоубийства: в начале депрессии, когда больному становится ясно, что с ним произошла перемена, но общее заторможеиие еще не­глубоко, и в период выздоровления, когда расторможение предшествует, как подчеркивает Ф. Ф. Детенгоф, окон­чанию мучительного самочувствия. В эти периоды сле­дует усилить бдительность. Однако необходимо иметь в виду, что и на всем протяжении депрессивной фазы, даже на высоте ее, возможно кратковременное растормо­жение, позволяющее больному под влиянием отчаяния совершить попытку самоубийства. Подобная опасность особенно возрастает в переходные часы между бодрствова­нием и сном. Предупредить такого рода попытки можно с помощью хорошего контакта с больным путем постоянной мобилизации внимания, неотступного, не заметного для больного и не оскорбляющего его человеческого достоинст­ва наблюдения. Осмотры койки и личных вещей больного следует производить в тот момент, когда отсутствуют в палате и данный, и другие больные, которые могли бы ему рассказать об этом.

Нельзя пройти мимо того факта, что успехи химиоте­рапии психозов, которыми ознаменовалось последнее де­сятилетие, породили среди некоторых психиатров недо­оценку такого старого и испытанного оружия, каким яв­ляется психотерапия. Эта недооценка проявилась и по отношению к возможностям психотерапии при лечении депрессивных состояний. Так, например, один из наиболее активных современных психофармакологов Deniker счи­тает психотерапевтическое воздействие при депрессивных состояниях бесперспективным; в случаях же, где оно имеет некоторый успех, речь идет, по мнению Deniker, не об истинной депрессии. Автор рекомендует ограничиваться разъяснительной работой лишь с лицами, непосредственно окружающими больных, находящихся в депрессивном со­стоянии, но не с самими больными.

Старейший современный психиатр Stransky, в своих ранних работах признававший значение психотерапии и в клинике «большой психиатрии», за последнее время так­же проявляет недооценку роли психотерапии, считая, что последняя при эндогепных психозах может снимать или облегчать только реактивные наслоения.

Подобная точка зрения нам представляется преувели­ченной. Даже при чистых, неосложненных психогенно­реактивными наслоениями формах эндогенной депрессии не следует принижать роль психотерапевтического факто­ра и нужно остерегаться опасности «механизации» про­цесса лечения.

Разумеется, психотерапевтический подход к больным в депрессивном состояпии должен быть своеобразным. Осо­бенности его заключаются в том, что в равной мере недопус­тимы как выражения соболезнования, так и развязно бод­рящий тон с предложениями «взять себя в руки», «не хандрить», «не киснуть» и т. п. Такого рода призывы, по справедливому указанию Ф. Ф. Детенгофа, могут лишь усилить тенденции к идеям самообвинения, которые в яв­ном или скрытом виде всегда присущи больным, находя­щимся в депрессивном состоянии. Эти тенденции пред­ставляют собой не «наслоение», а вытекают из самой структуры депрессии. Тем не менее правильный психоте­рапевтический подход в подобных случаях, с поддержани­ем и стимулированием у больных чувства собственного достоинства, того, что В. М. Бехтерев называл «самоутвер­ждением личности», имеет определенное значение. Необ­ходимо проявление со стороны врача спокойного опти­мизма, бодрости, уверенности в успехе проводимого лече­ния. Поэтому все новые назначения и любые изменения в ходе лечебного процесса должны сопровождаться соответ­ствующим разъяснением со стороны врача, чтобы не заро­дить у больного сомнений в эффективности ранее прово­димых лечебных мероприятий и тем самым подорвать веру в лечение в целом с усилением чувства безнадежности и бесперспективности.

Систематическую психотерапевтическую работу необ­ходимо проводить до конца курса лечения, причем объек­том разъяснительных мероприятий должен явиться не только сам больной, но и те, кто по выписке составит его ближайшее окружение, с целью обеспечения правильной линии поведения в отношении больного и избежания оши­бок, иногда продиктованных наилучшими побуждениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследования, проведенные на протяжении последних де­сятилетий, не только обогатили психиатрию новыми фак­тами, имеющими непосредственное отношение к учению о маниакально-депрессивном психозе, но и поколебали са­мые основы этого учения. К числу этих краеугольных кам­ней относится прежде всего принципиальное положение, которое выдвинул Kraepelin, о том, что возникновение за­болевания и его клинические проявления целиком опре­деляются эндогенными факторами; экзогенным же влия­ниям отводилась роль фактора, способного лишь видоиз­менять внешние проявления психоза. В этой концепции ставился знак равенства между понятиями эндогенного и наследственно обусловленного.

Уязвимые стороны концепции Kraepelin, в частности его альтернативное противопоставление эндогенных фак­торов экзогенным, дали повод для нападок на самый нозо­логический принцип в психиатрии. В этих попытках сто­ронники возврата к синдромологическому направлению использовали неопределенность и расплывчатость некото­рых из положений Kraepelin о маниакально-депрессивном психозе.

В литературе последних лет встречаются и компромис­сные формулировки, относящиеся к природе названного

заболевания. Так, например, современный французский психиатр Guiraud, являющийся представителем синдромо­логического направления, тем не менее считает, что хотя маниакальпые и меланхолические синдромы могут быть вызваны многочисленными причинами, однако их большая часть является результатом аномалий, передающихся по наследству в рамках маниакально-депрессивного психоза. Среди этих аномалий Guirand отводит решающую роль гипоталамическим нарушениям: гиперфункции, вызываю­щей маниакальные состояния, и гипофункции, влекущей за собой депрессию. Этот последпий вывод находится в согласии с опубликованными значительно ранее дапными советских исследователей, учеников В. М. Бехтерева — Н. И. Бондарева и М. Я. Поляковой.

Отдельные зарубежпые исследователи пытаются игно­рировать значение экзогенных факторов, отрицая роль последних даже в возникновении обострений маниакаль­но-депрессивного психоза. Подобную попытку предпринял, например, американский психиатр Beliak, стремящийся объяснить патогенез маниакально-депрессивного психоза с фрейдистских позиций.

Представители фопомепологического направления в со­временной немецкой психиатрии Binswanger и Tellenbach считают расстройства настроения у маниакальных и де- прессивпых больных вторичными, происходящими «внут­ри сознания».

Выше мы упоминали об антинозологических тенденци­ях в зарубежной, преимущественно французской, италь­янской и американской, психиатрии. В США значитель­ное распространение имеет так называемое психобиологи­ческое, или психодинамическое, направление, основанное Мауег. Сторонники этого направления считают, что пси­хоз представляет собой последнее звено в цепи реакций, которые вызывались у больного событиями его жизни, включая конституциональные, соматогенные, психогенные и другие средовые факторы. В свете этой концепции каждый случай психоза рассматривается в качестве свойственной только данному больному индивидуальной и неповторимой реакции, которую нельзя уложить в рамки нозологической единицы, т. е. в рамки болезни, вызываемой определенной причиной. Идейными истоками антинозологического на­правления являются кондиционализм и другие течения идеалистической философии.

Авторы известного английского руководства по психи­атрии Mayer-Gross, Slater и Roth полностью сохранили «ортодоксальную» клиническую концепцию маниакально- депрессивного психоза, лишь дополнив ее новейшими фи­зиологическими данными.

Однако большинство исследователей с определенностью высказывается по вопросу о роли тех или иных проявле­ний органической недостаточности в генезе не только ма­ниакальных и депрессивных состояний, но и всей картины маниакально-депрессивного психоза в целом. Так, Buscai- по указывает в данном аспекте на патогенную роль нару­шений межуточного обмена аминосодержащих веществ. На­ряду с этим все чаще проявляется тенденция к отрицанию роли наследственного предрасположения, на обяза­тельность которого в возникновении маниакально-депрес­сивного психоза указывал еще в 1928 г. румынский иссле­дователь Parchon. Некоторые авторы идут в этом направ­лении еще дальше, отрицая правомерность выделения маниакально-депрессивного психоза в качестве самостоя­тельного заболевания. Подобного рода тенденции про­являются, в частности, в современной китайской пси­хиатрии.

Со своей стороны мы полагаем, что для подобных утвер­ждений нет достаточных оснований. Бесспорно, в связи с обогащением арсенала методов исследования диагностика маниакально-депрессивного психоза за последние годы встречается значительно реже. Вместе с тем заметно учас­тилась постановка диагноза периодического психоза орга­нического генеза.

Встречаются и случаи маниакально-депрессивного пси­хоза, в происхождении которого роль наследственности несомненна. Однако из сказанного не следует делать вы­вод о роковом, неотвратимом характере передачи по на­следству названного заболевания.

Данные современной генетики позволяют предпола­гать, что гены специфически связаны с отдельными ступе­нями или этапами биохимических процессов. Результа­том нарушения в этой системе может быть полное тормо­жение такого синтеза или снижение его, а в некоторых случаях — появление продуктов, отличающихся от нор­мальных. Эти явления некоторые генетики (С. Н. Дави- денков, Harris) определяют в качестве «блока иптермс- диарного метаболизма». Нельзя, однако, согласиться с сб- щим выводом, который современные генетики Wagner и Mitchell в 1955 г. сформулировали следующим образом: «Механизм наследственности осуществляет свое действие, контролируя обмен веществ». Такая формула, очевидно, исходит из положения, что гены управляют обменом жи­вого тела, который является исполнителем их «воли», не оказывая па них взаимного влияния. Подобная концеп­ция по существу также сводится к фатальной неизбежно­сти наследования если не самой болезни, то во всяком случае неизменного типа обмена.

Что касается того аспекта проблемы наследственности, который имеет прямое отношение к маниакально-депрес­сивному психозу, то за последнее время подвергнуты пе­ресмотру прежние представления о «двух полюсах нас­ледственности». Новейшие исследования указывают на наличие генетической связи между маниакально-депрес­сивным психозом и шизофренией, причем эта связь явля­ется односторонней: дети больных маниакально-депрессив­ным психозом могут заболеть шизофренией, но не на­оборот.

Бесспорно, большое значение для понимания роли нас­ледственности в происхождепии маниакально-депрессив­ного психоза имеют факты, установленные советскими исследователями в вопросе о значении определенных типов обмена веществ и типологических особенностей высшей нервной деятельности.

Однако было бы совершенно неправильным рассматри­вать принадлежность к одному из описанных выше типов в качестве фактора, роковым, непреодолимым образом предопределяющего возникновение маниакально-депрес­сивного психоза. Развитие последнего представляет собой результат сложного взаимодействия и переплетения эндо­генных и экзогенных факторов, которые едва ли возможно уложить в заранее предопределенные схемы. Сама клини­ка маниакально-депрессивного психоза, тип его течения и некоторые другие особенности также не представляют собой нечто застывшее и неподвижное. Наблюдения пос­ледних лет показывают, например, все больший рост удельного веса атипических форм. Однако при рассмотре­нии вопроса о принадлежности этих форм к маниакально- депрессивному психозу нельзя пройти мимо современных данных изучения обмена моноаминов, прежде всего серо­тонина и катехоламинов. Эти данные и характер возникаю­щих в процессе лечения сдвигов в обмене моноаминов при различных стадиях и формах заболеваний привели ряд исследователей, преимущественно швейцарской и итальян­ской школ (Ajuriaguerra, Garrone и Tissot, Cazzullo, де Martis и Terranova), к выводу о родстве мании и мелан­холии, которые более близки между собой, чем последняя, ко многим другим депрессивным синдромам. Вместе с тем очевидно, что эти новые данные укрепляют позиции сто­ронников нозологического единства маниакально-депрес­сивного психоза. Не случайно другие швейцарские иссле­дователи Kielholz и Labhardt на основе собственного тера­певтического опыта пришли к выводу о том, что «нозологическими точками зрения» не следует прене­брегать в психиатрии и в особенности в современной пси­хофармакологии. К такому выводу названных авторов привели клинические факты, независимо от них наблюдав­шиеся и другими авторами (Burgermeister, Dick, Garrone, Guggisberg, Tissot, Deniker, Ajuriaguerra и др.) и указы­вавшие на то, что главные виды антидепрессантов оказа­лись наиболее эффективными при циркулярной депрессии. С другой стороны, применение ингибиторов моноамин­оксидазы позволило выявить характерные для шизофре­нии сдвиги в картине ряда заболеваний, дебютировавших депрессивным синдромом.

Клинический опыт последних десятилетий обогатил психиатрию и рядом фактов, имеющих более непосредст­венное отношение к маниакально-депрессивному психозу и побуждающих к пересмотру некоторых укоренившихся взглядов о названном заболевании. Поколеблены и преж­ние представления о предпочтительном возрасте, в кото­ром оно развивается. Так, все чаще встречаются указания на дебют маниакально-депрессивного психоза в пожилом возрасте. Нам приходилось наблюдать ряд больных, у ко­торых первые фазы, возникшие в молодости, давали повод для иных диагностических оценок и лишь в дальнейшем, с присоединением возрастных и иных наслоений, клиничес­кая картина приобретала характер, типичный для выражен­ных форм маниакально-депрессивного психоза. Это обсто­ятельство наряду с отмеченной выше частотой нарушений деятельности паренхиматозных органов у больных мани­акально-депрессивным психозом делает правомерной пос­тановку вопроса об однородности всей этой многообраз­ной по своим проявлениям группы — вопроса, который за­

 

служивает внимательного изучения и на который на со­временном уровне знаний еще трудно дать ответ.

Современные данные о функциях ретикулярной фор­мации, лимбической системы, с одной стороны, новые дан­ные о корреляциях между сдвигами в обмене некоторых мопоамипов и возникновением мапиакальпых и депрес­сивных состояний — с другой, наконец, успехи психофар­макологии позволили не только наметить новые пути изу­чения тех мозговых систем, нарушение деятельности ко­торых участвует в формировании маниакально-депрессив­ного психоза, но и создали обнадеживающие перспективы направленного терапевтического воздействия при этом заболевании.

Comments are closed.

Scroll To Top