Home » Психиатрия » Так какой же психоз?
Так какой же психоз?

Так какой же психоз?

Семинар ведет профессор Ю. И. Полищук (18 апреля 2002 г). Врач-докладчик Т. А. Горьковая

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная Ш., 1968 г. рождения. Поступает в нашу больницу впервые. В отделении находится со второго апреля.

Анамнез. Больная родилась в Москве. Ее отец работал инженером. По характеру мягкий, добродушный, увлекается лечебным голоданием, прочитал много литературы на эту тему, даже разработал свою систему голодания. Эпизодически выпивал, но запоев не было. Мать — учитель младших классов. По характеру педантичная, властная и настойчивая. Больная родилась от первой беременности, когда матери было тридцать три года. Беременность протекала без патологии. Роды в срок, без осложнений. Росла здоровым и крепким ребенком, детскими инфекциями не болела. Детский сад посещала с трех лет. В воспитании ребенка активное участие принимала бабушка, к которой девочка была очень привязана. Росла в атмосфере гиперопеки. По характеру была добрая, общительная, очень эмоциональная. В пять лет уже бегло читала. В школу пошла с семи лет. В начальной школе успевала отлично, затем стала учиться хуже, особенно по точным предметам. Тяжелее всего давалась математика. Любила литературу, русский язык, историю и биологию. Увлекалась рисованием и цветоводством. Часто подбирала на улице бездомных животных, лечила их, а потом раздавала соседям и знакомым. Очень любила читать. В детском и подростковом возрасте предпочитала произведения Гайдара, Экзюпери, Булычева, Стругацких, в настоящее время читает, в основном, приключенческо-романтическую литературу. Совмещала учебу в общеобразовательной и музыкальной школах. Музыкальную школу посещала под контролем матери. Имела некоторые способности, однако больших успехов не добилась.

Менструации с тринадцати лет, установились сразу. С четырнадцати лет стала много времени уделять своей внешности, нарядам. Была влюбчивой, остро переживала неудачи в отношениях с мальчиками, но быстро успокаивалась, увлекаясь кем-то другим. С пятнадцати лет, по мнению родителей, изменилась по характеру: стала дерзкой, неуправляемой, отказывалась посвящать родителей в свою жизнь, часто вступала в конфликты с ними, особенно с матерью, много времени проводила в компании подростков. Иногда отсутствовала по несколько дней, и родители разыскивали ее с милицией. Уходы из дома объясняла тем, что родители были к ней невнимательны, не понимали ее, предъявляли много претензий. Считала, что мать ее не любит. В этот период по настоянию матери обращались за консультацией к психотерапевту. После беседы больная просила у матери прощения, обещала что изменится, но очень быстро забывала свои обещания. В 15 лет впервые попробовала алкоголь. Употребляла его эпизодически в компании подростков. Стала меньше времени уделять учебе. После восьмого класса пыталась поступить в музыкальное училище, но не прошла по конкурсу. Поступила в педагогическое училище и училась там около полутора лет. Часто прогуливала занятия, не успевала по многим предметам, особенно по математике, за что и была отчислена.

Половая жизнь началась с пятнадцати лет. В шестнадцать лет была первая беременность, которая закончилась медицинским абортом. Перенесла его легко и быстро о нем забыла. В семнадцать лет познакомилась с мужчиной на семь лет старше себя, склонным к злоупотреблению алкоголем. Забеременела и на шестом месяце беременности вышла за него замуж. Беременность и роды прошли без осложнений. Родила здоровую девочку. Более года кормила дочь грудным молоком, однако большой привязанности к ребенку не испытывала. Воспитание и уход полностью доверила своим родителям. Когда девочке было два года, а пациентке двадцать, переехала с мужем в квартиру его отца, оставив ребенка со своими родителями. С этого времени вместе с мужем начала более активно выпивать в компаниях друзей, по выходным. В связи с этим часто меняла места работы, нигде подолгу не задерживаясь, в среднем не более одного-двух лет. Работала нянечкой в детском саду, посудомойкой, дезинсектором в СЭС, почтальоном, сторожем на почте. Некоторое время работала кондитером. Эта работа очень ей нравилась и удавалась. Но и здесь проработала только год, так как часто прогуливала, конфликтовала с сотрудниками. Свой уход из кондитерской объясняла травмой головы, полученной в опьянении, невозможностью сосредоточиться, головными болями. Обращалась к невропатологу. Изменений на ЭЭГ обнаружено не было. Лекарства не принимала. Все это время продолжала выпивать. Алкогольные эксцессы участились, была сильная тяга к алкоголю, могла выпить больше 500 мл водки. Семейные отношения через пять лет совместной жизни стали разлаживаться, и в 23 года больная ушла от мужа к другому мужчине, которого по ее словам страстно полюбила. Однако через год любовник выставил ее, предложив вернуться к мужу. Пациентка демонстративно пыталась вскрыть себе вены прямо на пороге квартиры сожителя. К врачу не обращалась. Этот отчаянный поступок помог продлить их отношения еще на полгода. В двадцать пять лет после официального развода с мужем и прекращения отношений с сожителем, вернулась жить к родителям. С этого же времени сформировался похмельный синдром, начались запои. Воспитанием дочери не занималась. Эпизодически на два-три дня уходила из дома, возвращалась в сильном опьянении. Примерно в двадцать шесть лет в состоянии алкогольного опьянения с суицидальной целью нанесла самопорезы в области левого предплечья. После этого почувствовала облегчение, самостоятельно перевязала рану и к врачу не обращалась. В алкогольном опьянении (по описанию матери) становилась неадекватной, ходила голой по квартире, стремилась выйти в таком виде на улицу, с трудом удерживалась родителями. Периоды опьянения амне-зировала. По ее словам не помнила себя после второй бутылки. Пить, как правило, начинала одна, затем по ее словам тянуло на приключения, была нужна компания. Несколько раз под нажимом родителей обращалась за помощью к наркологу, впервые 6-7 лет назад. После лечения ремиссия длилась около трех месяцев. В апреле 2001 года пыталась лечиться по методу Довженко. Ремиссия была около двух недель. В декабре 2001 года вновь обратилась за помощью к наркологу. На этот раз ремиссия составила чуть больше месяца. Самый большой период воздержания от алкоголя, по мнению родителей, — четыре месяца. Отмечался он два года назад, когда больная вынужденно проживала с отцом на даче, так как сдавала однокомнатную квартиру, где живет последние три года после смерти бабушки. В это время отец больной проводил ей курс лечебного голодания. По его мнению, это не оказало ожидаемого воздействия: дочь продолжала испытывать тягу к алкоголю. Стала раздражительной, стремилась уйти из дома, искала компанию собутыльников. При первой же возможности вернулась в город. Последнее время больная сдает комнату, сама живет на кухне. Три года нигде не работает. По мнению родителей, запои пациентки длятся пока есть средства—две-три недели, с вынужденными перерывами на одну-две недели. Выпивает более литра водки в день. Сама больная утверждает, что запои никогда не длились больше недели, настаивает на более длительных перерывах. В сентябре 2001 года через несколько дней после очередного запоя впервые стала слышать голоса внутри головы, «как будто наушники вставили». Голоса казались знакомыми. Мужской и женские голоса комментировали движения и поступки больной, называли ее ласково по имени. Был еще третий голос, который называл себя «я — Рубикон-2″. Этот голос был необычный, какой-то «металлический», как будто говорили через микрофон. Он пел песни, давал советы, типа: «Тебе надо вымыть за плитой». Больная беседовала с голосами, отвечала на их вопросы вслух и мысленно, выполняла их советы, так как считала их разумными, но была удивлена их появлением, просила оставить ее в покое. Страха и тревоги не испытывала. Считала, что за ней все время кто-то наблюдает, однако наблюдения никак не ощущала. В этот период в телефонном разговоре с матерью сообщила, что ожидает приезда работников телевидения, так как голос сообщил, что она святая и может исцелять людей. Подобное высказывание было однократным. Больная пыталась бороться с галлюцинациями. С этой целью стала пить больше. В алкогольном опьянении голосов не слышала, однако в четыре часа утра вновь просыпалась, разбуженная голосами. Однажды ее разбудил звон колокольчика, доносившийся из-за окна. Выглянув в окно она увидела во дворе карликов. Затем по полу квартиры в какой-то вязкой жидкости поплыли «плоские» рыцари. По мнению родственников такое состояние продолжалось примерно семь-десять дней. Сама больная утверждает, что продолжала слышать голоса с сентября по декабрь. А в ноябре, измученная галлюцинациями, которые по ее словам «допекли» ее, от безысходности, с целью прекратить это состояние вновь совершила суицидальную попытку — нанесла самопорезы на левом предплечье. Облегчения не наступило и, испугавшись за свою жизнь, больная самостоятельно перевязала рану. За медицинской помощью не обращалась. В начале декабря 2001 года по совету отца вновь обратилась к наркологу. С интервалом в десять дней были сделаны «две какие-то инъекции», в течение десяти дней принимала галоперидол в дозе 9 мг. в сутки. Голоса прекратились на третий день. Ремиссия, со слов родителей, продолжалась чуть больше месяца, и с конца января больная начала пить, как прежде. Сама пациентка утверждает, что не пила последние четыре месяца. Голоса появились вновь в середине марта. Сначала в голове послышалась тихая музыка, затем музыка стала исходить от стен. Больная поняла, что музыку и голоса продуцирует некая установка из квартиры соседей с пятого этажа (больная живет на первом этаже) с целью довести ее до сумасшествия и завладеть ее квартирой. Музыку и голоса слышала также в шуме работающего холодильника, льющейся воды. На этот раз голоса угрожали больной, требовали отдать им квартиру. Кроме голосов слышала шум работающей установки. Тогда же стало казаться, что ее преследует некая Надежда Михайловна Сокольская — подполковник милиции, колдунья, которая из-за двери квартиры гипнотизировала ее. Она якобы показывала пациентке картины ада и ее убитых детей. При этом раздвигались, растворялись стены квартиры, и в какой-то пленке или вязкой жидкости виделись чудовища, которые тянули к ней руки. Желая прояснить ситуацию, больная пошла к соседям с пятого этажа. Дверь ей открыл незнакомый мужчина и знакомым голосом предложил ей войти в квартиру, где находилась и гражданка Сокольская. Хозяева «показали» ей установку, которой они «действуют» на нее, и подтвердили, что они это делают с целью завладеть ее квартирой. Накануне госпитализации больная позвонила родителям и в панике сообщила, что ее выселяют из квартиры. Рассказала, что входная дверь измазана ядом, который проникает через руки, так как видела на них красные пятна. Просила спрятать свою дочь, так как считала что она тоже может заразиться. Через несколько часов после звонка сама приехала в квартиру родителей. Увидев, что дочь возбуждена, родители попытались успокоить, разубедить ее, предложили вернуться домой, а на следующий день вместе обратиться за помощью к врачу. Немного успокоившись, больная отправилась к себе, но, подойдя к двери квартиры, увидела на ней простреленный крест, что, по ее мнению, было признаком несчастья. Услышала доносившиеся из квартиры голоса жильцов и участкового милиционера, составлявшего протокол обыска квартиры, где якобы были найдены наркотики и фальшивые доллары. Записав все, что услышала, пациентка обратилась в милицию с заявлением о незаконном обыске и воздействии со стороны соседей. В милиции к ее заявлению не отнеслись всерьез и предложили вернуться домой. Больная не успокоилась, продолжала настаивать на своем. В результате, была вызвана бригада психиатрической помощи, и больная была доставлена в нашу больницу. Мы обращались с запросом в отделение милиции и получили от них следующее заявление больной. «Заявление (орфография сохранена): Сегодня 1 апреля 2002 года на мою квартиру было сделано вооруженное нападение нетрезвой соседки Сокольской, проживающей по адресу (указан адрес), мелкопульчатого орудия. Простреляна кухонная дверь в виде ровного креста и пущена мелкая очередь по низу двери. А также простреляна входная дверь в виде цифр. Соседка угрожала выстрелить в меня с целью завладеть моей квартирой бесплатно в качестве улучшения жилищных условий. При этом она кричала именно эти слова: «Хочу бесплатно ее квартиру». Это слышала соседка из квартиры № 6. До этого меня с 20 сентября преследовали ее дочь Володина и ее муж, шантажировали подкладкой наркотиков, хотя их я никогда не употребляла. Пытались подкинуть фальшивые доллары, раскладывали их под моими окнами. Доллары США изготовлены на дорогостоящем компьютере, который можно психот-ропно настроить на разум человека на временное время, заставить совершать поступки противоположные воли человека под действием оператора. Угрожали убийством, изведением моего ребенка, временно проживающего в квартире бабушки. Изводили монотонной, очень громкой музыкой. На этот шум часто жаловались соседи всего дома и близлежащих домов. Музыка доносилась в 2,3,4 часа утра и около подъезда собиралось множество соседей. Сокольская обладает магическим гипнозом очень сильной степени и может подчинить своей воле. Но самое главное, она намазала раствором цеонида мою входную дверь. При снятии кожи с дверей я получила смертельную дозу цеонида, который сжег мои внутренние органы, окрасив их в зеленый цвет. Можно сделать соскоб остатков, хотя обработку двери делали специалисты, из города Эдинбург Шотландии. Соскобы можно сделать с моей одежды и обуви, оставленных в качестве образца. Прошу оградить меня от шантажа жителей этой квартиры. Нахожусь в трезвом состоянии, закодирована на десять лет у Довженко.» Существуют еще записи в тетради, которые она делала находясь перед дверью квартиры.

Соматический статус. Больная среднего роста, удовлетворительного питания. Лицо одутловато, кожные покровы бледные, чистые. В зеве без воспалительных изменений. Сердечные тоны ритмичные, ясные, несколько усиленные. Давление 140/70. Температура нормальная. По органам без особенностей. На левом предплечье множественные самопорезы разной степени давности.

Неврологический статус. Очаговой симптоматики не найдено. Были сделаны ЭЭГ, рентген, М-Эхо. Значительных изменений нет. По анализам без патологий.

Психический статус (на момент поступления). Больная не точно ориентирована во времени, путает число и месяц. В остальном ориентирована правильно. На стуле сидит, ссутулившись, опустив голову. Позу меняет редко. Избегает смотреть в глаза. Несколько растеряна, задумчива. Затрудняется назвать профиль больницы. Когда узнает, говорит: «Давно мне сюда нужно». Приуменьшает степень алкоголизации, отрицает употребление алкоголя последние четыре месяца. Речь грамматически правильная, медленная, говорит несколько монотонно. Двигательно спокойна. Уверена, что ее квартирой завладели соседи с пятого этажа. Сообщает, что они воздействовали на нее при помощи гипноза. Рассказала, что слышала в голове их голоса, а также слышала голоса со стороны, в шуме льющейся воды и работающего холодильника. К своим высказываниям некритична. Рассказала, что накануне госпитализации в ее квартиру были подброшены наркотики и доллары, и считает что на нее заведено уголовное дело. В момент осмотра галлюцинаторные расстройства не выявляются. Довольна тем, что оказалась в больнице, так как почувствовала себя в безопасности. На лечение охотно согласилась. В отделении спокойна, по просьбе врача сделала рисунки «ада», который она «наблюдала».

Психологическое обследование (5 апреля, на третий день после поступления). Подробно описывает болезненные переживания. Говорит: «Теперь сомневаюсь, что это было реально». Фон настроения изменчив, напряжена. Жалоб на психическое состояние не высказывает. Работает старательно, интересуется результатами исследований, однако, при указании на ошибки не огорчается. Критичность к своему состоянию и результатам своей деятельности снижена. Значительных нарушений работоспособности на момент исследования не отмечается. Объем произвольного внимания в границах нормы. Длительная продуктивная концентрация затруднена. Показатели непосредственного запоминания в нижних границах нормы: 6, 6, 8, 9, 8, ретенция — 9. Введение опосредованного запоминания существенно не влияет на продуктивность мнестиче-ской деятельности: правильно воспроизводит 10 из 12 предъявленных понятий. Ассоциативный процесс протекает в среднем темпе без выраженных трудностей. Образы в целом адекватны по смыслу, по содержанию стандартны, инфантильны, некоторые аффективно заряжены. Отмечается фрагментарность изображения. Сфера мышления характеризуется чертами конкретности. В целом интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен на простом уровне. При повышении сложности заданий увеличивается количество ответов с опорой на конкретные признаки. Этап сверхобобщений в задании классификации предметов не достигается. Переносный смысл пословиц и метафор поясняет адекватно. Отмечаются элементы субъективизма. Эмоционально-личностная сфера характеризуется высокой тревожностью, эмоциональной неустойчивостью и незрелостью оценки, инфантилизмом, слабостью социализации, повышенной потребностью находиться в центре внимания, озабоченностью проблемами пола, а также нарушением критичности и алкогольной заинтересованностью.

Таким образом, на первый план выступают высокая тревожность на фоне высокого уровня внутреннего напряжения, а также черты конкретности, затрудненность длительной продуктивной концентрации внимания у преморбидно истерической личности.

Вопросы к лечащему врачу. — В статусе отмечено, что она была растеряна, как это проявлялось? — Я имела в виду, что больная была не точно ориентирована во времени. Было ощущение, что она не совсем понимает, где находится.

— Уточните, пожалуйста, еще раз ее алкогольную наследственность. — Отец эпизодически выпивал, но без запоев. В основном он пил пиво, и все было в разумных пределах. — Уточните, пожалуйста, продолжительность галлюцинаций. Когда они впервые появились? — Галлюцинации впервые появились в сентябре прошлого года, когда больной было тридцать четыре года, и продолжались до декабря. — С сентября по декабрь прошлого года, а потом с марта? — Да, с середины марта. — Какое у нее было состояние до марта? — Сама больная заявляет, что в это время она не выпивала, а родственники говорят, что с конца января она начала вести свой прежний образ жизни. На мнение родственников полагаться трудно, потому что они живут раздельно, и их общение происходит в основном по телефону. Во время первого психотического эпизода, по словам матери, через десять дней голос у пациентки по телефону стал нормальным, а сама больная утверждает, что продолжала слышать голоса до декабря. — С декабря по марту нее была полная ремиссия относительно психоза? — По ее словам полная, а родители ничего достоверного сообщить не смогли. — Отец точно лечил ее голоданием? — Это было два года назад, зимой, задолго до галлюцинаций.

— У меня вопрос в отношении рисунков ада, который она «видела». Что это были за переживания, сколько они длились и на какое время они проецируются? — Врач-докладчик показывает рисунки. — Ведущий: Довольно демонстративная продукция, очень много символизма. Этот — по типу атомного взрыва, а тут фигура демоническая. Когда это возникло, и что она сообщила об этих переживаниях, она это видела или представляла? Она проецировала себя в эту ситуацию ада или была отстранена?* — Я склонна думать, что она была отстранена, потому что она говорит, что видела это со стороны. — Видела внутренним зрением, внутри головы, или это проецировалось во вне? — Это проецировалось во вне. На одном из рисунков нарисована ее кухня, стоит диван и стена, на которой она все это видела. Стена разверзалась, растворялась. — Сколько это продолжалось? — Это было в марте во время второго эпизода. Трудно сказать точно, сколько это было. — Это были дни, часы? — Я думаю, что это были часы, но точно сказать не могу. — Травма головы действительно имела место? — Объективных сведений о травме головы нет, родители ничего об этом не знают. Сама больная утверждает, что она упала, что у нее была тошнота, и она обращалась к невропатологу. — А при каких, обстоятельствах? — Поскользнулась. — В зимнее время? —.Кажется, она упала где-то в помещении. Была тошнота, головные боли и трудность сосредоточиться. — Вербальный галлюциноз носил императивный характер? — Императивный характер она отрицает, преимущественно комментирующий, угрожающий.

— Она училась рисованию? — Не училась, но увлекалась.

— У нее были галлюцинации на момент поступления? — При поступлении галлюцинаций уже не было. Поступила она 2 апреля. — Когда закончились галлю-

— Содержание рисунков больной было оценено присутствующими по-разному: многим они показались примитивными, подражательными, например, искаженные фигурки уродцев с детальными прорисовками. Символика усматривалась в рисунке с темным пятном неясной формы, якобы изображавшей ад.

цинации? — Судя по ее заявлению в милицию< 1 апреля галлюцинации еще были. —Известно, пила ли она в это время? — По ее словам, нет, а родители настаивают на том, что она пила, как раньше. — Что она сейчас получает? — В нашем отделении больная получает только дезинтоксикационную и седативную терапию. — Какую? — Реланиум на ночь в течение первой недели.

Comments are closed.

Scroll To Top