Home » Психиатрия » Лукомский - Маниакально - депрессивный психоз » УЧЕНИЕ О МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОМ ПСИХОЗЕ
УЧЕНИЕ О МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОМ ПСИХОЗЕ

УЧЕНИЕ О МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОМ ПСИХОЗЕ

Для правильного понимания современного состояния про­блемы маниакально-депрессивного психоза следует обра­титься к истории учения об этой форме психоза, который был выделен из более широкой группы периодических психозов прежних классификаций.

С давних пор было обращено внимание на то обстоя­тельство, что психозы с преобладанием в клинической кар­тине расстройств аффективности обнаруживают склон­ность к периодическому течению. Поэтому уже давно имелись попытки сблизить выделяемую по симптоматоло- гическому принципу группу «аффективных психозов» с вы­деляемой по типу течения группой «периодических пси­хозов». Правда, отдельные исследователи, например Stransky, указывали на то, что, с одной стороны, «аффек­тивные» психозы не всегда принимают периодическое течение, а с другой стороны, «периодические» психозы не во всех случаях носят форму аффективных расстройств. Тем не менее наиболее типичной формой периодического психоза признавалась та, которую впоследствии Kraepelin отнес к описанному им в качестве самостоятельной нозо­логической единицы маниакально-депрессивному психозу.

Развитие концепций об «аффективных» и «периодиче­ских» психозах тесно связано с изучением клинических понятий мании и меланхолии. Яркое, не утратившее до на­ших дней описание картин мании и меланхолии дано еще Гиппократом. Последователь Гиппократа Аретей Каппадо- кийский, живший во второй половине I века н. э., впервые указал на то, что меланхолия может переходить в манию, может быть началом и частью мании, при выраженной мании может сохраняться основной меланхолический фон, возможен переход от мании к экзальтации. Аретей указы­вал на большую частоту меланхолии в зрелом, а мании — в молодом возрасте и связывал оба заболевания с общей причиной — сухостью организма (в соответствии с гиппо- кратовской теорией четырех жидкостей) *.

Несмотря па наличие столь ранних описаний картин мании и меланхолии и указаний па возможность их чере­дований, попытки систематизации и классификации пе­риодических и непериодических форм удается встретить лишь в литературе, относящейся к сравнительно недавне­му времени.

Основоположник французской психиатрии Pinel, уде­ливший в своей классификации маний (1797) место «ма­нии без бреда», обратил внимание на различия в прогнозе заболеваний с регулярным чередованием приступов и с неправильным течением. Последнюю группу Pinel считал более благоприятной в прогностическом отношении.

Esquirol в 1819 г. описал интермиттирующую манию. Gricsinger в 1845 г. оставил яркое описание психоза с пра­вильным чередованием резко очерченных во времени маниакальных и меланхолических приступов. Позднее эта болезненная форма была приблизительно одновременно (в 1853—1954 гг.) выделена Falret и Baillarger под назва­нием «циркулярный психоз».

Интересно отметить, что лишь немногим позднее — в 1860 г. — была опубликована монография известного русского клинициста Ф. И. Иноземцева о «перемежаю­щемся помешательстве», причем автор стремился дать материалистическое объяснение происхождения психозов о периодическим течением.

Считая описапное ими заболевание «дегенеративно­конституциональным» и тем самым подчеркивая его хро­нический характер, Falret и Baillarger, однако, не распро­страняли своей концепции на все психозы с периодичес­ким течением, допуская для некоторых из них иное проис­хождение. В этом отношении концепция Фальре и Бейар- же отличалась от взглядов Morel, который определял все

1 Цпт. по статье: Г!. П. О с и п о в. Из истории психиатрии. За­метка об Аретсо Кампадокипском (Aretaeus). Неврологический вестник. Т. XIX. В. 2. Казань, 1912, стр. 406—409.   …


циркулярные формы как наследственное помешательство. На весьма близких точках зрения стояли не только после­дователь Morel Magnan и их соотечественник Legrand du Saulle, но и некоторые представители немецкой психи­атрии. Так, Krafft-Ebing в своей классификации, созданной уже на рубеже XX века, заносил в рубрику «психические вырождения» также «периодическое помешательство». К последнему оп относил многообразные, в том числе и бредовые, формы, но периодический тип течения психоза Krafft-Ebing рассмартивал в качестве признака вырож­дения.

В связи со значительным влиянием школы Morel на развитие психиатрической мысли во Франции противосто­явшая взглядам этой школы концепция Фальре и Бейар- же имела сравнительно мало успеха на их родине, где она насчитывала лишь немногочисленных сторонников, среди которых паиболое видными были Regis и Ritti. Последний, отводя паследствеппости главпую роль в генезе «цирку­лярного помешательства», вместе с тем указывал и на роль экзогенных факторов, например травм, причем отме­чал своеобразие течения случаев циркулярного психоза, осложненных травмой.

Значительно более сочувственный отклик концепция Фальре и Бейарже встретила в странах Центральной и Восточной Европы, где ее поддерживала значительная группа психиатров, стремившихся систематизировать и отграничить друг от друга формы единичных вспышек аффективных психозов от циркулярных форм. В эту груп­пу психиатров входили Ziehen, Pick, а из числа исследо­вателей, выступивших в более позднее время, Meyer, Men­del, Hitzig, Pilcz, Seifer, Kirn и др. Воззрения представи­телей этого направления, названного впоследствии «ста­рой», или «классической» школой, имели значительное распространение до того периода, когда была . создана концепция Крепелина о маниакально-депрессивном пси­хозе, в своем последующем развитии поглотившая не толь­ко все формы с периодическим течением, но и те из «аф­фективных» психозов прежней классификации, которые характеризовались однократными вспышками и потому отграничивались от форм с правильным чередованием приступов болезни.

Kraepelin подверг пересмотру гиппократовское учение о мании и меланхолии, отвергая существование неперио­дических форм п непомерно расширив за счет последних границы маниакально-депрессивного психоза. Критерия­ми, позволявшими относить все эти формы к одной нозо­логической единице, Kraepelin считал общность данных наследственности, сходный характер клинических картин психотических расстройств, наличие интермиттирующего’ течения и благоприятного исхода.

Этот последний критерий, явившийся одним из крае­угольных камней всей нозологической системы Крепели- на, оказался наиболее уязвимым и дал основание для кри­тики концепции о маниакально-депрессивном психозе, проводившейся Jolly, Ziehen, а наиболее последовательно русскими психиатрами. С. С. Корсаков, П. И. Ковалев­ский, В. Ф. Чиж и в особенности В. П. Сербский считали недопустимым применение критерия исхода в классифи­кации психозов. В. П. Сербский, ранее столь Hie решитель­но высказавший отрицательное отношение к концепции Крепелина о раннем слабоумии, считал, что маниакально- депрессивный психоз — чисто симптоматическая группа, отличающаяся только своей обширностью и расплывчато­стью. Это, по ироническому замечанию В. П. Сербского, имеет свои удобства, и если бы эта группа была еще об­ширнее, например просто «психическое расстройство», то удобство и простота были бы еще значительнее. Но именно это условие делает данную диагностику неопреде­ленной и не отвечающей на ряд вопросов, на которые да­вали ответ общепринятые ранее обозначения: мания, ме­ланхолия, периодическая меланхолия, циркулярный пси­хоз, острая паранойя, аменция. Поэтому диагностика «маниакально-депрессивный психоз» расценивалась

В.  П. Сербским как шаг назад, дань моде, которая может продержаться несколько лет, после чего учение Крепе­лина будет, вероятно, переработано коренным образом. «Подобные модные увлечения психиатрия переживала уже много раз; таковы учения о дегенеративных психозах, о паранойе, аменции, которые при своем возникновении охватывали гораздо больший круг явлений, чем это приз­нается в настоящее время» !.

Вместе с тем и В. М. Бехтерев, в общем сочувственно отнесшийся к концепции о маниакально-депрессивном

1 В. П. Сербский. Психиатрия. Руководство к изучению ду­шевных болезней. Изд. 2-е. М., 1912, стр. 506—507.

психозе, подверг критике ту часть аргументации, согласно которой в рамках этой нозологической формы объединя­лись случаи заболевания на основании феноменологичес­кого сходства с игнорированием различий в генезе. Само понятие «эндогении» В. М. Бехтерев определял значитель­но шире, чем Kraepelin, причем особенно оттенял роль аутоинтоксикации, связанной с нарушениями в обмене веществ. Исследования в этом направлении продолжены и развиты в трудах его учеников, на чем мы остановимся ниже. Даже те из русских психиатров (преимущественно московской школы), которые полностью приняли концеп­цию о маниакально-депрессивном психозе, как, например,

С.  А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, А. Н. Бернштейн, выдви­гали возражения против непомерного расширения рамок этой нозологической формы.

Расширительная тенденция отчетливее всего прояви­лась в позднем периоде деятельности Kraepelin, который первоначально допускал в виде исключения самостоя­тельное существование инволюционной меланхолии. Од­нако в дальнейшем он и эту форму отнес к маниакально- депрессивному психозу.

Отстаивая данное положение, последователь Kraepe­lin Specht объяснял наличие у больных инволюционной меланхолией ажитации присоединением маниакального элемента к меланхолической картине, считая, что для ма­ниакально-депрессивного психоза характерна именно смесь того и другого состояния, а периодичность стоит на вто­ром плане. Идя еще далее по этому пути, Specht относил к маниакально-депрессивному психозу даже хроническую паранойю в связи с наличием у больных повышенного самочувствия, самоуверенности, суетливого беспокойства, стремления писать и т. п.

В результате подобной расширительной тенденции, ко­торую поощрял Kraepelin, его ученики нередко относили к группе маниакально-депрессивного психоза не только случаи периодических психозов прежней классификации, но и многочисленные формы психозов различного проис­хождения, обнаружившие периодичность течения (в том числе даже циркулярную форму прогрессивного пара­лича) .

Подобная тенденция, приводившая к искусственному расчленению психозов с точно установленной этиологией и изученным патологоанатомическим субстратом на пери­одические и непериодические формы, с отнесением послед­них к другой группе заболеваний, вступала в противоречие с нозологическим принципом и означала в известной мере возврат к симптоматологическому принципу классифика­ции психозов или по крайней мере некоторый компромисс с даппым принципом. На это противоречие обратил вни­мание Urstein, который в своей монографии указал на то, что маниакальные и депрессивные симптомы и их сочета­ния могут наблюдаться при всевозможных психозах, и тем не менее наличие их ни в какой мере не исключает диагноза этих психозов и не говорит в пользу принадлеж­ности к маниакально-депрессивному психозу.

В конечпом счете Kraepelin и его сторонники стали относить к мапиакальпо-депрсссивному психозу все фор­мы, причислявшиеся в прошлом к периодическому и цир­кулярному психозу, а также простую манию, большую часть болезненных картин, обозначавшихся в качестве меланхолии, значительное число случаев аменции, а так­же многочисленные картины легких расстройств настрое­ния, которые стали расцениваться в качестве преддверия более тяжелых нарушений, рано или поздно принимаю­щих выражсппую форму маниакально-депрессивного психоза.

Всю эту разнородную группу Kraepelin и его сторон­ники пытались объединить на основании следующих главных признаков.

  1.  Центральное место в клинической картине занима­ет «ядро расстройств», выражающееся в аффективных нарушениях. Маниакальные и депрессивные вспышки, из­меняющиеся по своей интенсивности и содержанию, со­ставляют как бы два полюса, между которыми и проис­ходят эти изменения.
  2.  В пользу единства этих состояний говорит наблю­даемый у одних и тех же больных переход их друг в дру­га или в смешанные состояния, в картине которых также преобладают аффективпые расстройства.
  3.  Все формы, относимые к маниакально-депрессивно­му психозу, характеризуются общностью прогноза: как бы ни были тяжелы психотические приступы, они никогда пе приводят к слабоумию.
  4.  В качестве четвертого связующего звена между раз­личными болезненными состояниями, относимыми к ма­ниакально-депрессивному психозу, Kraepelin и его школа выдвигали конституциональный фактор. Проведенное изу­чение даппых наследственности показывало наличие в семье больного в различных поколениях и у родственни­ков мании, меланхолии, периодических и циркулярных форм психозов.

Именно конституциональный фактор ставился во главу угла, в связи с чем после распространения концепции Kraepelin маниакально-депрессивный психоз стал зано­ситься в рубрику эндогенных психозов, что и имело место во всех вышедших вплоть до последнего десятилетия учеб­никах и руководствах по психиатрии.

Решающее значение конституционально-наследствен­ных свойств в происхождении маниакально-депрессивного психоза признавалось не только исследователями, безогово­рочно поддерживавшими концепцию Kraepelin, по и неко­торыми авторами, паходившими в этой концепции уязви­мые стороны. К их числу должны быть отнесепы в первую очередь Kleist и его последователи. Kleist, формально вы­сказываясь в пользу крепелиновских критериев единства этиологии, клинического течения и исхода заболевания, вместе с тем указывал и па ряд вопросов, па которые не давала ответа система Kraepelin: из того факта, что одни и те же причины могут вызывать различные симптомоком- плексы, Kleist делал вывод, что не этиология определяет картину болезни. Kleist выделил группу симптомов, под­чиняющихся собственным внутренним законам, связан­ным более всего с локализацией поражения. Тем самым он стирал грани между болезпью и синдромом и нивели­ровал значение этиологии, отводя решающую роль пато­генезу. Подобная точка зрения, несмотря на формальное признание нозологического принципа в психиатрии и кре­пелиновских критериев, по существу расшатывала рамки концепции о маниакально-депрессивном психозе.

Kleist выделил большую группу «фазофрений» — забо­леваний, которые относились преимущественно к маниа­кально-депрессивному психозу, но включали также неко­торые случаи шизофрении. Внутри этой обширной группы Kleist выделил однополярные и биполярные формы со множеством клинических вариантов. К числу последних Kleist отнес как классическую картину маниакально-де­прессивного психоза (в рамках «биполярных» фазофре- иий), так и ряд атипических форм. Не для всех упомяну­тых форм «фазофрений» характерно периодическое тече- пио. Например, формы, связанные с расстройством сознания, протекают преимущественно эпизодически, без ирапильного чередования со светлыми промежутками. К1< »ist, таким образом, не отводил решающей роли в вы­деленной им группе заболеваний типу течения психоза, но придавал большое значение структуре психопатологиче­ского синдрома.

Патогенез выделенной им формы Kleist ставил в связь с поражением центральных стволовых аппаратов, что, впрочем, согласно его концепции, не является специфич­ным только для этой группы психозов. Последнюю Kleist рассматривал в качестве форм самовозникающих (ауто- хтонных) дегенеративных психозов. Такая точка зрения, очевидно, означала возврат к концепции Мапьяна или, по крайней мере, компромисс с этой концепцией.

Ученик Клейста Leonhard выделил три формы атипи­ческих биполярных психозов, в картине которых симпто­мы противоположного «полюса» могут встречаться не только в различных фазах, но и в рамках той же фазы. Эти формы нерезко отграничиваются друг от друга, так как формируются из тех же симптомов, отличаясь лишь соотношением последних. Вследствие сходства описанных им форм с мапиакальпо-депрессивным психозом, с кото­рым их сближает и благоприятный исход (без дефекта), Leonhard назвал их «циклоидные психозы» [1]. По своей длительности фазы этих психозов напоминают фазы ма- имакально-депрессивного психоза; подобно последнему, фазы заторможенности обычно более длительны, чем фазы возбуждения. Одна из выделенных форм характеризуется состояниями тоски или экстатического счастья. При нали­чии смены обеих фаз депрессивная встречается гораздо чаще, а у многих больных имеются только депрессивные фазы, в то время как изредка встречаются больные, стра­дающие только «счастливыми» фазами. В фазах тоскли­вости отмечаются подозрительность, идеи отношения, часто обмапы чувств, преимущественно в виде слуховых галлюцинаций. Голоса угрожают больным, предвещают им близкую гибель. Больные убеждены в том, что их обви­няют в преступлениях, пытаются поймать. Часто больные обнаруживают ипохондрические опасения. Внешние про­явления тоскливости многообразны. Иногда тоска сопро­вождается состоянием резкого возбуждения, в котором больной горько жалуется, умоляет о помощи врача или сестру, пытается бежать.

В другие моменты тот же больной может подолгу оста­ваться неподвижно в напряженной позе и в этом состоя­нии ожидать своей предполагаемой страшной участи. Тоскливость часто колеблется в своей интенсивности и может внезапно перейти «в экстатическое чувство сча­стья». В «счастливой» фазе доминирует настроение экста­за. Ему соответствует и своеобразное состояние идеатор- ной сферы, которое сам больной не может объяснить и приписывает вдохновению. В подобных состояниях боль­ные чувствуют себя призванными приносить счастье себе и другим в качестве спасителей или лидеров нации, они охотно с энтузиазмом и в торжественной форме высказы­вают свои идеи. На высоте экстаза могут возникать и зрительные галлюцинации с мистической окраской. Обыч­но такая интенсивность аффекта сохраняется лишь в те­чение короткого отрезка времени, однако и по возвраще­нии к нормальному эмоциональному состоянию больные продолжают удерживать возникшие на высоте экстаза идеи. В связи с резкими переходами из экстаза в депрес­сивное состояние в клинической картине могут соче­таться тоскливость и тоскливое вдохновение с идеями са­мопожертвования во имя общего блага.

Для другой формы циклоидных психозов, которую опи­сал Leonhard, наиболее характерно своеобразное расстрой­ство мышления. Последнее может быть ускоренным, бес­связным или замедленным, с молчаливым поведением больного. Эта бессвязность отличается от наблюдаемой в рамках маниакальных состояний скачки идей.

В легких случаях бессвязность проявляется лишь в вы­боре темы беседы. Больные не способны объяснить про­являемую ими отвлекаемость. «Связанные с последней речевые затруднения обнаруживаются и в легких, и в тя­желых случаях. Часто наблюдается дезориентировка в окружающих лицах, медицинский персонал смешивается с родными и знакомыми. Особенно характерна лабиль­ность настроения, которое колеблется между бодрым и угнетенным. В стадиях, когда резкая заторможенность мышления препятствует осуществлению сознательных движений, «игра» выразительных движений лицевых мышц затруднена, могут наблюдаться субступорозные и даже ступорозные состояния. Их особенность заключа­ется в сохранении автоматических и оборонительных дви­жений. Наиболее резко страдает речь, иногда вплоть до полного мутизма. Чаще больные оказываются в состоянии говорить, они выражают растерянность и недоумение по поводу происходящего вокруг них. Иногда на фоне этой растерянности возникают идеи отношения. Даже при на­личии полного ступора можно распознать по растерянно­му выражению лица больного его принадлежность к дан­ной разновидности «циклоидного психоза».

Третья из выделенных форм — «двигательные психо­зы» (Motilitatspsychosen) — характеризуется чередованием гиперкиистической и акинетической фаз. При гиперкине­зии нарастают реактивные и выразительные движения, которые в отличие от кататонического возбуждения носят естественный характер. Хотя при нарастании возбужде­ния движения могут становиться неловкими и дисгармо­ничными, эти черты никогда не достигают той степени, как при периодической кататонии, с которой клиничес­кая картина «двигательных психозов» обнаруживает не­которое сходство. Гиперкинетические больные проявляют интерес к тому, что происходит вокруг них, все подвер­гают исследованию и оценке. Выразительные движения тела и лицевых мышц быстро изменяются. Когда возбуж­дение достигает резких степеней, могут наблюдаться мно­жественные примитивные движения (вращательные, кпе­реди и кзади, удары и др.), непохожие на обычные про­извольные движения. Речь при «двигательных психозах» нарушается, часто в гиперкинетической фазе наблюдается мутизм, иногда больные произносят короткие фразы, не связанные с текущей ситуацией. В акинетической фазе мутизм сочетается с неподвижностью. В отличие от пери­одической кататонии двигательная активность лишь уменьшена, но но извращена. Акинетические фазы более продолжительны, чем гиперкинетические. Тенденция к периодичности при «двигательных психозах» выражена больше, чем при других формах «циклоидных психозов», но меньше, чем при маниакально-депрессивном психозе. Первая фаза обычно возникает в очень раннем возрасте, реже — между 30 и 40 годами.

Выделяя «циклоидные психозы» в качестве определен­ной группы психических заболеваний, Leonhard оставляет без ответа возникающие в связи с этим вопросы.

  1.  Занимают ли «циклоидные психозы» промежуточ­ное положение между маниакально-депрессивным психо­зом и шизофренией, в связи с унаследованным предраспо­ложением к обоим названным заболеваниям?
  2.  Представляют ли собой «циклоидные психозы» осо­бую, прогностически благоприятную разновидность шизо­френии, в течение которой конституциональные факторы приостановили развитие процесса и поэтому болезнь не приводит к дефекту?
  3.  Нет ли оснований рассматривать «циклоидные пси­хозы» в качестве измененного маниакально-депрессивного психоза?
  4.  Образует ли эта форма совершенно самостоятель­ную, единую по своему генезу и независимую от назван­ных заболеваний или сборную группу?

На эти вопросы пытается ответить шотландский ис­следователь Frank Fish, который рассматривает «циклоид­ные психозы» в качестве гетерогенной группы; послед­нюю составляют, по его мнению, атипические психоген­ные реакции, возникающие в ответ на «стресс» у психопатических личностей, и атипические случаи мани­акально-депрессивного психоза. Сходную точку зрения вы­сказывал, независимо от упомянутого автора, и японский психиатр Kurosawa.

Leonhard ставит генез описаннпой им формы в пря­мую связь с концепцией, которую предложил Kleist, тем самым рассматривая ее в качестве разновидности дегене­ративных психозов, хотя данные наследственности и не подкрепляют подобной точки зрения (на этом вопросе мы остановимся в одной из последующих глав). Носящее принципиальный характер расхождение заключается в том, что Leonhard отошел от концепций своего учителя о «мозговой патологии» и в отличие от Kleist не стремился к установлению локальной природы каждого, даже взя­того в изолированном виде, психопатологического симпто­ма, допуская возможности различного, далеко не всегда первично церебрального генеза внешне сходных клиниче­ских явлений.

Не только Kleist и его ученики Leonhstydn Neele перё— оценивали роль эндогении. Такая же ^ёйХенция обнару-„

живалась и в воззрениях некоторых представителей дру­гих школ. Так, например, Rosenfeld определял маниакаль­но-депрессивный психоз как хроническое конституцио­нальное дегенеративное психическое заболевание с наклонностью к интермиттированию, иногда протекающее периодически, которое должно иметь эндогенные причины. Признавая возможность возникновения сходных синдро­мов также в виде реакций мозга на различные вредности, как, например, артериосклероз, базедову болезнь и др., Rosenfeld считал, однако, и в этих случаях не исключен­ным выявление эндогенных интоксикаций. Таким обра­зом, не только безоговорочными сторонниками концепции, которую выдвинул Kraepelin, по и рядом исследователей, подвергавших критике уязвимые стороны этой концеп­ции, маниакально-депрессивный психоз под теми или ины­ми наименованиями ставился в связь с решающей ролью эндогенного фактора.

Распространению подобной концепции, несомненно, способствовали господствовавшие в психиатрии на протя­жении длительного времени взгляды о ведущей роли эндо­гении в происхождении психозов. Естественно, в период коренного пересмотра вопроса о роли наследственности в биологии и медицине, когда подверглась критическому освещению вся система взглядов на роль наследственно­сти в возникновении психозов, назрела необходимость пересмотра вопроса о факторах, обусловливающих перио­дичность в течении психозов. Своевременность постанов­ки в новом свете этого вопроса определялась и тем об­стоятельством, что уже ранее был накоплен ряд клини­ческих фактов, указывающих на возможность возник­новения под влиянием экзогенных факторов психозов с периодическим течением и разнообразными клиническими проявлениями, в ряде случаев весьма близкими к карти­не маниакально-депрессивного психоза и циклотимии. Среди упомянутых этиологических факторов важную роль играли травмы и инфекционные заболевания.

На основании подобных наблюдений Rittershaus отри­цал существование «генуинного» маниакально-депрессив­ного психоза и рассматривал все случаи, сходные с пос­ледним по клинической картине, в качестве экзогенных, обусловленных физической или психической травмой, сифилисом, эпилепсией с эквивалентами, артериосклеро­зом. Меньшую роль Rittershaus отводил эндокринному фактору; хотя автор и допускал существование «эндо­кринного аффект-психоза», однако он оставлял последний вне рамок маниакально-депрессивного психоза. Г. Е. Су­харева в 1940 г. указывала на возможную связь возник­новения психозов с периодическим течением с перенесен­ной в детстве мозговой травмой. Позднее Г. Е. Сухарева описала наблюдавшиеся ею у взрослых периодические психозы с циркулярным течением, но клинической карти­не сходные с маниакально-депрессивным психозом, на фоне резидуальной церебральной недостаточности, в осно­ве которой в ряде случаев решающую роль также играла перенесенная в прошлом мозговая травма. Подобные же картины, в значительной своей части связанные с ролью травматического фактора, описаны Р. Я. Голант и ее уче­никами.

Психозы, сходные с картиной циклотимии, возникшие в связи с клещевым энцефалитом, описаны нами в 1946 и 1948 гг. Психические нарушения возникали здесь на фоне обусловленных основным заболеванием органичес­ких изменений, среди которых выступали па первый план расстройства чувствительности по гемитипу, колебавшие­ся в своей интенсивности, причем эти волнообразные ко­лебания находились в соответствии со степенью расст­ройства настроения. Сходные картины дистимических расстройств, также на фоне органических изменений, воз­никавшие в связи с последствиями огнестрельных повреж­дений лица, были нами описаны в публикациях 1948 г., а также в докторской диссертации (1947). Картины, близ­кие к клинике маниакально-депрессивного психоза, воз­никшие в связи с параинфекционными энцефалитами, были описаны в 1952 г. С. А. Семеновой-Гиляровской и в 1954 г. В. А. Торчинской.

Как известно, со времени опытов Н. Н. Бурденко, Forster и Gagel, наблюдавших на операционном столе при раздражении области дна третьего желудочка типичные картины маниакальных состояний, имели место попытки локализационистских трактовок происхождения мани­акально-депрессивного психоза. Forster высказывал пред­положение о сменяющей одна другую работе обоих по­лушарий.

Р. Я. Голант и Я. А. Ратнер описали под названием диэнцефалозов возникавшие на фоне диэнцефальной недостаточности клинические картины, сходные с мани­акально-депрессивным психозом, и вначале пытались поставить зпак равенства между ними. При этом Я. А. Ратнер обращал внимание на ряд особенностей, устанавливаемых с помощью клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования. К числу та­ких характерных для диэнцефалозов черт Я. А. Ратнер относил никтурию, т. е. преобладание ночного диуреза над дневным, отсутствие влияния продольной диатермии голо­вы па диурез, ослабление пирогенетической способности организма, уменьшение комплементарных свойств крови, замедление реакции оседания эритроцитов, изотермию в подмышечной области и в прямой кишке, узкий вход в турецкое седло, мостовидную форму последнего, отсутст­вие влияния эпдолюмбального вдувания воздуха на чис­ло форменных элементов крови. Иногда наблюдались и отдельные рассеянные неврологические симптомы. Я. А. Ратнер указывал также на то обстоятельство, что течение диэнцефалозов иногда отличается некоторым своеобразием. Светлые промежутки могут продолжаться от 1 до 3 месяцев. В детском возрасте светлые промежут­ки могут все более удлиняться. Иногда приступы заболе­вания возпикают сериями в определенное время года.

Позднее Р. Я. Голапт и Я. А. Ратнер песколько изме­нили свою первоначальную точку зрения об идентичности диэнцефалоза и маниакально-депрессивного психоза и ставили последний в связь с менее грубыми по своей при­роде диэнцефальными нарушениями, обусловливающими возникновение смешанных кортикопетальных и кортико- фугальных расстройств.

За последние годы и в работах ряда зарубежных иссле­дователей проявляется тенденция к сужению рамок ма­ниакально-депрессивного психоза. Так, Papadimitriou пытается вычленить из рамок маниакально-депрессивного психоза все формы периодических психозов с «нечистой» маниакальной или депрессивной симптоматикой. Англий­ский исследователь Roth исключает из маниакально-де­прессивного психоза все формы аффективных психозов в позднем возрасте.

В то же время немецкий психиатр Kolle в последних (4-м и 5-м) изданиях своего учебника психиатрии вооб­ще не выделяет маниакально-депрессивный психоз, рас­творяя его в рамках «циклотимического круга форм». Тяжелые формы этого «круга» и составляют, согласно кон­цепции Kolle, как типические, так и атипические вариан­ты маниакально-депрессивного психоза прежних класси­фикаций.

В руководстве по психиатрии Еу, Bernard и Brisset, вышедшем из печати в 1960 г., авторы, склоняющиеся к синдромологическому направлению, все же выделяют в качестве самостоятельной формы маниакально-депрессив­ный психоз. Последний, как и все другие болезни со свет­лыми промежутками, занесен ими в рубрику острых за­болеваний.

На позициях полного отрицания маниакально-депрес­сивного психоза, равно как и других нозологических еди­ниц, стоят другие представители синдромологического направления. Так, французские психиатры Fouks, Lanou- ziere, Ferrant, Laine и Pagot пытаются объяснить генез меланхолических и маниакальных состояний безотноси­тельно к их этиологии с помощью идеалистических фило­софских построений, представляющих собой эклектическое переплетение фрейдистских, феноменологических и экзи- стенциалистических концепций.

Другие проявления антинозологической тенденции, имеющей место у ряда зарубежных исследователей (преи­мущественно французских и американских), связаны с выделением сборной группы «аффективных психозов». Что касается попыток психоаналитической трактовки клинических картин маниакально-депрессивного психоза, то их не избежали и некоторые видные исследователи, как например, Hoff.

С фрейдистскими трактовками клинических проявле­ний маниакально-депрессивного психоза перекликаются и концепции сторонников некоторых других идеалистиче­ских течений. Так, видный представитель феноменологи­ческого направления в современной психиатрии Binswan- ger, отмечая свои методологические расхождения с Freud, в то же время привлекает для объяснения «маниакально- депрессивной антиномии» гипотезу об «извращении отцов­ского комплекса», заимствованную у Freud.

На позициях нозологического направления с использо­ванием некоторых современных данных физиологии, па­тологии и клиники остается американский психиатр Krai- nes. Он отрицательно относится к фрейдистским концеп­циям и подчеркивает роль физических и конституциональ­ных факторов в этиологии маниакально-депрессивного психоза. Основное положение, выдвигаемое автором, за­ключается в том, что этиология маниакально-депрессив­ного психоза связана с сочетанием наследственной воспри­имчивости с физиологическими (чаще гормональными) нарушениями. Механизм возникновения маниакально- депрессивного психоза Kraines связывает с нарушением функции диэнцефальной зоны, включая таламус, гипота­ламус, ретикулярную систему, ринэнцефалон (лимбиче­ская система). Данное заболевание, согласно концепции автора, является результатом первичных физических из­менений в диэнцефалыю-ринэнцефально-ретикулярной си­стеме мозга, в которой упомянутый автор усматривает «физическое местонахождение» (a physical site) маниа­кально-депрессивного психоза, и вторичного вовлечения мозговой коры, проявляющегося в психопатологической картине названного заболевания.

Заканчивая этот исторический очерк, не претендую­щий на полноту, а лишь освещающий основные этапы в развитии учения о маниакально-депрессивном психозе, мы считаем необходимым отметить не только отчетливо вы­ступающую уже на протяжении ряда лет тенденцию к сужению рамок названного заболевания, но и стремле­ние к пересмотру понятия о маниакально-депрессивном психозе в том виде, как его сформулировал Kraepelin. Сужение рамок маниакально-депрессивного психоза про­исходит не только за счет отграничения от последнего сходных клинических картип иного, точно установленного генеза, но и путем вычленения из этих рамок ряда так на­зываемых атипических форм.

Для советских психиатров, последовательно отстаива­ющих позиции нозологического направления, возврат к синдромологической концепции «аффективных психозов», хотя бы и в модифицированном виде, является неприем­лемым. Несмотря на сужение рамок маниакально-депрес­сивного психоза, выделение его в качестве самостоятель­ного заболевания оправдано.

Критерием для отнесения к названному заболеванию, с нашей точки зрения, является спонтанное возникнове­ние занимающих центральное место в клинической кар­тине, резко очерченных во времени, длительных, но не приводящих к дефекту маниакальных или депрессивных состояний. Правильное чередование маниакальных и де­прессивных состояний не является обязательным. Атипич- ность может проявляться не только в течении заболева­ния, но и в некоторых особенностях клинической картины, как это будет показано ниже. Однако в границах маниа­кально-депрессивного психоза центральное место должны сохранять расстройства настроения, носящие характер резко очерченных во времени фаз.

На основании как литературных данных, так и нашего личного опыта необходимо отметить, что, вопреки воззре­нию крепелиновской школы, в действительности чистые формы циркулярного психоза со значительной ролью эн­догении встречаются весьма редко. В то же время сравни­тельно частым является возникновение на фоне длитель­но и медленно текущих заболеваний, связанных с нару­шениями обмена веществ, клинических картин, весьма сходных с маниакально-депрессивным психозом. Подоб­ные картины могут возникать в связи с процессами, раз­личными как по своей природе, так и по преимуществен­ной локализации, процессами как первично мозговыми, так и общесоматическими. Отграничение этих картин от маниакально-депрессивного психоза, установление их ис­тинной природы имеет большое практическое значение, открывая пути этиологической и патогенетической тера­пии состояний, сходных с картинами маниакально-де­прессивного психоза, но имеющих иное происхождение.

Вместе с тем всестороннее изучение такого рода болез­ненных картин способствует и освещению важной теоре­тической проблемы — периодичности в течении психозов, вскрывая значительную роль многообразных экзогенных факторов в качестве определяющих периодический тип течения психических заболеваний. Здесь должны быть учтены и современные данные о ритмах физиологических процессов. В настоящее время может считаться установ­ленным, что, например, эндогенный суточный ритм, как указывает Э. Бюницг, связан с суточной периодичностью колебания обмена веществ. При этом наиболее важным представляется чередование фаз ассимиляции и диссими­ляции, неизбежно приводящее к периодичности других процессов обмена веществ. Так, установлен ритм деятель­ности у человека и животных печени, почек, ритм секре­ции поджелудочной железы, явления периодичности про­дукции гормонов у позвоночных. Имеет значение также периодически изменяющаяся потребность в гормоне, ре­гулируемая нервной системой.



[1] Термин «циклоидные психозы» впервые предложил Kleist, ко­торый, однако, применял его лишь по отношению к строго ограни­ченной группе психозов, а позднее полностью исключил из своей классификации, предложив для этой группы иное наименование — «аффективные бредовые психозы».

Comments are closed.

Scroll To Top